Capitolul 2: 2.1.
Terapia convulsivă a fost în continuă utilizare de mai bine de 60 de ani. Literatura clinică care își stabilește eficacitatea în tulburări specifice este una dintre cele mai substanțiale pentru orice tratament medical (Weiner și Coffey 1988; Mukherjee și colab. 1994; Krueger și Sackeim 1995; Sackeim și colab. 1995; Abrams 1997a). Ca și alte tratamente medicale, diverse surse de dovezi susțin eficacitatea ECT în afecțiuni specifice. Indicațiile pentru ECT au fost definite prin studii controlate randomizate care compară ECT cu intervenții tari sau alternative de tratament și studii similare comparand modificări ale tehnicii ECT. Indicațiile pentru ECT au fost, de asemenea, susținute de rapoarte despre serii clinice necontrolate, studii de caz și sondaje de opinie ale experților.
Decizia de a recomanda utilizarea ECT provine dintr-o analiză risc / beneficiu pentru pacientul specific. Această analiză are în vedere diagnosticul pacientului și gravitatea bolii prezentate, istoricul tratamentului pacientului, viteza anticipată a acțiunea și eficacitatea ECT, riscurile medicale și efectele adverse anticipate și viteza probabilă de acțiune, eficacitatea și siguranța alternativelor tratamente.
2.2. Recomandare pentru ECT
2.2.1. Utilizare primară. Există o variabilitate considerabilă în rândul practicienilor în frecvența cu care este utilizat ECT o linie primă sau tratament primar sau este luat în considerare numai pentru utilizare secundară după ce pacienții nu au răspuns la alte intervenții. ECT este un tratament major în psihiatrie, cu indicații bine definite. Nu trebuie rezervat pentru utilizare decât ca „ultimă soluție”. O astfel de practică poate priva pacienții de un an Un tratament eficient, întârzierea răspunsului și prelungirea suferinței și poate contribui eventual la tratament rezistenţă. În depresia majoră, cronicitatea episodului index este unul dintre puținii predictori consistenți ai rezultatului clinic cu ECT sau farmacoterapie (Hobson 1953; Hamilton și Alb 1960; Kukopulos și colab. 1977; Dunn și Quinlan 1978; Magni și colab. 1988; Black și colab. 1989b, 1993; Kindler și colab. 1991; Prudic și colab. 1996). Pacienții cu o durată mai lungă a bolii curente au o probabilitate redusă de a răspunde la tratamentele antidepresive. S-a ridicat posibilitatea expunerii la un tratament ineficient sau la o durată mai lungă a episodului contribuie activ la rezistența la tratament (Fava și Davidson 1996; Flint și Rifat 1996).
Viteza și eficacitatea probabilă a ECT sunt factori care influențează utilizarea acesteia ca intervenție primară. În special în depresia majoră și mania acută, ameliorarea clinică substanțială apare adesea curând după începerea ECT. Este frecvent ca pacienții să manifeste o îmbunătățire apreciabilă după unul sau două tratamente (Segman și colab. 1995; Nobler și colab. 1997). În plus, timpul pentru obținerea răspunsului maxim este adesea mai rapid decât cel al medicamentelor psihotrope (Sackeim și colab. 1995). Pe lângă viteza de acțiune, probabilitatea obținerii unei îmbunătățiri clinice semnificative este adesea mai sigură cu ECT decât cu alte alternative de tratament. Prin urmare, atunci când este necesară o probabilitate rapidă sau mai mare de răspuns, ca atunci când pacienții sunt grav bolnavi din punct de vedere medical sau riscă să se rănească pe ei înșiși sau pe alții, trebuie luată în considerare utilizarea primară a ECT.
Alte considerente privind utilizarea de primă linie a ECT implică starea medicală a pacientului, istoricul tratamentului și preferințele tratamentului. Datorită stării medicale a pacientului, în unele situații, ECT poate fi mai sigur decât tratamentele alternative (Sackeim 1993, 1998; Weiner și colab. in presa). Această circumstanță apare cel mai frecvent în rândul persoanelor în vârstă infirmă și în timpul sarcinii (vezi Secțiunile 6.2 și 6.3). Răspunsul pozitiv la ECT în trecut, în special în contextul rezistenței la medicație sau intoleranță, duce la luarea în considerare timpurie a ECT. Uneori, pacienții vor prefera să primească ECT decât tratamentele alternative, dar în mod obișnuit va fi cazul. Preferințele pacientului trebuie discutate și acordate greutate înainte de a face recomandări de tratament.
Unii practicieni bazează, de asemenea, o decizie pentru utilizarea primară a ECT pe alți factori, inclusiv natura și severitatea simptomatologiei. Depresia majoră severă cu trăsături psihotice, delirul maniacal sau catatonie sunt condiții pentru care există un consens clar care favorizează dependența timpurie de ECT (Weiner și Coffey 1988).
2.2.2. Utilizare secundară. Cea mai frecventă utilizare a ECT este la pacienții care nu au răspuns la alte tratamente. Pe parcursul farmacoterapiei, lipsa răspunsului clinic, intoleranța reacțiilor adverse, deteriorarea în starea psihiatrică, apariția suicidalității sau a neatenției sunt motive pentru a lua în considerare utilizarea ECT.
Definiția rezistenței la medicamente și implicațiile sale cu privire la o trimitere pentru ECT au fost subiectul unor discuții considerabile (Quitkin et al. 1984; Kroessler 1985; Keller și colab. 1986; Prudic și colab. 1990; Sackeim și colab. 1990a, 1990b; Rush and Thase 1995; Prudic și colab. 1996). În prezent nu există standarde acceptate care să definească rezistența la medicamente. În practică, atunci când evaluează adecvarea tratamentului farmacologic, psihiatrii se bazează pe factori cum ar fi tipul de medicamente utilizate, dozarea, nivelul de sânge, durata tratament, respectarea regimului de medicamente, efecte adverse, natura și gradul de răspuns terapeutic și tipul și severitatea simptomatologiei clinice (Prudic și colab.) 1996). De exemplu, pacienții cu depresie psihotică nu trebuie priviți ca răspunsuri farmacologice, decât dacă s-a încercat testarea unui medicament antipsihotic în combinație cu un medicament antidepresiv (Spiker et Al. 1985; Nelson și colab. 1986; Chan și colab. 1987). Indiferent de diagnostic, pacienții care nu au răspuns la psihoterapie singuri nu ar trebui considerați rezistenți la tratament în contextul trimiterii pentru ECT.
