Atomoxetină și stimulenți în combinație pentru tratamentul tulburării de hiperactivitate cu deficit de atenție: patru rapoarte de caz
Acest studiu a fost tipărit aici cu permisiunea foarte amabilă a lui Thomas E. Brown, Ph. D.
ABSTRACT
Atomoxetina și stimulentele au fost dovedite eficiente ca agenți unici pentru tratamentul tulburării de hiperactivitate cu deficit de atenție la copii, adolescenți și adulți. Cu toate acestea, simptomele tulburării de hiperactivitate cu deficit de atenție la unii pacienți nu răspund în mod adecvat la tratamentul cu un singur agent aceste medicamente, care se presupune că au impact în rețelele dopaininergice și noradrenergice prin mecanisme alternative în diferite raporturi. Sunt prezentate patru cazuri pentru a ilustra modul în care atomoxetina și stimulentele pot fi utilizate eficient în combinație pentru a se extinde durata ameliorării simptomelor fără efecte secundare intolerabile sau pentru ameliorarea unei game mai largi de simptome afectătoare decât oricare dintre agenți singur. Această farmacoterapie combinată pare eficientă pentru unii pacienți care nu răspund în mod adecvat la monoterapie, dar deoarece practic nu există cercetări care să stabilească siguranța și eficacitatea unor astfel de strategii, este monitorizată atent Necesar.
INTRODUCERE
Atomoxetina (ATX), un inhibitor specific al recaptării noradrenergice aprobat de Administrația din SUA pentru alimente și medicamente în Noiembrie 2002, este primul nou medicament aprobat pentru tratamentul tulburării de hiperactivitate cu deficit de atenție (ADHD) în multi ani. În studiile clinice, inclusiv 3.264 de copii și 471 de adulți (D. Michelson, comunicare personală, 15 septembrie 2003). S-a demonstrat că ATX este sigur și eficient ca monoterapie pentru tratamentul ADHD.
Acest nou compus este destul de diferit de stimulenți, principalul timp stabilit pentru tratamentul ADHD. A arătat un risc minim de abuz și nu este un agent din programul II; prin urmare, poate fi prescris cu reumplere și distribuit de către medici în probe. Spre deosebire de stimulenții care acționează în principal asupra sistemului de dopamină (DA) al creierului, ATX își exercită acțiunea în principal prin sistemul noradrenergic al creierului.
Dovada sugerează că există un rol important atât pentru noradrenalină (NE), cât și pentru sistemele de DA în fiziopatologia ADHD (Pliszka 2001). Se pare că sistemele de management cognitiv ale creierului pot fi deregulate fie prin insuficiență de DA și / sau NE în sinapsele, fie prin eliberarea sinaptică excesivă de DA și / sau NE (Arnsten 2001). Acolo Departamentul de Psihiatrie, Școala de Medicină a Universității Yale, New Haven, Connecticut. Există un consens asupra faptului că DA și NE sunt esențiale în ADHD (Biederman și Spencer 1999), dar importanța relativă a acestora două catecolamine în special subtipuri de ADHD sau în cazuri particulare cu sau fără comorbidități specifice nu au fost stabilit.
Deși stimulenții metilfenidat (MPH) și amfetamina blochează recaptarea atât a NE cât și a DA la transportatorii lor respectivi, mecanismul principal de acțiune al acestor medicamente stimulante utilizate pe scară largă pentru ADHD este prin sistemul dopaminergic al creierului (Grace 2001; Pliszka 2001; Solanto și colab. 2001). Până la ATX, medicamentele noradrenergice primare pentru tratamentul ADHD au fost antidepresivele triciclice. Acești agenți s-au dovedit eficace pentru tratamentul ADHD, dar riscurile de efecte cardiovasculare adverse au determinat mulți clinicieni să evite utilizarea furtului. Analiza profilurilor de răspuns antidepresive triciclice sugerează că acești agenți se îmbunătățesc mai consistent simptome comportamentale ale ADHD) decât funcția cognitivă măsurată în testarea neuropsihologică (Biederman și Spencer 1999). În schimb, ATX nu a prezentat riscuri cardiovasculare ridicate și s-a dovedit eficient atât pentru simptomele neatentive cât și pentru hiperactiv-impulsive ale ADHD (Michelson și colab., 2001. 2002, 2003), deși nu a fost încă stabilită eficacitatea relativă a ATX și a stimulanților pe cele două seturi de simptome.
