Psihoterapie în tratarea pacientului suicid cronic
Unii oameni se sinucid cronic. Care este cauza și este eficientă psihoterapia în tratarea persoanei suicidare cronică?
Beneficiile psihoterapiei în tratarea pacientului suicid cronic, precum și strategii care pot ajuta potențialul suicid imaginar și reflectarea reacțiilor celorlalți la acest ultim final al actelor, a fost subiectul unei conferințe de Glen O. Gabbard. Gabbard este profesorul distins de psihanaliză și educație Bessie Callaway la Școala de psihiatrie și științe ale sănătății mintale din Karl Menninger.
Pe baza cercetărilor anterioare și a propriilor experiențe ca psihoterapeut, Gabbard a descoperit că la unii pacienți, în special la cei diagnosticați cu tulburare de personalitate borderline, abilitatea de a-și imagina sentimentele și reacțiile altor persoane la suicidul lor este afectată.
Gabbard a spus că medicii ar trebui să intre în fanteziile suicidale ale pacientului, în loc să evite subiectul disconfortul clinicianului sau presupunerea de obicei incorectă că pacienții vor deveni mai sinucigași ca urmare a unei deschideri dialog. La rândul său, a comentat el, acest lucru va permite pacienților să înțeleagă consecințele sinuciderii lor. Gabbard recomandă, de asemenea, medicilor să faciliteze o elaborare detaliată a fanteziilor pacientului fără margini cu privire la ceea ce se întâmplă după finalizarea sinuciderii. „Acest lucru duce frecvent la recunoașterea faptului că pacientul nu își imaginează în mod adecvat reacția altora la suicidul său”, a spus el.
Dezvoltarea mentalizării
"O parte din psihopatologia pacientului fără margini este un fel de absorbție într-o viziune foarte limitată și îngustă asupra propriei suferințe, unde subiectivitatea altora este complet ignorată. Adesea au un sentiment de subiectivitate foarte slab în ceea ce privește alte persoane ", a explicat Gabbard. „În mare măsură există o incapacitate de a-și imagina rolul intern al altei persoane sau propriul rol intern. Deci, sunt foarte departe de viața interioară. "
Mentalizarea și funcțiile reflectoare sunt adesea utilizate în moduri foarte similare, a spus Gabbard, și implică teoria minții, care este capacitatea unei persoane de a gândi lucrurile ca fiind motivate de sentimente, dorințe și dorește. Cu alte cuvinte, el a menționat, „nu ești doar suma totală a chimiei creierului tău”.
„Dacă lucrurile merg bine”, a continuat Gabbard, „mentalizarea se va dezvolta după vârsta de 3 ani. Înainte de vârsta de 3 ani, aveți ceea ce se numește modul de echivalență psihică, unde ideile și percepțiile nu se găsesc reprezentări, ci mai degrabă replici exacte ale realității. Cu alte cuvinte, un copil mic va spune: „Modul în care văd lucrurile este așa cum sunt”. Acest copil nu reprezintă nimic, ci doar așa îl vede. "
Potrivit lui Gabbard, după vârsta de 3 ani, acest tip de gândire se dezvoltă în modul de pretenție, unde ideea sau experiența copilului este reprezentativă mai degrabă decât o reflectare directă a realității. El a citat un exemplu de băiat în vârstă de 5 ani, care îi spune surorii sale de 7 ani: „Hai să ne jucăm mămica și copilul. Vei fi mămica și voi fi copilul. ”În dezvoltare normală, copilul știe că sora în vârstă de 7 ani nu este mămica, ci o reprezentare a mamei. Știe și el că nu este copil, ci o reprezentare a copilului, a spus Gabbard.
Un pacient la graniță, pe de altă parte, are mari dificultăți în ceea ce privește puterile mentalizante și reflectante, a explicat Gabbard. La fel ca copilul înainte de vârsta de 3 ani, ei sunt blocați din punct de vedere al dezvoltării și pot să-i comenteze terapeutului lor: „Sunteți exact ca mine tatăl. ”În dezvoltarea normală, însă, Gabbard a remarcat că„ funcțiile reflectoare conțin atât autoreflexie cât și interpersonală componente. Acest lucru oferă în mod ideal individului o capacitate bine dezvoltată de a distinge interiorul de realitatea exterioară, să pretindă modul din modul real de funcționare, [și] procesele mentale și emoționale interpersonale de la interpersonală comunicații.“
Potrivit lui Gabbard, studiile recente arată că copiii traumatizați care pot menține mentalizare sau reflectori funcțiile și procesarea acestuia cu un adult neutru au o șansă mult mai bună de a ieși din traumatism fără să fie grav cicatrici. „Vedeți mereu acești copii uimitori care au fost abuzați destul de minuțios”, a spus el, „și totuși sunt destul de sănătoși pentru că, într-un fel, au reușit să aprecieze ce s-a întâmplat și de ce”.