În general, eșecul pacienților cu depresie majoră de a răspunde la unul sau mai multe studii medicamente antidepresive nu împiedică un răspuns favorabil la ECT (Avery și Lubrano 1979; Paul și colab. 1981; Magni și colab. 1988; Prudic și colab. 1996). Într-adevăr, în comparație cu alte alternative de tratament, probabilitatea de răspuns la ECT în rândul pacienților cu depresie rezistentă la medicamente poate fi favorabilă. Aceasta nu înseamnă însă că rezistența la medicamente nu prezice rezultatul clinic al ECT. Pacienții care nu au răspuns la unul sau mai multe studii medicamentoase antidepresive adecvate au o probabilitate mai mică de a răspunde ECT comparativ cu pacienții tratati cu ECT fără a fi primit un studiu de medicație adecvat în timpul episodului index (Prudic et Al. 1990, 1996; Shapira și colab. 1996). În plus, pacienții rezistenți la medicamente pot necesita un tratament ECT deosebit de intens pentru a obține o îmbunătățire simptomatică. În consecință, cea mai mare parte a pacienților care nu reușesc să beneficieze de ECT sunt probabil și pacienți care au primit și nu au beneficiat de farmacoterapie adecvată. Relația dintre rezistența la medicamente și rezultatul ECT poate fi mai puternică pentru antidepresivele triciclice (TCA) decât pentru inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS) (Prudic și colab.) 1996).
2.3. Indicații majore de diagnostic
2.3.1. Eficiența în depresia majoră. Eficacitatea ECT în tulburările de dispoziție depresivă este documentată de un corp impresionant de cercetări, începând cu încercările deschise din anii 1940 (Kalinowsky și Hoch 1946, 1961; Sargant and Slater 1954); studiile comparative ECT / farmacoterapie din anii 1960 (Greenblatt et al. 1964; Consiliul Cercetărilor Medicale 1965); comparațiile dintre ECT și sham-ECT, atât în anii ’50, cât și în studiile britanice mai recente (Freeman et al. 1978; Lambourn and Gill 1978; Johnstone și colab. 1980; Vest 1981; Brandon și colab. 1984; Gregory, et al. 1985; vezi Sackeim 1989 pentru o recenzie); și studiile recente care contrastează variațiile tehnicii ECT (Weiner și colab. 1986a, 1986b; Sackeim și colab. 1987A; Scott și colab. 1992; Letemendia și colab. 1991; Sackeim și colab. 1993).
În timp ce ECT a fost introdus pentru prima dată ca tratament pentru schizofrenie, s-a dovedit că este eficient în special la pacienții cu tulburări de dispoziție, atât în tratamentul stărilor depresive, cât și al maniacalei. În anii 1940 și 1950, ECT a fost un element principal în tratamentul tulburărilor de dispoziție, cu rate de răspuns cuprinse între 80-90% în mod frecvent (Kalinowsky și Hoch 1946; Sargant și Slater 1954). Rezultatele acestor studii timpurii, în mare măsură impresioniste, au fost rezumate de Asociația Americană de Psihiatrie (1978), Fink (1979), Kiloh și colab. (1988), Mukherjee și colab. (1994) și Abrams (1997a).
Post (1972) a sugerat că, înainte de introducerea ECT, pacienții vârstnici cu depresie manifestau adesea un curs cronic sau au murit de boli medicale intercurente în instituțiile psihiatrice. O serie de studii au contrastat rezultatul clinic al pacienților cu depresie care au primit tratament inadecvat sau nu biologic cu cel al pacienților care au primit ECT. În timp ce niciuna dintre aceste lucrări nu a folosit proiecte prospective, aleatorii aleatoare, constatările au fost uniforme. ECT a dus la scăderea cronicității și a morbidității și la scăderea ratelor de mortalitate (Avery și Winokur 1976; Babigian și Guttmacher 1984; Wesner și Winokur 1989; Philibert și colab. 1995). În mare parte din această lucrare, avantajele ECT au fost deosebit de pronunțate la pacienții vârstnici. De exemplu, într-o comparație retrospectivă recentă a pacienților vârstnici cu depresie tratată cu ECT sau farmacoterapie, Philibert et al. (1995) a constatat că la ratele de urmărire pe termen lung a mortalității și a simptomatologiei depresive semnificative au fost mai mari în grupul de farmacoterapie.
Odată cu introducerea TCA-urilor și a inhibitorilor monoaminoxidazei (IMAO), au fost efectuate studii aleatorii de atribuire la pacienții cu depresie la care ECT a fost utilizată ca „standard de aur” prin care s-a stabilit eficacitatea medicamente. Trei dintre aceste studii au implicat atribuire aleatorie și evaluări ale orbilor și fiecare a găsit un avantaj terapeutic semnificativ pentru ECT față de TCA și placebo (Greenblatt et al. 1964; Consiliul de cercetare medicală 1965; Gangadhar și colab. 1982). Alte studii au raportat, de asemenea, că ECT este mai mare sau mai eficient decât TCA (Bruce și colab.) 1960; Kristiansen 1961; Norris și Clancy 1961: Robin și Harris 1962; Stanley și Fleming 1962; Fahy și colab. 1963 ); Hutchinson și Smedberg 1963; Wilson și colab. 1963; McDonald și colab. 1966; Davidson și colab. 1978) sau MAOI (Regele 1959; Kilo și colab. 1960; Stanley și Fleming 1962): Hutchinson și Smedberg 1963; Davidson și colab. 1978). Janicak și colab. (1985), într-o meta-analiză a acestei lucrări, a raportat că rata medie de răspuns la ECT a fost mai mare cu 20% în comparație cu TCA și cu 45% mai mare decât IMAI.
Trebuie menționat că standardele pentru un tratament farmacologic adecvat s-au schimbat de-a lungul deceniilor (Quitkin 1985; Sackeim și colab. 1990a) și că, după criteriile actuale, puține dintre aceste studii comparative timpurii au utilizat farmacoterapia agresivă în ceea ce privește dozarea și / sau durata (Rifkin 1988). În plus, aceste studii s-au concentrat, de obicei, pe pacienții cu depresie care au primit primul tratament biologic în timpul episodului index. Mai recent, într-un studiu mic, Dinan și Barry (1989) au randomizat pacienții care nu au răspuns la monoterapie cu un TCA la tratamentul cu ECT sau la combinația dintre TCA și carbonat de litiu. ECT și grupurile de farmacoterapie au avut o eficacitate echivalentă, dar combinația TCA / litiu poate avea un avantaj în ceea ce privește viteza de răspuns.
Niciun studiu nu a comparat eficacitatea ECT cu medicamente antidepresive mai noi, inclusiv SSRI-uri sau medicamente precum bupropion, mirtazapină, nefazadona sau venlafaxină. Cu toate acestea, niciun studiu nu a găsit vreodată un regim de medicamente antidepresive să fie mai eficient decât ECT. Printre pacienții care primesc ECT ca tratament de primă linie sau care au primit farmacoterapie inadecvată în timpul episodului index din cauza intoleranței, ratele de răspuns continuă să fie raportate în intervalul 90% (Prudic și colab Al. 1990, 1996). Dintre pacienții care nu au răspuns la unul sau mai multe studii antidepresive adecvate, rata de răspuns este încă substanțială, în intervalul de 50-60%.
