Cum tratează un medic ADHD cu terapia combinată

Când oamenii mă întreabă despre cele mai recente, mai bune Medicamente ADHD, de multe ori răspunsul meu îi dezamăgește. „Nu știu ce medicament este potrivit pentru tine”, zic eu, „dar știu cum să te ajut să găsești unul / ele potrivit”.

Am descoperit întâmplător „terapia combinată”. Termenul se referă la utilizarea a stimulent și a non-stimulant a reduce Simptome ADHD. Nu au existat prelegeri în școala medicală despre această terapie și niciun studiu nu a fost încă, în 2000, când am început practica ADHD. Am aflat despre asta de la pacienții mei, care au observat că a făcut o treabă foarte eficientă ajutându-i să gestioneze simptomele.

În 2003, a fost eliberat un medicament ADHD foarte diferit, numit non-stimulant. A fost numit atomoxetină (Strattera), și a promis că va fi cel mai bun medicament. Pe hârtie, adică. Rapoartele timpurii păreau să promită efecte pozitive și consecvente, fără ca medicamentele să se poarte la ora 17:00, probleme de somn, suprimarea creșterii sau a apetitului și solicită lunar o nouă rețetă.

În practica mea, abia așteptam să o încercăm. Am cerut 35 de părinți să facă un studiu de titrare încrucișată. Treizeci și cinci de copii au luat jumătate din doza lor de stimulent plus jumătate din doza țintă de atomoxetină timp de două săptămâni, apoi au trecut la administrarea doar de atomoxetină. Acest lucru a fost făcut ca recunoaștere a faptului că efectele atomoxetinei au nevoie de timp pentru a acumula.

Am intuit că jumătate din familiile noastre de pacienți ar prefera noua medicație, dar, din nou, pacienții ne-au învățat ceva ce cercetările nu au reușit să prezică. Jumătate dintre ei ne-au cerut să continuăm ambele medicamente. Am decis să credem că pacientele raportează și să continuăm această nouă terapie, chiar dacă nu existau studii disponibile pentru a susține această practică la acea vreme.

[Autotest: am ADHD? ADD Simptome la adulți]

Pacienții din terapia combinată continuă să se descurce foarte bine. Majoritatea și-au diminuat substanțial dozele de stimulant. Efecte secundare au fost mai puțini decât cei pentru pacienții care luau doar stimulanți. Trezirea a fost mai puțin chinuitoare și procesul de pregătire pentru școală a fost mai ușor. Viața de familie a fost mai bună, fără topirile pe care multe familii le acceptă la fel de „normal” pe măsură ce stimulatorii se elimină.

În 2006 am vorbit cu Timothy Wilens, M.D., care făcea un studiu de terapie combinată la HarvardCentrul de studii de neuro-psihofarmacologie. Foloseau terapia combinată cu doze mari cu atomoxetină (Strattera) și OROS-metilfenidat (Concerta). Rezultatele au fost neplăcute. Pacienții care au finalizat studiul au avut răspunsuri la nivelul remisiunii (SSR) de peste 90 la sută. Pacienții Dr. Wilens nu erau doar un pic mai buni; simptomele lor de ADHD au dispărut și atenția lor a fost normală.

Dozajele de medicamente necesare pentru a obține aceste rezultate au provocat efecte secundare intolerabile la mulți dintre pacienți. Aceasta este o problemă comună în studiile de optimizare a dozei, deoarece participanților li se cere să tolereze efectele secundare pentru a măsura cea mai bună îmbunătățire posibilă din punct de vedere tehnic.

Dr. Wilens a utilizat doze mari de ambele medicamente în studiul său, dar pacienții mei în combinație au fost în doze mult mai mici și nu observăm o creștere a efectelor secundare. Elias Sarkis, M.D., și am publicat date din practicile noastre din un studiu din 2015, care au arătat ceea ce au arătat cele mai multe studii ulterioare - ratele de efect secundar au fost aceleași pentru terapia combinată și monoterapie.

[Ghidul final pentru medicamente ADHD]

Majoritatea pacienților adulți din practica mea care iau stimulente cu eliberare prelungită au nevoie de doze medii până la mari pentru a realiza o reducere optimă a simptomelor. De obicei, raportează opt până la 10 ore de beneficii medicamentoase și majoritatea necesită suplimente cu acțiune scurtă pentru a trata simptomele lor de seară. Dimpotrivă, majoritatea pacienților pe terapia combinată iau doze de stimulant scăzute până la moderate și raportează durata beneficiilor mai mult de 12 ore.

Un mai bun control al simptomelor ADHD prin terapia combinată

În trecut, când un medicament stimulant a dat doar beneficii parțiale la dozele standard aprobate de FDA, a fost comună continuarea titrării la doze mai mari. După ani de experiență cu terapia combinată, folosesc foarte rar aceste doze. Dacă un stimulent nu abordează simptomele în doze standard, de obicei este mai sensibil să tratați simptomele rămase cu un al doilea medicament. Iată exemple despre modul în care terapia combinată a funcționat pentru doi pacienți ai mei:

Heidi este o mamă de 28 de ani care lucrează cu ADHD-C. Am tratat-o ​​cu 72 mg / zi MPH-ER (Concerta). Organizarea și atenția ei s-au îmbunătățit, dar totuși a simțit afectarea simptomelor pe parcursul zilei de muncă - dificultăți în completarea muncii și gestionarea slabă a frustrărilor. Scorul ei de ADHD-RS (scala de evaluare) a fost de 32, iar reducerea scorului simptomelor (SSR) a fost de 25 la sută. Efectele medicamentelor au rămas până la 18 p.m. Acasă, viața de familie a fost dificilă și a fost nemulțumită de părinții ei. Nu mai rămăsese nimic pentru copiii ei. Așa că i-am schimbat planul de tratament: am scăzut MPH-ER Concerta la 54 mg / zi și am adăugat atomoxetină (Strattera) 40 mg / zi.