Mecanismul de acțiune pentru ATX este mai specific decât cel al antidepresivelor triciclice. Inhibă recaptarea de către transportorul presinaptic NE cu afinitate minimă pentru alți transportatori sau receptori noradrenergici (Gehlert și colab. 1993; Wong și colab. 1982). Acest model de afinitate ar putea sugera că beneficiile sale terapeutice derivă exclusiv din acțiunea pe circuitele noradrenergice, dar este posibil ca procesul să nu fie atât de simplu. Lucrări preclinice de Bymaster și colab. (2002) și Lanau și colab. (1997) sugerează că agenții noradrenergici, cum ar fi ATX, pot acționa indirect, dar potențial asupra sistemului DA, pe lângă impactul lor recunoscut asupra receptorilor noradrenergici. Este posibil ca stimulanții și ATX să aibă impact atât pe circuite dopaminergice cât și noradrenergice în creier, deși în raporturi sau secvențe diferite.
Având în vedere complexitatea ADHD și a mecanismelor de acțiune la agenții folosiți pentru tratarea tulburării, este probabil ca ADHD simptomele unor pacienți cu răspuns la un raport de intervenție noradrenergică versus dopaminergic mai bine decât la o alta. Pentru mulți pacienți, ATX sau stimulanți sunt destul de eficienți ca agenți singuri pentru ameliorarea simptomelor ADHD, dar unii care suferă din deficiențele ADHD continuă să prezinte simptome problematice semnificative atunci când sunt tratate fie cu un stimulent fie cu ATX singur.
În cazurile în care răspunsul obținut de la un singur agent este insuficient, poate fi luată în considerare posibilitatea de a utiliza ATX și stimulanți în combinație. Această strategie de tratament combinat este similară cu combinația de MPH cu fluoxetină raportată de Gammon și Brown (1993), deși acel studiu s-a concentrat exclusiv pe ADHD cu simptome comorbide. Acest raport se referă la tratarea simptomelor de bază ale ADHD, precum și la cazurile mai frecvent întâlnite de ADHD complicate de diverse simptome comorbide (Brown 2000).
Următoarele rapoarte de caz descriu pacienții diagnosticați cu atenție cu ADHD care nu au răspuns în mod adecvat la tratamentul cu stimulent sau ATX ca un singur agent. În unele cazuri, ATX a fost adăugat la un regim existent de stimulent; în altele, a fost adăugat un stimulent la un regim de ATX. Fiecare scurtă vinie descrie simptomele problematice, regimul încercat și răspunsul pacientului. Sunt descrise posibilele indicații pentru un astfel de tratament combinat și sunt discutate riscurile și beneficiile pentru astfel de strategii de tratament.
ATX ADAUGAT LA STIMULANTE
Unii pacienți cu ADHD obțin un răspuns robust din partea stimulanților pentru majoritatea simptomelor lor de ADHD sau pentru cea mai mare parte a zilei, dar nu pentru întreaga gamă de simptome de afectare sau pentru întreaga durată de timp Necesar.
Cazul I
Jimmy, un băiat de 8 ani aflat în clasa a II-a, a fost diagnosticat cu tip ADHD combinat în timpul grădiniței. Se ducea bine pe tot parcursul zilei școlare pe OROS® MPH 27 mg q 7 a.m., dar această doză a fost eliminată 4 p.m., lăsând băiatul neliniștit, iritabil și puternic opozabil pentru urmatoarele 5 ore până la al său înainte de culcare. În această perioadă, Jimmy nu a putut să se concentreze pe teme și s-a angajat adesea în interacțiuni ostile cu colegii de joacă și cu familia. El a fost, de asemenea, foarte iritabil și opozabil în fiecare dimineață timp de aproximativ o oră până când OROS MPH a intrat în vigoare. În plus, Jimmy a avut dificultăți cronice de a adormi, o problemă de lungă durată care i-a antedat ființa asupra medicamentelor stimulante. Dozele de 2,5, 5 și 7,5 mg MPH cu eliberare imediată (MPH-IR) au fost încercate la 3:30 p.m. pentru a suplimenta doza de dimineață de OROS MPH. Dozele de 2,5 și 5 mg au fost ineficiente; doza de 7,5 mg după școală a fost utilă pentru a atenua iritabilitatea și comportamentul de opoziție al lui Jimmy după școală și seara. Totuși, acest regim a trebuit să fie întrerupt, deoarece l-a lăsat pe Jimmy cu apetit sever diminuat pentru după-amiaza și seara, o problemă serioasă pentru acest băiat care avea subponderale. Ora 3:30 p.m. doza și-a agravat dificultatea cronică de a adormi. Clonidină 0,1 mg 1/2 file q 3:30 p.m. și 1 tab hs a fost de ajutor în atenuarea iritabilității după-amiază și a dificultății în a dormi, dar nu a ajutat concentrarea sa afectată pentru temele sau problemele grave cu rutina de dimineață care erau foarte stresante pentru întregul gospodărie.