Timpul pentru a obține o îmbunătățire simptomatică completă cu medicamente antidepresive este de obicei estimat la 4 până la 6 săptămâni (Quitkin et al. 1984, 1996). Această întârziere până la răspuns poate fi mai lungă la pacienții mai în vârstă (Salzman și colab. 1995). În schimb, cursul mediu de ECT pentru depresia majoră constă din 8-9 tratamente (Sackeim et al. 1993; Prudic și colab. 1996). Astfel, atunci când ECT este administrat la un program de trei tratamente pe săptămână, ameliorarea simptomatică completă apare de obicei mai rapid decât în cazul tratamentului farmacologic (Sackeim et al. 1995; Nobler și colab. 1997).
ECT este un tratament puternic structurat, care implică o procedură complexă, administrată în mod repetat, care este însoțită de așteptări mari de succes terapeutic. Aceste condiții pot crește efectele placebo. Având în vedere această îngrijorare, în Anglia s-au efectuat un set de studii dublu-orb, aleatoriu Anii ’70 -’80, care au contrastat „ECT” real cu ECT „păcălit” - administrarea repetată a anesteziei singur. Cu o singură excepție (Lambourn și Gill 1978), ECT-ul real a fost găsit în mod constant a fi mai eficace decât tratamentul fictiv (Freeman et al. 1978; Johnstone și colab. 1980; Vest 1981; Brandon și colab. 1984; Gregory și colab. 1985; vezi Sackeim 1989 pentru o recenzie). Studiul de excepție (Lambourn și Gill 1978) a folosit o formă de ECT real, care implică o intensitate scăzută a stimulului și o plasare unilaterală a electrodului drept, care acum este cunoscut a fi ineficient (Sackeim et al. 1987a, 1993). În general, real vs. Studiile ECT păioase au demonstrat că trecerea unui stimul electric și / sau declanșarea unei crize generalizate erau necesare pentru ca ECT să exercite efecte antidepresive. După perioada de tratament acut randomizată, pacienții care au participat la aceste studii au fost liberi să primească alte forme de tratament acut sau de continuare, inclusiv ECT. În consecință, în această cercetare nu au putut fi obținute informații cu privire la durata ameliorării simptomatice cu un tratament real versus șal.
În cele din urmă, au existat o serie de studii în tratamentul depresiei majore care au contrastat variații ale tehnicii ECT, manipularea factorilor cum ar fi forma de undă a stimulului, plasarea electrozilor și doza de stimul. O observație practică importantă care a apărut a fost că eficacitatea ECT este echivalentă indiferent de utilizarea undă sinusoidală sau scurtă stimulare a pulsului, dar acea stimulare a undei sinusoide are ca efect afectări cognitive mai severe (Carney et. Al. 1976; Weiner și colab. 1986a; Scott și colab. 1992). Mai critică în stabilirea eficacității ECT a fost demonstrarea că rezultatul clinic cu ECT depinde de plasarea electrodului și de dozarea de stimul (Sackeim et al. 1987A. 1993). Acești factori pot avea un impact dramatic asupra eficacității tratamentului, ratele de răspuns variază de la 17% la 70%. Această lucrare a depășit studiile controlate de rușine, deoarece formele de ECT care diferau semnificativ în eficacitate toate implicau stimularea electrică și producerea unei crize generalizate. Astfel, factorii tehnici în administrarea ECT pot influența puternic eficacitatea.
Prezicerea răspunsului. ECT este un antidepresiv eficient în toate subtipurile de tulburări depresive majore. Cu toate acestea, au existat numeroase încercări de a determina dacă anumite subgrupuri de pacienți cu depresie sau particularitățile clinice ale bolii depresive au o valoare prognostică în ceea ce privește terapia ECT efecte.
În anii 1950 și 1960, o serie de studii au arătat o putere impresionantă de a prezice rezultatele clinice la pacienții cu depresie pe baza simptomatologiei și istoriei pre-ECT (Hobson 1953; Hamilton și Alb 1960; Trandafir 1963; Carney și colab. 1965; Mendels 1967; consultați Nobler & Sackeim 1996 și Abrams 1997a pentru recenzii). Această lucrare este acum în mare parte de interes istoric (Hamilton, 1986). În timp ce cercetarea timpurie a subliniat importanța caracteristicilor vegetative sau melancolice ca prognostic al rezultatului pozitiv al ECT, recent studiile limitate la pacienții cu depresie majoră sugerează că subtiparea ca endogenă sau melancolică are o mică valoare predictivă (Abrams și colab. 1973; Coryell și Zimmerman 1984; Zimmerman și colab. 1985, 1986; Prudic și colab. 1989; Abrams și Vedak 1991; Black și colab. 1986; Sackeim și Rush 1996). Este probabil ca asocierile pozitive timpurii s-au datorat includerii pacienților cu „depresie nevrotică” sau distimie în eșantionare. În mod similar, distincția dintre boala depresivă unipolară și bipolară s-a dovedit, în general, fără legătură cu rezultatul terapeutic (Abrams și Taylor 1974; Perris și d'Elia 1966; Black și colab. 1986, 1993; Zorumski și colab. 1986; Aronson și colab. 1988).
În cercetările recente, câteva caracteristici clinice au fost legate de rezultatul terapeutic al ECT. Majoritatea studiilor care au examinat distincția dintre depresia psihotică și nonpsihotică găsită rate de răspuns superioare dintre subtipul psihotic (Hobson 1953: Mendels 1965a, 1965b: Hamilton și White 1960; Mandel și colab. 1977; Avery și Lubrano 1979: Centrul de Cercetări Clinice 1984; Kroessler 1985; Lykouras și colab. 1986; Pande și colab. 1990; Buchan și colab. 1992; vezi și Parker și colab. 1992: Sobin și colab. 1996). Acest lucru este de remarcat, având în vedere rata de răspuns inferioară stabilită în depresia psihotică sau delirantă la monoterapie cu un medicament antidepresiv sau antipsihotic (Spiker et al. 1985; Chan și colab. 1987; Parker și colab. 1992). Pentru a fi eficient, un studiu farmacologic în depresia psihotică ar trebui să implice un tratament combinat cu un antidepresiv și un medicament antipsihotic (Nelson și colab.) 1986; Parker și colab. 1992; Rothschild și colab. 1993; Wolfersdorf și colab. 1995). Cu toate acestea, relativ puțini pacienți referiți la ECT cu depresie psihotică li se administrează un astfel de tratament combinat în doză și durată suficientă pentru a fi considerați adecvați (Mulsant et al. 1997). Factorii multipli pot fi contribuitori. Mulți pacienți nu pot tolera doza de medicamente antipsihotice, în general, considerate ca fiind necesare pentru un studiu adecvat de medicamente în acest subtip (Spiker et al. 1985 Nelson și colab. 1986). Pacienții cu depresie psihotică au frecvent simptomatologie severă și prezintă un risc crescut de sinucidere (Roose și colab.) 1983). Debutul rapid și probabilitatea ridicată de îmbunătățire a ECT fac ca acest tratament să aibă o valoare deosebită pentru acești pacienți.
