Determinarea siguranței medicamentelor psihiatrice în timpul sarcinii dificil

Cercetările privind siguranța administrării medicamentelor psihiatrice în timpul sarcinii sunt rare, lăsând medicii să apeleze la literatura de specialitate disponibilă pe această temă.

Clinicienii sunt frecvent prinși între o piatră teratologică și un loc greu clinic atunci când vine vorba de utilizarea medicamentelor psihiatrice în timpul sarcinii. Din păcate, sistemul de clasificare actual al Administrației Alimentelor și Drogurilor, care atribuie evaluările cu privire la siguranța medicamentelor în timpul sarcinii, nu ajută neapărat și pot fi derutant.

Recunoscând astfel de limitări, FDA este în proces de reamenajare a sistemului, dar deocamdată este de acord cu medicii să depășească introducerea pachetului și consultați literatura disponibilă și alte resurse pentru a obține o imagine mai bună a cantității complete de date privind siguranța reproductivă disponibile pe un anumit medicament.

Utilizarea anumitor antidepresive în timpul sarcinii este un exemplu izbitor al modului în care etichetarea pe categorii nu ajută neapărat la ghidarea clinică îngrijire și cum poate face ca anumiți compuși cu date relativ reduse de siguranță să pară „mai sigure” decât medicamentele pentru care avem mult mai multă siguranță date.

De exemplu, bupropion, comercializat ca Wellbutrin pentru depresie și Zyban pentru renunțarea la fumat, a fost clasificat ca un compus din categoria B pe baza date umane anecdotice dintr-un eșantion foarte mic de femei și date animale limitate, care nu suportă efectele adverse asociate cu prenatal expunere.

Deși producătorul a stabilit un registru de sarcină bupropion, datele referitoare la acest medicament sunt reduse în comparație cu cantitatea de date de siguranță referitoare la fluoxetină (Prozac) și citalopram (Celexa). Cu toate acestea, ambii inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS) sunt etichetați categoria C, probabil pe baza adverselor efectele observate în studiile asupra șobolanilor care au ingerat de 10-18 ori mai mult decât doza zilnică maximă recomandată de aceste medicamente. În cadrul sistemului actual, aceste tipuri de date justifică o categorie C aproape indiferent de cantitatea de date umane disponibile.

Eticheta din categoria C nu reflectă datele umane asupra a peste 2.300 de cazuri de expunere din primul trimestru la fluoxetină sau a celor aproape 400 de cazuri de expunere în primul trimestru la citalopram; aceste date nu susțin un risc crescut pentru malformații congenitale majore. Dar am văzut cazuri de femei care sunt stabilizate pe citalopram sau fluoxetină și apoi au trecut în timpul sarcinii la medicamente precum bupropion, deoarece clinicienii presupun că un medicament din categoria B este „mai sigur” decât fluoxetina sau citalopramul, ceea ce îl determină pe clinician să-și asume incorect că absența datelor adverse implică siguranță.

În acest scenariu, nu numai că pacientul este expus riscului de a nu răspunde la noul antidepresiv și de a avea recidiva, dar este prelevată inutil de un medicament pentru care există o cantitate relativ abundentă de siguranță date.

Etichetarea pe categorii ne eșuează și atunci când considerăm SSRI-urile ca o clasă. Aceasta este o problemă deosebit de importantă, deoarece este incorect să presupunem că toate medicamentele din aceeași clasă au o siguranță reproductivă egală. Toate SSRI-urile disponibile sunt etichetate categoria C, dar nu există nicăieri aproape de cantitatea de informații expunerea în primul trimestru cu siguranță la paroxetină (Paxil) și sertralină (Zoloft), așa cum există pentru fluoxetină și citalopramului.

Litiu este un alt exemplu dramatic al complexității evaluării riscurilor medicamentelor psihiatrice atunci când se ia în considerare atribuirea etichetelor pe categorii. Alți factori intră în joc atunci când se analizează dacă un agent trebuie utilizat în timpul sarcinii.

De exemplu, litiu este un medicament de categoria D, datorită dovezilor clare ale unui risc crescut de malformație cardiovasculară (anomalia lui Ebstein) asociată cu expunerea din primul trimestru. Multe femei cu tulburare bipolară care rămân însărcinate sau doresc să rămână însărcinate sunt sfătuite de medicii lor să întrerupă litiu, chiar brusc, numai pe baza etichetei din categoria D.

Cu toate acestea, riscul absolut de anomalie al lui Ebstein este estimat la 0,05% -0,1%. Întrucât riscul de recidivă în primele 6 luni de la întreruperea litiului este atât de mare - peste 60% - femeile cu boală bipolară pot alege să-și asume riscul absolut relativ mic pentru teratogeneza asociată cu expunerea în primul trimestru, indiferent de medicament categorie.

Aceste exemple subliniază limitele sistemului de etichetare pe categorii și nevoia de a completa aceste informații cu alte date din literatura medicală și din alte părți. Prin faptul că nu se bazează exclusiv pe sistemul de etichetare, medicii și pacienții lor pot lua decizii mai informate atunci când selectează medicamente psihiatrice.

(Referințe despre acest subiect sunt disponibile și pe site-ul Web al Spitalului General din Massachusetts, la adresa www.mgh.harvard.edu/depts/ womens / index.htm.)

Dr. Lee Cohen este un psihiatru și director al programului de psihiatrie perinatală de la Massachusetts General Hospital, Boston. Este consultant pentru și a primit sprijin de cercetare de la producătorii mai multor SSRI-uri. De asemenea, este consultant pentru Astra Zeneca, Lilly și Jannsen - producători de antipsihotice atipice. El a scris inițial acest articol pentru ObGyn News.