La vizita lui Heidi de o lună, scorul simptomelor sale a scăzut la 14, iar SSR a crescut la 65 la sută. Avea un control al simptomelor mult mai bun seara în timpul familiei. Se simțea mai puțin neliniștită. Am vorbit despre reducerea suplimentară a dozei ei de stimulant. Am scăzut Concerta la 27 mg / zi și am crescut atomoxetină la 60 mg / zi.

La următoarea vizită de Heidi de șase luni, ea a raportat că reducerea simptomelor sale a fost foarte bună seara. Efectele stimulante au scăzut mult mai treptat, iar ea nu a putut constata când s-au purtat. Scorul ei de ADHD-RS a fost de 10, iar SSR de 80 la sută. Supraveghetorul ei a remarcat câteva îmbunătățiri cu privire la ultima sa revizuire a performanței la locul de muncă. Viața de familie a fost mai bună atunci când a ajuns acasă de la serviciu, deși încă o provocare. Heidi a luat acea combinație de câțiva ani fără pierderea eficacității.

Profil de efect secundar mai bun cu terapia combinată cu ADHD

Efectele secundare sunt cel mai frecvent motiv pentru care persoanele cu ADHD sărind sau să oprească medicația lor stimulantă. „Efectele sunt minunate în timpul săptămânii, dar trebuie să mă relaxez și să prind somnul în weekend”, spune pacientul meu Eugene. „În unele zile, nu vreau doar medicamente care să mă facă să fac ceva în fiecare minut.”

Eugene este un student în vârstă de 20 de ani, care a obținut note decente de la începerea tratamentului în cursul anului de început. A luat 40 mg de Adderall XRși l-a ajutat să se concentreze în clasă. El avea nevoie de o doză de 10 mg de amfetamină seara pentru a-l ajuta să facă temele. Ziua lui tipică a început la 10 dimineața și s-a încheiat la trei sau patru în dimineața următoare. Odată cu tratamentul ADHD, scorul său de simptom de scară a fost îmbunătățit de la 46 la 20, iar GPA-ul său s-a îmbunătățit de la 1,5, în primul său semestru, la 2,8 în anul său de mai sus. Coaching-ul și-a îmbunătățit obiceiurile de studiu, dar amânarea și cram-fest-urile de sfârșit de semestru erau încă acolo. I-a plăcut „senzația de a fi medicat”.

I-am schimbat planul de tratament adăugând 40 mg de atomoxetină și scăderea Adderall la 30 mg. Am făcut acest lucru peste vară, pentru că era îngrijorat că notele sale vor cădea pe noul plan de tratament.

La vizita sa de o lună, scorul simptomelor scării sale a scăzut la 15, iar reducerea scorului simptomelor sale până la 67 la sută. El nu a simțit nevoia să-și sară medicamentele în weekend și a luat-o în fiecare zi, „dacă nu am dormit prea mult”.

Am schimbat Eugene la 50 mg de lisdexamfetamină (VYVANSE) și a continuat atomoxetină 40 mg. (Există doar 20 mg de amfetamină în această doză de Vyvanse, deci reprezintă o reducere de două treimi a dozei sale de stimulant.)

Când l-am văzut pe Eugene la următoarea sa vizită de șase luni, scorul de simptom al scării sale a scăzut la 12 (SSR 74), iar GPA-ul său pentru semestrul de toamnă a ajuns la 3,2. În plus, Eugene terminase câteva lucrări înainte (pentru prima dată în viața sa) și nu a trebuit să stea toată noaptea înghesuită pentru finala sa. El a putut să-și ia medicamentele în fiecare zi. „Mă simt ca și mine acum, nu ca și cum medicamentele mă conduc.”

Probleme sau probleme cu terapia combinată cu ADHD

Nu toată lumea se îmbunătățește la fel de mult ca Heidi și Eugene. Terapia combinată este adesea mai scumpă decât folosirea unui singur medicament, deși reducerea dozei stimulante echilibrează uneori costul administrării celui de-al doilea medicament. În plus, studiile pentru selectarea și reglarea celei de-a doua medicamente pot fi provocatoare pentru furnizori. Folosesc atomoxetină, dar alți practicieni adaugă guanfacină, bupropion și antidepresive la un stimulent, toate putând fi eficiente.

Este posibil ca unii prescriptori să nu fie conștienți de terapia combinată, iar alții ar putea fi incomod în privința acesteia, așa cum am fost inițial. Este important să faceți un proces dacă credeți că poate ajuta. Un proces de terapie combinată nu este o decizie de a trata. Este doar un proces pentru a vedea dacă este mai bine posibil.

Oren Mason, M.D., este medic la Atenție MD în Grand Rapids, Michigan. El vorbește despre ADHD pentru audiențe profesionale și laice, este consultant în domeniul siguranței medicamentelor și cercetător.

[Ghid gratuit: Ce trebuie să știți despre medicamentele ADHD]

Actualizat la 13 august 2019