Mai multe studii au remarcat, de asemenea, că, la fel ca în cazul tratamentului farmacologic, pacienții cu durată lungă a episodului curent sunt mai puțin susceptibili să răspundă la ECT (Hobson 195 Hamilton și White 1960; Kukopulos și colab. 1977; Dunn și Quinlan 1978; Magni și colab. 1988; Black și colab. 1989b. 1993; Kindler și colab. 1991; Prudic și colab. 1996). După cum sa discutat deja, istoricul tratamentului pacienților poate oferi un predictor util al rezultatului ECT, la pacienții care au eșuat unul sau mai multe studii medicamentoase adecvate care arată o rată substanțială, dar diminuată, a răspunsului ECT (Prudic et Al. 1990, 1996). În majoritatea studiilor relevante, vârsta pacientului a fost asociată cu rezultatul ECT (Gold și Chiarello 1944; Roberts 1959a, 1959b; Greenblatt și colab. 1962; Nystrom 1964; Mendels 1965a, 1965b; Folstein și colab. 1973; Stromgren 1973; Coryell și Zimmerman 1984: Black și colab. 1993). Pacienții mai în vârstă prezintă mai multe probabilități semnificative în comparație cu pacienții mai tineri (vezi Sackeim 1993, 1998 pentru recenzii). Sexul, rasa și statutul socioeconomic nu prezic rezultatul ECT.
Prezența catatoniei sau a simptomelor catatonice poate fi un semn prognostic deosebit de favorabil. Catatonia apare la pacienții cu tulburări afective severe (Abrams și Taylor 1976; Taylor și Abrams 1977) și este acum recunoscut în DSM-IV ca specific al unui episod depresiv sau maniacal major (APA 1994). Catatonia poate fi prezentă și ca urmare a unor boli medicale severe (Breakey și Kala 1977; O'Toole și Dyck 1977; Hafeiz 1987), precum și în rândul pacienților cu schizofrenie. Literatura clinică sugerează că, indiferent de diagnostic, ECT este eficient în tratarea simptomelor catatonice, inclusiv forma mai malignă a „catatoniei letale” (Mann et al. 1986, 1990; Geretsegger și Rochawanski 1987; Rohland și colab. 1993; Bush și colab. 1996).
Depresia majoră care apare la persoanele cu tulburări psihice sau medicale preexistente este denumită „depresie secundară”. Studii necontrolate sugerează că pacienții cu depresie secundară răspund mai puțin bine la tratamentele somatice, inclusiv ECT, decât cei cu depresii primare (Bibb și Guze 1972; Coryell și colab. 1985; Zorumski și colab. 1986; Black și colab. 1988, 1993). Pacienții cu depresie majoră și tulburare de personalitate co-morbidă pot avea o probabilitate redusă de răspuns ECT (Zimmerman et al. 1986; Black și colab. 1988). Cu toate acestea, există o variabilitate suficientă în rezultatul ECT, încât fiecare caz de depresie secundară trebuie să fie luat în considerare pe propriile sale merite. De exemplu, pacienții cu depresie post-accident vascular cerebral (Murray și colab. 1986; Casa 1987; Allman și Hawton 1987; deQuardo și Tandon 1988, Gustafson și colab. 1995) se crede că au un prognostic relativ bun cu ECT. Pacienții cu depresie majoră suprapusă unei tulburări de personalitate (de exemplu, Tulburarea de personalitate de frontieră) nu trebuie refuzat EKT din mână.
Distinctia ca unic diagnostic clinic a fost rareori tratată cu ECT. Cu toate acestea, un istoric de distimie care precede un episod depresiv major este frecvent și nu pare să aibă valoare predictivă în ceea ce privește rezultatul ECT. Într-adevăr, dovezi recente sugerează că gradul de svmptomatologie reziduală după ECT este echivalent la pacienții cu depresie majoră suprapus pe o linie de bază distimică, adică „dublă depresie” și la pacienții cu depresie majoră fără istoric de distimie (Prudic și colab. 1993).
Caracteristicile pacientului, cum ar fi psihoza, rezistența la medicamente și durata episodului, au doar asociații statistice cu rezultatul ECT. Aceste informații pot fi luate în considerare în analiza riscurilor / beneficiilor generale ale ECT. De exemplu, un pacient cu o depresie majoră nonpsihotică, cronică, care nu a reușit să răspundă la multiple studii de medicamente robuste poate fi mai puțin probabil să răspundă la ECT decât alți pacienți. Cu toate acestea, probabilitatea de răspuns cu tratamente alternative poate fi încă mai mică, iar utilizarea ECT este justificată.
2.3.2. Manie. Mania este un sindrom care, atunci când este exprimat pe deplin, poate pune viața în pericol din cauza epuizării, emoției și violenței. Literatura de caz timpurie a sugerat pentru prima dată că ECT este eficientă rapid în manie (Smith et al. 1943; Impastato și Almansi 1943; Kino și Thorpe 1946). O serie de studii retrospective au cuprins fie serii de cazuri naturaliste, fie comparații ale rezultatului cu ECT la cel cu carbonat de litiu sau clorpromazină (McCabe 1976; McCabe și Norris 1977; Thomas și Reddy 1982; Black și colab. 1986; Alexander și colab. 1988), Stromgren 1988; Mukherjee și Debsikdar 1992). Această literatură a susținut eficacitatea ECT în mania acută și a sugerat proprietăți antimanice echivalente sau superioare în raport cu litiu și clorpromazină (vezi Mukherjee et al. 1994 pentru revizuire). Au existat trei studii comparative prospective ale rezultatului clinic al ECT în mania acută. Un studiu a comparat în primul rând ECT cu tratamentul cu litiu (Small și colab. 1988), un alt studiu a comparat ECT cu tratamentul combinat cu litiu și haloperidol (Mukherjee et al. 1988. 1994) și la pacienții care au primit tratament neuroleptic, un studiu a comparat ECT-ul real și tânăr (Sikdar et al. 1994). În timp ce fiecare dintre studiile potențiale a avut probe mici, rezultatele au susținut concluzia că ECT eficient în mania acută și probabil a dus la rezultate superioare pe termen scurt decât comparația farmacologică Condiții. Într-o trecere în revistă a literaturii în limba engleză, Mukherjee et al. (1994) a raportat că ECT a fost asociată cu remisie sau ameliorare clinică marcată la 80% din 589 pacienți cu manie acută.
Cu toate acestea, de la disponibilitatea de litiu și medicamente anticonvulsivante și antipsihotice, ECT are în general, a fost rezervat pacienților cu manie acută care nu răspund la farmacologice adecvate tratament. Există dovezi din studiile retrospective și prospective că un număr substanțial de pacienți cu manie rezistenți la medicamente beneficiază de ECT (McCabe 1976; Black și colab. 1986; Mukherjee și colab. 1988). De exemplu, unul dintre studiile prospective a impus ca pacienții să fi eșuat la un studiu adecvat litiu și / sau un medicament antipsihotic înainte de randomizarea la ECT sau intensiv farmacoterapie. Rezultatul clinic a fost superior cu ECT comparativ cu tratamentul combinat cu litiu și haloperidol (Mukherjee et al. 1989). Cu toate acestea, dovezile sugerează că, la fel ca în cazul depresiei majore, rezistența la medicamente prezice un răspuns mai slab la ECT în mania acută (Mukherjee et al. 1994). În timp ce majoritatea pacienților rezistenți la medicație cu manie acută răspund la ECT, rata de răspuns este mai mică decât în rândul pacienților la care ECT este utilizat ca tratament de primă linie.