Clonidina a fost întreruptă și s-a început un proces cu ATX 18 mg qam în timp ce se continua OROS MPH. Problemele de somn ale lui Jimmy s-au îmbunătățit semnificativ în câteva zile. Iritabilitatea și opoziționalitatea sa s-au îmbunătățit ușor în câteva zile și în mod semnificativ în următoarele 3 săptămâni după ce doza de ATX a fost crescută la 36 mg la sfârșitul primei săptămâni. În plus, după 3 săptămâni, părinții au raportat că Jimmy era în general mult mai puțin iritabil trezire și mult mai cooperantă cu rutinele de dimineață, chiar și în timpul orei înaintea MPH-ului său OROS a intrat în vigoare. Pacientul a continuat în acest regim OROS MPH și ATX timp de 4 luni, cu beneficii continue și fără efecte adverse. Apetitul este încă oarecum problematic seara, dar cu atât mai puțin decât în timpul tratamentului cu o doză de după-amiază de MPH-IR.
Acest caz evidențiază utilitatea ATX pentru atenuarea dificultăților de adormire și pentru îmbunătățirea opoziției comportament la sfârșitul după-amiezii, seara devreme și dimineața, perioade în care OROS MPH a fost uzat sau nu a fost încă luat efect. Nu a fost clar dacă ATX a avut efecte pozitive îmbunătățite ale MPH în timpul zilei, dar nu au fost raportate efecte negative. Beneficiile ATX au fost obținute fără efectele adverse care au însoțit studiile cu MPH-IR administrate după școală.
Cazul 2
Jennifer, o tânără de 17 ani de liceu, a fost diagnosticată cu ADFID, tipul predominant neatent, în clasa a noua. A fost tratată inițial cu Adderall-XR® 20 mg administrată la 6:30 a.m. la ieșirea la școală. Adderall-XR a oferit acoperire numai până în jurul orei 16:30, ceea ce a fost suficient pentru zilele în care sarcinile de acasă erau relativ ușoare și puteau fi realizate imediat după școală.
La începutul anului mai mic, Jennifer și părinții ei au solicitat ajustări ale medicamentelor care să extindă acoperirea până seara. Din cauza angajării cu normă parțială după școală, Jennifer trebuia acum să își facă temele seara. De asemenea, acum se conducea singură spre și de la școală, către și de la locul de muncă și către alte activități. După ce a avut un accident de vehicule minore cauzat de faptul că a fost neatentă, Jennifer și părinții ei au decis că va fi important pentru ea să aibă medicație seara pentru a o ajuta cu temele și pentru a-i îmbunătăți atenția atunci când conducere.
Doza de dimineață a lui Jennifer a fost menținută la 20 mg de Adderall-XR și a fost adăugată Adderall-IR 10 mg la 3:30 p.m. Acest a oferit acoperire până la aproximativ 10 p.m., dar a determinat-o pe Jennifer să se simtă extrem de neliniștită și neliniștită până târziu dupa amiaza. Aceste efecte adverse nu au fost atenuate prin reducerea dozei de Adderall-IR la 5 mg. Mai mult decât atât, doza mai mică de JR nu a oferit un control suficient al simptomelor pentru Jennifer seara pentru teme, așa că a trebuit să renunțe la ea după munca școlară.