Drept urmare, Gabbard va întreba adesea un pacient de frontieră, „Cum v-ați imaginat că m-am simțit când v-ați sinucis și nu v-ați prezentat la ședința dvs.? Sau: „Cum ți-ai imaginat eu m-am simțit când stăteam în biroul meu întrebându-mă unde ești și dacă te-ai rănit? ”Făcând acest lucru, a spus el, pacienții pot începe să dezvolte fantezii despre modul în care alte persoane gândi.
„Dacă vreau să-l fac pe copil sau adult să treacă de la acest tip de mod de echivalență psihică la o pretenție modul, nu pot doar să copiez starea internă a pacientului, trebuie să ofer o reflecție despre el ”, a spus Gabbard. De exemplu, în practica sa, Gabbard observă pacientul, apoi le spune: „Asta văd că se întâmplă”. Astfel, a explicat el terapeutul poate ajuta treptat pacientul să învețe că experiența mentală implică reprezentări cu care se poate juca și în cele din urmă modificat.
Clarificarea imaginii: O vinetă
Gabbard a ilustrat acest lucru discutând despre un fost pacient pe care îl consideră unul dintre cei mai dificili ai săi: o femeie suicidă cronică în vârstă de 29 de ani, care este un supraviețuitor al incestului, cu tulburare de personalitate la graniță. „A fost dificilă”, a explicat Gabbard, pentru că se va prezenta [la ședință] și atunci nu ar vrea să vorbească. Se așezase doar acolo și spunea: „Mă simt îngrozitor pentru asta”.
Căutând o descoperire, Gabbard a întrebat-o pe femeie dacă poate atrage ceea ce gândea. După ce i s-a prezentat o grămadă mare de hârtie și creioane colorate, s-a desenat prompt într-un cimitir, la șase metri sub pământ. Gabbard a întrebat-o apoi pe femeie dacă i se poate permite să tragă ceva în tabloul ei. A fost de acord, iar el a atras fiul în vârstă de 5 ani al femeii, stând lângă piatra mormântului.
Pacientul a fost, evident, supărat și a întrebat de ce și-a atras fiul în imagine. "I-am spus pentru că [fără fiul ei] imaginea era incompletă", a spus Gabbard. Când pacientul l-a acuzat că a încercat să facă o călătorie de vinovăție asupra ei, el a răspuns că tot ce încerca să facă era să o determine să se gândească realist la ce se va întâmpla dacă s-ar ucide. - Dacă vei face asta, îi spuse el, trebuie să te gândești la consecințe. Și, pentru fiul tău în vârstă de 5 ani, acesta va fi aproape un dezastru. "
Gabbard a ales această abordare, deoarece literatura psihologică emergentă sugerează că capacitatea de a mentaliza duce la un fel de efect profilactic împotriva patogenității problemelor. „Unul dintre lucrurile pe care încercam să le spun acestui pacient, prin atragerea fiului ei în vârstă de 5 ani în imagine a fost:„ Să încercăm să intrăm în capul fiului tău și să ne gândim cum ar fi ca el să experimenteze [sinuciderea ta]. Încercam să o determin să își imagineze că alți oameni au o subiectivitate separată de ea proprii.“
Conform lui Gabbard, acest lucru ajută pacientul să învețe treptat că experiența mentală implică reprezentări cu care se poate juca și în cele din urmă modificate, prin aceasta „restabilirea unui proces de dezvoltare prin reflectarea a ceea ce se întâmplă în interiorul capului pacientului și a ceea ce s-ar putea întâmpla la alții Capete."
La două luni de la ședință, pacienta a fost eliberată din spital și s-a întors la starea de domiciliu unde a început să vadă un alt terapeut. Aproximativ doi ani mai târziu, Gabbard a intrat în acel clinician și l-a întrebat cum face fostul său pacient. Terapeutul a spus că femeia se descurcă mai bine și făcea frecvent referire la ședința în care Gabbard și-a atras fiul în imagine. „De multe ori se enervează foarte mult pentru asta”, i-a spus terapeutul. "Dar atunci, ea este încă în viață."