Sindromul rar al delirului maniacal reprezintă o indicație primară pentru utilizarea ECT, deoarece este eficient rapid cu o marjă mare de siguranță (Constant 1972; Heshe și Roeder 1975; Kramp și Bolwig 1981). În plus, pacienții maniacali care circulă rapid pot fi deosebit de lipsiți de răspuns la medicamente, iar ECT poate reprezenta un tratament alternativ eficient (Berman și Wolpert 1987; Mosolov și Moshchevitin 1990; Vanelle și colab. 1994).
În afară de rezistența la medicamente, au existat puține încercări de examinare a caracteristicilor clinice care prezic răspunsul ECT în mania acută. Un studiu a sugerat că simptomele de furie, iritabilitate și suspiciune au fost asociate cu rezultatele mai slabe ale ECT. Severitatea generală a maniei și gradul de depresie (stare mixtă) la nivelul inițial preECT nu au fost legate de răspunsul ECT (Schnur și colab.) 1992). În acest sens, poate exista o anumită suprapunere între caracteristicile clinice predictive ale răspunsului la ECT și litiu în mania acută (Goodwin și Jamison 1990).
2.3.3. Schizofrenie. Terapia convulsivă a fost introdusă ca tratament pentru schizofrenie (Fink 1979). La începutul utilizării sale, a devenit evident că eficacitatea ECT a fost superioară în tulburările de dispoziție decât în schizofrenie. Introducerea de medicamente antipsihotice eficiente a redus semnificativ utilizarea ECT la pacienții cu schizofrenie. Cu toate acestea, ECT rămâne o modalitate importantă de tratament, în special pentru pacienții cu schizofrenie care nu răspund la tratament farmacologic (Fink și Sackeim 1996). În Statele Unite, schizofrenia și afecțiunile aferente (tulburări schizofreniforme și schizoafective) constituie a doua cea mai comună indicație de diagnostic pentru ECT (Thompson și Blaine 1987; Thompson și colab. 1994).
Primele rapoarte despre eficacitatea ECT la pacienții cu schizofrenie au cuprins în mare parte serii de cazuri necontrolate (Guttmann et al. 1939; Ross și Malzberg 1939; Zeifert 1941; Kalinowsky 1943; Kalinowsky și Worthing 1943; Danziger și Kindwall 1946; Kino și Thorpe 1946; Kennedy și Anchel 1948; Miller și colab. 1953), comparații istorice (Ellison și Hamilton, 1949; Gottlieb și Huston 1951; Currier și colab. 1952; Bond 1954) și comparații ale ECT cu terapia mediană sau psihoterapie (Goldfarb și Kieve 1945; McKinnon 1948; Palmer și colab. 1951; Wolff 1955; Rachlin și colab. 1956). Aceste rapoarte timpurii nu aveau criterii operaționale pentru diagnostic și este probabil ca probele să fie incluse pacienți cu tulburări de dispoziție, având în vedere excesul de incluziune a diagnosticului de schizofrenie din acea epocă (Kendell) 1971; Pope și Lipinski, 1978). Adesea, probele de pacient și criteriile de rezultat au fost slab caracterizate. Cu toate acestea, rapoartele timpurii au fost entuziasmate cu privire la eficacitatea ECT, menționând că o mare parte din pacienții cu schizofrenie, de obicei de ordinul a 75%, au prezentat remisie sau ameliorare marcată (vezi Salzman, 1980; Mic, 1985; Krueger și Sackeim 1995 pentru recenzii). În această lucrare timpurie, sa remarcat, de asemenea, că ECT a fost considerabil mai puțin eficient în schizofrenie pacienți cu debut insidios și durată lungă a bolii (Cheney și Drewry, 1938: Ross și Malzberg 1939; Zeifert 1941; Chafetz 1943; Kalinowsky 1943; Lowinger și Huddleson 1945; Danziger și Kindwall 1946; Pantofi și Adams 1950; Herzberg 1954). S-a sugerat, de asemenea, că pacienții schizofrenici au necesitat în mod obișnuit cursuri lungi de ECT pentru a obține beneficii depline (Kalinowsky, 1943; Baker și colab. 1960a).
Șapte procese au folosit un „real vs. Proiectul ECT față pentru a examina eficacitatea la pacienții cu schizofrenie (Miller și colab. 1953; Ulett și colab. 1954, 1956; Brill și colab. 1957, 1959a, 1959b, 1959c; Heath și colab. 1964; Taylor și Fleminger 1980; Brandon și colab. 1985; Abraham și Kulhara 1987; consultați Krueger și Sackeim 1995 pentru o recenzie). Studiile anterioare anului 1980 nu au reușit să demonstreze un avantaj terapeutic al ECT real în raport cu tratamentul tâmplă (Miller și colab.) 1953; Brill și colab. 1959a, 1959b, 1959c; Health și colab. 1964). În schimb, cele trei studii mai recente au găsit toate un avantaj substanțial pentru ECT real în rezultatul terapeutic pe termen scurt (Taylor și Fleminger 1980; Brandon și colab. 1985; Abraham și Kulhara 1987). Factorii care susțin probabil această discrepanță sunt cronicitatea pacienților studiați și utilizarea medicamentelor antipsihotice concomitente (Krueger și Sackeim 1995). Studiile timpurii s-au concentrat în principal pe pacienții cu un curs cronic, neîntrerupt, în timp ce pacienții cu exacerbări acute au fost mai frecvente în studiile recente. Toate studiile recente au implicat utilizarea de medicamente antipsihotice atât în ECT-ul real, cât și în grupurile de tâmpenie. După cum s-a discutat mai jos, există dovezi că combinația dintre ECT și medicația antipsihotică este mai eficientă în schizofrenie decât în cazul tratamentului singur.
Utilitatea monoterapiei cu ECT sau medicamente antipsihotice a fost comparată într-o varietate de retrospective (DeWet 1957; Borowitz 1959; Ayres 1960; Rohde și Sargant 1961) și prospective (Baker și colab. 1958, 1960b; Langsley și colab. 1959; Regele 1960; Ray 1962; Copilarii 1964; Mai și Tuma 1965, mai 1968; May et al. 1976,1981; Bagadia și colab. 1970; Murrillo și Exner 1973a, 1973b; Exner și Murrillo 1973, 1977; Bagadia și colab. 1983) studii asupra pacienților cu schizofrenie. În general, rezultatul clinic pe termen scurt în schizofrenie cu medicație antipsihotică s-a dovedit a fi echivalent sau superior celui al ECT, deși au existat excepții.