Când ATX a devenit disponibil, Jennifer a fost început cu ATX 18 mg qam timp de 1 săptămână concomitent cu regimul existent de Adderall-XR 20 mg qam. După câteva zile de simțire somnolentă asupra acestei combinații, nu a raportat alte efecte adverse și o ușoară îmbunătățire a capacității sale de a-și face temele seara. ATX a crescut la 40 mg qam. A avut 2 zile de somnolență în această doză crescută, dar aceasta a fost disipată în a treia zi.
În următoarele 3 săptămâni, Jennifer a raportat că se simte mai calm, mai concentrat și mai alert în întreaga zi și seara până la culcare. Timp de 5 luni, Jennifer și părinții ei au continuat să raporteze un control bun al simptomelor ADHD de-a lungul zilei și seara, fără a fi raportate efecte adverse.
Jennifer a fost capabilă să tolereze și să beneficieze de Adderall-XR administrată dimineața, dar nu a răspuns bine când a fost administrată o a doua doză de Adderall după-amiaza. Combinația dintre Adderall-XR și Adderall-IR părea să producă un nivel acumulat până la sfârșitul după-amiezii, ceea ce i-a provocat o neliniște accentuată și anxietatea Combinația de Adderall-XR cu ATX a permis ameliorarea mai bună a simptomelor de ADHD pe parcursul zilei și după-amiază și seară. Pe acest regim, Jennifer nu s-a simțit neliniștită sau neliniștită și a fost capabilă să se descurce bine în timpul școlii, să-și completeze temele seara și să o reia după munca școlară. De asemenea, a raportat că s-a simțit mai concentrată atunci când a condus seara, în momentele în care stimulentul ar fi pierdut eficacitatea. Durata extinsă a acoperirii medicamentelor, mai ales seara și weekendul, pentru șoferii cu ADHD poate să ofere o protecție importantă împotriva riscurilor ridicate de siguranță raportate pentru șoferii cu această tulburare (Barkley et Al. 2002).
STIMULANȚI ADAUGATE LA ATX
Unii pacienți cu ADHD obțin un răspuns pozitiv din tratamentul numai cu ATX, dar continuă să sufere cu tulburări suplimentare care sunt extrem de problematice.
Cazul 3
Frank, un elev de nouă ani în vârstă de 14 ani, a fost diagnosticat cu tip ADHD combinat în clasa a șaptea. El a fost încercat pe MPH la acel moment, dar nu a răspuns bine la doze de 10 sau 15 mg. Atunci când doza a fost crescută la 20 mg în ordine, el a înregistrat o îmbunătățire marcată a simptomelor atât a neatenției, cât și a hiperactivitate / impulsivitate, dar el a refuzat să continue, deoarece această doză mai mare a provocat afectarea severă a afectării și anorexie. Ulterior a fost încercat pe săruri mixte de amfetamină și pe OROS MPH. Cu toți acești stimulanți, doza necesară pentru a produce o atenuare semnificativă a simptomelor de ADHD a provocat aceleași efecte secundare intolerabile.
Apoi, Frank a fost încercat pe nortriptilină (NT) până la 80 mg hs. În cadrul acestui regim, simptomele sale hiperactive și impulsive au fost semnificativ ameliorate, dar simptomele sale de neatenție au continuat să fie problematice. și nu i-a plăcut regimul, deoarece l-a determinat să simtă că și-a pierdut „scânteia”, o mai puțin severă răspândirea afectelor decât asupra stimulenților, dar totuși suficient de incomod pentru a-l face reticent să ia medicament. Peste 2 ani, a avut mai multe episoade de întrerupere a tratamentului cu NT pentru a evita efectele secundare, fiind frustrat de scăderea gradelor și a problemelor de comportament și apoi reluarea nefericită a tratamentului în NT regim.
Frank a cerut un proces de ATX imediat după ce a devenit disponibil. NT-ul său a fost întrerupt și a fost început pe 25 mg qam timp de 1 săptămână, după care doza a fost crescută la 50 mg și apoi, 1 săptămână mai târziu, la 80 mg qam. După plângeri gastrointestinale minore și unele somnolențe în prima săptămână, nu au fost raportate efecte adverse. Frank a raportat inițial niciun beneficiu, dar după 3 săptămâni a observat că se simte mai calm pe parcursul zilei. Părinții și profesorii săi au raportat un comportament îmbunătățit pe parcursul zilei, dar ei și Frank au remarcat că a continuat să arate multe dificultăți în susținerea concentrării pentru sarcinile academice.