Gabbard a spus că, în practica sa, încearcă să sublinieze pacientul la graniță că au conexiuni umane chiar și atunci când simt că nimeni nu îi pasă de ei. „Dacă te uiți la pacientul sinucigaș la frontieră”, a spus el, „aproape toți au un fel de disperare, un sentiment de radical absența sensului și a scopului și imposibilitatea conexiunii umane, deoarece au atât de multe dificultăți în relații. Și totuși, multe dintre ele sunt mai conectate decât își dau seama de fapt. "
Din păcate, Gabbard a văzut acest lucru cel mai adesea în situații de internat în care sinuciderea unui coleg pacient are un impact puternic asupra celorlalți pacienți. „Îmi amintesc viu o ședință de terapie de grup într-un spital după ce o pacientă s-a omorât”, a spus el. „În timp ce oamenii erau tristi, am fost mai impresionat de cât de furioși erau. Ei ar spune: „Cum ne-ar putea face asta?” - Cum ne-ar putea părăsi asta? - Nu știa asta? am fost conectati cu ea, ca suntem prietenii ei? ' Deci, a avut un impact uriaș asupra oamenilor plecați in spate."
Capcanele salvării
Gabbard a menționat că există un dezavantaj în lucrul atât de strâns cu suicidul cronic: Prin identificarea obiectivă, clinicianul începe să simtă ceea ce poate simți un membru al familiei unui pacient sau altul semnificativ dacă pacientul s-a sinucis. „Uneori, încercarea clinicianului de a se identifica cu membrii familiei pacientului suicid duce la eforturi din ce în ce mai zeloase pentru a opri pacientul să se sinucidă”, a adăugat el.
Gabbard a avertizat clinicienii despre atitudinile lor față de tratarea acestor pacienți. „Dacă ești prea zeloasă în încercarea de a salva pacientul, începi să creezi o fantezie că ești un părinte atotputernic, idealizat, atotcuprinzător, care este întotdeauna disponibil, dar nu ești ”, a spus el spus. „Este obligat să conducă la resentimente dacă încercați să luați acest rol. În plus, sunteți obligat să eșuați, deoarece pur și simplu nu puteți fi oricând disponibili. "
Există, de asemenea, tendința ca pacienții să-și atribuie responsabilitatea în altă parte pentru a rămâne în viață. Potrivit lui Gabbard, Herbert Hendin, M.D., a subliniat că pentru a permite tendinței unui pacient de frontieră de a atribui altora această responsabilitate este o caracteristică foarte letală a tendințelor suicidare. Clinicianul este apoi bântuit de nevoia de a menține acest pacient în viață, a spus el. La rândul său, acest lucru poate duce la ura contra-transfer: clinicianul poate uita programările, spune sau face lucrurile subtil și așa mai departe. Un astfel de comportament poate conduce pacientul la sinucidere.
Terapeutul poate, de asemenea, să acționeze ca un vehicul pentru înțelegere, conținând „efecte care nu sunt suportabile pentru pacienți”, a spus Gabbard. „În cele din urmă, pacientul vede că aceste efecte sunt tolerabile și nu ne distrug, așa că poate nu vor distruge pacientul. Nu cred că trebuie să ne facem prea multe griji pentru a face interpretări geniale. Cred că este mai important să fii acolo, să fii durabil și autentic și să încerci să conții aceste sentimente și să supraviețuiești ”.
În încheiere, Gabbard a menționat că 7% până la 10% dintre pacienții fără margini se ucid singuri și că există pacienți cu variantă terminală care par să nu răspundă la nimic. „Avem boli terminale în psihiatrie la fel ca în fiecare altă profesie medicală și cred că trebuie să recunoaștem unii pacienți care se vor omorî în ciuda celor mai bune eforturi ale noastre. [Trebuie să] încercăm să nu ne asumăm toată responsabilitatea pentru asta ”, a spus Gabbard. „Pacientul trebuie să ne întâlnească la jumătatea drumului. Putem face doar atât de multe și cred că acceptarea limitelor noastre este un aspect foarte important ".
Sursa: Psychiatric Times, iulie 1999
Lectură ulterioară
Fonagy P, Tinta M (1996), Joc cu realitatea: Eu. Teoria minții și dezvoltarea normală a realității psihice. Int J Psihanal 77 (Pt 2): 217-233.
Gabbard GO, Wilkinson SM (1994), Managementul contra-transferului cu pacienții de frontieră. Washington, D.C.: American Psychiatric Press.
Maltsberger JT, Buie DH (1974), Urasă contra-transfer în tratamentul pacienților sinucigași. Arch Gen Psychiatry 30 (5): 625-633.
Target M, Fonagy P (1996), Joacă cu realitatea: II. Dezvoltarea realității psihice dintr-o perspectivă teoretică. Int J Psihanal 77 (Pt 3): 459-479.
Următor →:Motivele de viață pot preveni sinuciderea în timpul depresiei
~ articole din biblioteca depresiei
~ toate articolele despre depresie