(Murrillo și Exner 1973a). Cu toate acestea, o temă consecventă în această literatură a fost sugestia că pacienții cu schizofrenie care au primit ECT au avut rezultate superioare pe termen lung în comparație cu grupurile de medicamente (Baker et al. 1958; Ayres 1960; May et al. 1976, 1981; Exner și Murrillo 1977). Această cercetare a fost realizată într-o epocă în care importanța tratamentului de continuare și de întreținere nu a fost apreciat și niciunul dintre studii nu a controlat tratamentul primit în urma rezoluției schizofrenice episod. Cu toate acestea, posibilitatea ca ECT să aibă efecte benefice pe termen lung în schizofrenie merită atenție.
O varietate de studii prospective au comparat eficacitatea tratamentului combinat utilizând ECT și medicație antipsihotică cu monoterapie cu ECT sau medicamente antipsihotice (Ray 1962; Copilarii 1964; Smith și colab. 1967; Janakiramaiah et al. 1982; Small și colab. 1982; Ungvari și Petho 1982; Abraham și Kulhara 1987; Das și colab. 1991). Relativ puține dintre aceste studii au implicat atribuirea aleatorie și evaluarea rezultatului orb. Cu toate acestea, în fiecare dintre cele trei studii în care ECT singur a fost comparat cu ECT combinat cu un antipsihotic, medicamente au existat dovezi că combinația a fost mai eficientă (Ray 1962; Copilarii 1964; Small și colab. 1982). Cu excepția Janakiramaiah et al (1982), toate studiile care au comparat tratamentul combinat cu monoterapia antipsihotică, monoterapia a constatat că tratamentul combinat este mai eficient (Ray) 1962; Childers, 1964: Smith et al. 1967; Small și colab. 1982: Ungvari și Petho 1982; Abraham și Kulhara 1987; Das și colab. 1991). Acest model păstrat în ciuda dozei de medicamente antipsihotice este adesea mai mic atunci când este combinat cu ECT. Puținele constatări privind persistența beneficiului au sugerat să existe o rată redusă de recidivă pacienții care au primit combinația de ECT și medicație antipsihotică ca fază acută tratament. Un nou studiu a descoperit, de asemenea, că ECT și medicamente antipsihotice combinate sunt mai eficiente ca terapie de continuare decât oricare dintre acestea tratament singur la pacienții cu schizofrenie rezistentă la medicamente, care răspund la tratamentul combinat în faza acută (Chanpattana) și colab. in presa). Aceste rezultate susțin recomandarea ca în tratamentul pacienților cu schizofrenie și, probabil, alți condițiile psihotice combinația dintre ECT și medicația antipsihotică poate fi de preferat utilizării ECT singur.
În practica curentă, ECT este rar utilizat ca tratament de primă linie pentru pacienții cu schizofrenie. Cel mai frecvent, ECT este considerat la pacienții cu schizofrenie numai după un tratament nereușit cu medicație antipsihotică. Astfel, problema clinică cheie privește eficacitatea ECT la pacienții schizofrenici rezistenți la medicamente.
Nu există încă un studiu prospectiv, orbit, în care să fie randomizați pacienții cu schizofrenie rezistentă la medicamente la tratamentul continuu cu medicamente antipsihotice sau la ECT (fie singur, fie în combinație cu antipsihotic medicament). Informațiile cu privire la acest aspect provin din seria de cazuri naturaliste (Childers și Therrien 1961; Rahman 1968; Lewis 1982; Friedel 1986; Gujavarty et al, 1987; Konig și Glatter-Gotz 1990; Milstein și colab. 1990; Sajatovi și Meltzer 1993; Chanpattana și colab. in presa). Această lucrare sugerează că un număr substanțial de pacienți cu schizofrenie rezistentă la medicamente beneficiază de tratamentul cu ECT și antipsihotic combinat. Utilizarea sigură și eficientă a ECT a fost raportată atunci când a fost administrată în combinație cu medicamente antipsihotice tradiționale (Friedel 1986; Gujavarty și colab. 1987; Sajatovi și Meltzer 1993) sau cele cu proprietăți atipice, în special clozapină (Masiar și Johns 1991; Klapheke 1991a. 1993; Landy 1991; Safferman și Munne 1992; Frankenburg și colab. 1992; Cardwell și Nakai, 1995; Farah și colab. 1995; Benatov și colab. 1996). În timp ce unii practicieni au fost îngrijorați că clozapina poate crește probabilitatea convulsiilor prelungite sau tardive atunci când este combinată cu ECT (Bloch și colab.). 1996), astfel de evenimente adverse par a fi rare.
Prezicerea răspunsului. Încă de la primele cercetări, caracteristica clinică cea mai puternic asociată cu rezultatul terapeutic al ECT la pacienții cu schizofrenie a fost durata bolii. Pacienții cu debut acut al simptomelor (adică, exacerbări psihotice) și durata mai scurtă a bolii sunt este mai probabil să beneficieze de ECT decât pacienții cu simptomatologie persistentă și neîntreruptă (Cheney & Drewry 1938; Ross și Malzberg 1939; Zeifert 1941; Kalinowsky 1943; Lowinger și Huddelson 1945; Danziger și Kindwall 1946; Herzberg 1954; Landmark și colab. 1987; Dodwell și Goldberg 1989). Mai puțin consecvent, preocuparea pentru amăgirile și halucinațiile (Landmark et al. 1987), mai puține trăsături de personalitate premorbidă schizoide și paranoide (Wittman 1941; Dodwell și Goldberg 1989) și prezența simptomelor catatonice (Kalinowsky și Worthing 19431; Hamilton și Wall 1948; Ellison și Hamilton 1949; Wells, 1973; Pataki și colab. 1992) au fost legate de efecte terapeutice pozitive. În general, caracteristicile care au fost asociate cu rezultatul clinic al ECT la pacienții cu schizofrenia se suprapune substanțial cu trăsături care prezic rezultatul farmacoterapiei (Leff și Aripa 1971; Organizația Mondială a Sănătății 1979; Watt și colab. 1983). În timp ce pacienții cu schizofrenie cronică sunt cel mai puțin susceptibili să răspundă, s-a susținut, de asemenea, că astfel de pacienți nu trebuie să li se refuze un proces de ECT (Fink și Sackeim 1996). Probabilitatea unei îmbunătățiri semnificative cu ECT poate fi scăzută la acești pacienți, dar poate exista opțiuni terapeutice alternative să fie și mai limitat, iar o mică minoritate a pacienților cu schizofrenie cronică poate prezenta o îmbunătățire dramatică în urma ECT.
ECT poate fi luat în considerare și în tratamentul pacienților cu tulburare schizoafreniformă sau schizofreniformă (Tsuang, et al. 1979; Pope et al. 1980; Ries și colab. 1981; Black și colab. 1987c). Prezența perplexității sau confuziei la pacienții cu tulburare schizoafectivă poate fi predictivă a rezultatului clinic pozitiv (Perris 1974; Dempsy și colab. 1975; Dodwell și Goldberg 1989). Mulți practicieni cred că manifestarea simptomelor afective la pacienții cu schizofrenie este predictivă pentru rezultatul clinic pozitiv. Cu toate acestea, dovezile care susțin acest punct de vedere sunt inconsistente (Folstein și colab.) 1973; Wells 1973, Dodwell și Goldberg 1989).
2.4. Alte indicații de diagnostic
ECT a fost utilizat cu succes în unele alte condiții, deși această utilizare a fost rară în ultimii ani (American Psychiatric Association 1978, 1990, Thompson et al. 1994). O mare parte din această utilizare a fost raportată ca material de caz și, de obicei, reflectă numai administrarea de ECT după ce alte opțiuni de tratament au fost epuizate sau când pacientul prezintă un pericol de viață Simptomatologia. Din cauza absenței studiilor controlate, ceea ce ar fi, în orice caz, dificil de efectuat ratele de utilizare scăzute, orice astfel de trimiteri pentru ECT ar trebui să fie bine fundamentate în clinică record. Utilizarea consultului psihiatric sau medical de către persoanele cu experiență în gestionarea afecțiunii specifice poate fi o componentă utilă a procesului de evaluare.
2.4.1. Tulburari psihiatrice. Pe lângă principalele indicații diagnostice discutate mai sus, dovezile privind eficacitatea ECT în tratamentul altor tulburări psihiatrice sunt limitate. După cum sa menționat anterior, indicațiile majore de diagnostic pentru ECT pot coexista cu alte afecțiuni, iar practicienii nu ar trebui să fie descurajați de prezența diagnostice secundare de la recomandare, ECT atunci când este indicat altfel, de exemplu, un episod depresiv major la un pacient cu anxietate preexistentă tulburare. Cu toate acestea, nu există dovezi de efecte benefice la pacienții cu tulburări de axa II sau cele mai multe alte afecțiuni ale Axei I care nu au, de asemenea, una dintre indicațiile diagnostice majore pentru ECT. Deși există rapoarte de caz cu rezultate favorabile în unele condiții selective, dovezile privind eficacitatea sunt limitate. De exemplu, unii pacienți cu tulburări obsesive compulsive rezistente la medicamente pot prezenta îmbunătățiri cu ECT (Gruber 1971; Dubois 1984; Mellman și Gorman 1984; Janike și colab. 1987; Khanna și colab. 1988; Maletzky și colab. 1994). Cu toate acestea, nu au existat studii controlate în această tulburare, iar longevitatea efectului benefic este incertă.
2.4.2. Tulburări mintale datorate stărilor medicale. Afecțiunile severe și psihotice secundare tulburărilor medicale și neurologice, precum și anumite tipuri de deliri pot fi receptive la ECT. Utilizarea ECT în astfel de afecțiuni este rară și trebuie rezervată pacienților rezistenți sau intoleranți la tratamente medicale mai standard sau care necesită un răspuns urgent. Înainte de ECT, trebuie acordată atenție evaluării etiologiei subiacente a tulburării medicale. Este, în mare parte, de interes istoric că sa raportat că ECT ar fi de folos în condiții precum delirul alcoolic (Dudley și Williams 1972; Kramp și Bolwig 1981), delir toxic secundar feniciclinei (PCP) (Rosen și colab.) 1984; Dinwiddie și colab. 1988) și în sindroamele mentale datorate febrei enterice (Breakey și Kala 1977; O'Toole și Dyck 1977; Hafeiz 1987), leziune la cap (Kant et al. 1995) și alte cauze (Stromgren 1997). ECT a fost eficientă în sindroamele mentale secundare lupusului eritematos (Guze 1967; Allen și Pitts 1978; Douglas și Schwartz 1982; Mac și Pardo 1983). Catatonia poate fi secundară unei varietăți de afecțiuni medicale și este de obicei receptivă la ECT (Fricchione et al. 1990; Rummans și Bassingthwaighte 1991; Bush și colab. 1996).
Atunci când evaluăm potențialele sindroame mentale secundare, este important să recunoaștem că deficiența cognitivă poate fi o manifestare a tulburării depresive majore. Într-adevăr, mulți pacienți cu depresie majoră au deficiențe cognitive (Sackeim și Steif 1988). Există un subgrup de pacienți cu deficiență cognitivă severă, care se rezolvă cu tratamentul depresiei majore. Această afecțiune a fost denumită „pseudodementie” (Caine, 1981). Ocazional, deficiența cognitivă poate fi suficient de severă pentru a masca prezența simptomelor afective. Când acești pacienți au fost tratați cu ECT, recuperarea a fost adesea dramatică (Allen 1982; McAllister and Price 1982: Grunhaus et al. 1983: Burke și colab. 1985: Bulbena și Berrios 1986; O'Shea și colab. 1987; Fink 1989). Trebuie menționat, însă, că prezența unei tulburări sau tulburări neurologice preexistente crește riscurile pentru delirul indus de ECT și pentru efecte amnestice mai severe și persistente (Figiel și colab. 1990; Krystal și Coffey, 1997). Mai mult, printre pacienții cu depresie majoră fără boală neurologică cunoscută, gradul de afectare cognitivă preECT pare să prezice, de asemenea, severitatea amneziei la urmărire. Astfel, în timp ce pacienții cu insuficiență inițială se consideră secundare episodului depresiv pot apărea funcția cognitivă globală îmbunătățită la urmărire, pot fi, de asemenea, supuse unei amnezii retrograde mai mari (Sobin și colab. 1995).
2.4.3. Tulburări medicale. Efectele fiziologice asociate cu ECT pot duce la beneficii terapeutice în anumite tulburări medicale, independent de acțiunile antidepresive, antimanice și antipsihotice. Deoarece tratamentele alternative eficiente sunt de obicei disponibile pentru aceste tulburări medicale. ECT ar trebui rezervat pentru utilizare în mod secundar.
Acum există o experiență considerabilă în utilizarea ECT la pacienții cu boala Parkinson (vezi Rasmussen și Abrams 1991; Kellner și colab. 1994 pentru recenzii). Independent de efectele asupra simptomelor psihiatrice, ECT are ca rezultat o îmbunătățire generală a funcției motorii (Lebensohn și Jenkins 1975; Dysken și colab. 1976; Ananth și colab. 1979; Atre-Vaidya și Jampala 1988; Roth și colab. 1988; Tulpină 1991; Jeanneau, 1993; Pridmore și Pollard 1996). Pacienții cu fenomenul „dezactivat”, în special, pot prezenta o îmbunătățire considerabilă (Balldin et al. 1980 198 1; Ward și colab. 1980; Andersen și colab. 1987). Cu toate acestea, efectele benefice ale ECT asupra simptomelor motorii ale bolii Parkinson sunt de durată extrem de variabilă. În special la pacienții rezistenți sau intoleranți la farmacoterapia standard, există dovezi preliminare că continuarea sau întreținerea ECT poate fi utilă în prelungirea efectelor terapeutice (Pridmore și Pollard 1996).
Sindromul malign neuroleptic (SNM) este o afecțiune medicală care s-a dovedit în mod repetat să se îmbunătățească în urma ECT (Pearlman 1986; Hermle și Oepen 1986; Pope et al. 1986-1 Kellam 1987; Addonizio și Susman 1987; Casey 1987; Hermesh și colab. 1987; Weiner și Coffey 1987; Davis și colab. 1991). ECT este de obicei luat în considerare la astfel de pacienți după obținerea stabilității autonome și nu trebuie utilizat fără întreruperea medicamentelor neuroleptice. De la prezentarea SNM restricționează opțiunile farmacologice pentru tratamentul psihiatric afecțiune, ECT poate avea avantajul de a fi eficient atât pentru manifestările SNM, cât și pentru cele psihiatrice tulburare.
ECT a marcat proprietăți anticonvulsivante (Sackeim și colab. 1983; Post et al. 1986) și utilizarea sa ca anticonvulsivant la pacienții cu tulburări de convulsie a fost raportată încă din anii 1940 (Kalinowsky și Kennedy 1943; Caplan 1945, 1946; Sackeim și colab. 1983; Schnur și colab. 1989). ECT poate avea valoare la pacienții cu epilepsie intractabilă sau cu statut de epileptic care nu răspunde la tratamentul farmacologic (Dubovsky 1986; Hsiao și colab. 1987; Griesener și colab. 1997; Krystal și Coffey 1997).
RECOMANDĂRI
2.1. Afirmație generală
Recomandările pentru ECT se bazează pe o combinație de factori, inclusiv diagnosticul pacientului, tipul și severitatea simptomelor, istoricul tratamentului, luarea în considerare a riscurilor anticipate și a beneficiilor ECT și ale opțiunilor alternative de tratament și a pacientului preferinţă. Nu există diagnostice care să conducă automat la tratamentul cu ECT. În majoritatea cazurilor, ECT este utilizat în urma eșecului tratamentului pe medicamente psihotrope (vezi Secțiunea 2.2.2), deși există criterii specifice pentru utilizarea ECT ca tratament de primă linie (vezi secțiunea 2.2.1).
2.2. Când trebuie făcută o sesizare pentru ECT?
2.2.1. Utilizarea primară a ECT
Situațiile în care ECT poate fi utilizat înainte de un studiu de medicamente psihotrope includ, dar nu sunt limitate la, una dintre următoarele:
a) nevoia de răspuns rapid, definitiv, datorită gravității unei afecțiuni psihiatrice sau medicale
b) riscurile altor tratamente depășesc riscurile ECT
c) istoric de răspuns la medicamente slab sau răspuns bun ECT într-unul sau mai multe episoade anterioare de boală
d) preferința pacientului
2.2.2. Utilizarea secundară a ECT
În alte situații, un studiu al unei terapii alternative trebuie luat în considerare înainte de trimiterea la ECT. Recomandarea ulterioară pentru ECT ar trebui să se bazeze pe cel puțin una dintre următoarele:
a) rezistența la tratament (ținând cont de aspecte precum alegerea medicamentului, dozarea și durata încercării și conformitatea)
b) intoleranță sau efecte adverse cu farmacoterapie, care sunt considerate mai puțin probabile sau mai puțin severe cu ECT
c) deteriorarea stării psihiatrice sau medicale a pacientului care creează necesitatea unui răspuns rapid și definitiv
2.3. Indicații majore de diagnostic
Diagnosticele pentru care fie date convingătoare susțin eficacitatea ECT, fie există un consens puternic în domeniu care susține o astfel de utilizare:
2.3.1. Depresie majoră
a) ECT este un tratament eficient pentru toate subtipurile de depresie majoră unipolară, inclusiv majore depresie episod unic (296.2x) și depresie majoră, recurentă (296,3x) (American Psychiatric Asociatia 1994).
b) ECT este un tratament eficient pentru toate subtipurile de depresie majoră bipolară, inclusiv tulburarea bipolară; deprimat (296,5x); tulburare bipolară mixtă (296,6x); și tulburarea bipolară care nu este specificată altfel (296,70).
2.3.2. Manie
ECT este un tratament eficient pentru toate subtipurile de manie, inclusiv tulburarea bipolară, mania (296,4x); tulburare bipolară, mixtă (296,6x) și tulburare bipolară, nespecificată altfel (296,70).
2.3.3. Schizofrenie și tulburări conexe
a) ECT este un tratament eficient pentru exacerbările psihotice la pacienții cu schizofrenie în oricare dintre următoarele situații:
1) când durata bolii de la debutul inițial este scurtă
2) când simptomele psihotice din episodul prezent au un debut brusc sau recent
3) catatonie (295,2x) sau
4) când există un istoric al unui răspuns favorabil la ECT
b) ECT este eficient în tulburările psihotice asociate, în special tulburarea schizofreniformă (295,40) și tulburarea schizoafectivă (295,70). ECT poate fi utilă și la pacienții cu tulburări psihotice care nu sunt specificate altfel (298-90) atunci când caracteristicile clinice sunt similare cu cele ale altor indicații majore de diagnostic.
2.4. Alte indicații de diagnostic
Există și alte diagnostice pentru care datele de eficacitate pentru ECT sunt sugestive sau în care există doar un consens parțial în domeniul care susține utilizarea acestuia. În astfel de cazuri, ECT trebuie recomandată numai după ce alternativele de tratament standard au fost considerate o intervenție primară. Existența unor astfel de tulburări nu ar trebui însă să descurajeze utilizarea ECT pentru tratamentul pacienților care au, de asemenea, o indicație diagnostică majoră simultană.
2.4.1. Tulburari psihiatrice
Deși uneori ECT a ajutat în tratamentul tulburărilor psihiatrice, altele decât cele descrise mai sus (Diagnostic major) Indicații, secțiunea 2.3), o astfel de utilizare nu este suficient justificată și ar trebui justificată cu atenție în registrul clinic de la caz la caz bază.
2.4.2. Tulburări psihice datorate stărilor medicale
ECT poate fi eficient în gestionarea afecțiunilor afective și psihotice secundare severe, care prezintă simptomatologie similară cu diagnosticul psihiatric primar, inclusiv stări catatonice.
Există unele dovezi că ECT poate fi eficientă în tratarea delirilor de diverse etiologii, inclusiv toxice și metabolice.
2.4.3. Tulburări medicale
Efectele neurobiologice ale ECT pot fi de folos într-un număr mic de tulburări medicale.
Aceste condiții includ:
a) Boala Parkinson (în special cu fenomenul „dezactivat” b) sindrom neuroleptic malign
c) tulburare de criză intractabilă
Următor →:Capitolul 5. Efecte adverse
~ toate șocate! Articole ECT
~ articole din biblioteca depresiei
~ toate articolele despre depresie