În săptămâna 6, regimul lui Frank de ATX 80 mg qam a fost împărțit la o ofertă de 40 mg și apoi majorat cu OROS MPH 18 mg qam. El a raportat că acest lucru și-a îmbunătățit ușor capacitatea de a-și aminti ceea ce citise și de a se concentra pe munca sa școlară. La cererea sa, doza a fost crescută la OROS MPH 27 mg qam cu oferta ATX 40 mg. Frank a continuat acest regim timp de 4 luni, fără efecte adverse.
El relatează că pe acest regim se simte „ca eu obișnuit”, iar notele sale s-au îmbunătățit la toate subiectele. Întreruperea intermitentă a lui Frank a tratamentului său cu NT ilustrează o problemă importantă care apare frecvent, în special la pacienții adolescenți. Efectele secundare inconfortabile, cum ar fi răspândirea afectelor, pot interfera semnificativ cu respectarea tratamentului, chiar și atunci când regimul îmbunătățește semnificativ simptomele țintă. Combinația de ATX și OROS MPH a atenuat această problemă care amenințase să perturbe total tratamentul lui Frank. Acest regim combinat dezvoltat în colaborare cu Frank, de asemenea, a dus la un control mai bun al simptomelor de gamă mai largă vizate pentru tratament.
Cazul 4
George, în vârstă de șase ani, a fost diagnosticat cu tip ADHD combinat și tulburare opozantă de opoziție după 3 luni în grădinița de zi întreagă. Profesorul său s-a plâns că George a refuzat să urmeze indicațiile și nu a putut să susțină atenția asupra sarcinilor. Părinții lui George au relatat că, de-a lungul mai multor ani, a fost din ce în ce mai opozabil acasă, atât de mult încât nu au putut să obțină vreun babysitter pentru a se întoarce pentru a doua oară. Se lupta adesea cu copiii din cartier și era argumentativ și lipsit de respect față de părinții săi și de alți adulți. De asemenea, părinții au raportat că încă din copilărie George a avut dificultăți cronice în a adormi. În ciuda eforturilor lor de a-l calma, nu a putut să se stabilească în somn până la 10 până la 11:30 p.m.
George a fost început cu ATX 18 mg qam. Inițial s-a plâns de dureri de stomac, dar aceasta s-a disipat în câteva zile. Doza a fost crescută la 36 mg qam după 1 săptămână. După 2 săptămâni, părinții au raportat că George a început să se stabilească mai ușor seara și că adormea fără prea multe dificultăți până la 8:30 p.m. Ei au remarcat, de asemenea, îmbunătățiri ale respectării sale cu rutinele de dimineață și de a pleca la şcoală. După 3 săptămâni, profesorul a raportat că George a fost mai cooperant în urmările indicațiilor și a avut o atitudine mai bună cu alți copii, dar a remarcat că a avut încă multe dificultăți în a susține atenția asupra poveștilor, jocului sau cititului exerciții.
În condițiile în care s-a atins limita de dozare a ATX recomandată pentru greutatea lui George, s-a adăugat un test de Adderall-XR 5 mg qam la regimul ATX. Acest lucru a îmbunătățit în continuare comportamentul lui George și i-a crescut capacitatea de a susține atenția în școală, dar a provocat și dificultăți crescute pentru a adormi. Doza de ATX a fost apoi împărțită, astfel încât George a primit 18 mg de ATX cu doza de dimineață de stimulent și 18 mg de ATX la cină. Aceasta a recucerit îmbunătățirea somnului. George a continuat acest regim timp de 3 luni, cu îmbunătățiri semnificative la domiciliu și școală și fără efecte adverse. ATX a fost aleasă ca o intervenție inițială pentru George, deoarece a oferit posibilitatea de a aborda problemele sale severe în somn ca precum și comportamentul său opozițional foarte problematic și neatenția folosind un singur agent cu o acoperire relativ netedă pe toată perioada zi.
ATX a fost destul de util pentru George, dar rapoartele profesorului despre continuarea simptomelor de neatenție care interferau cu aplecarea au evidențiat necesitatea unei intervenții suplimentare. Nu a fost încercată o doză mai mare de ATX, deoarece un studiu de răspuns la doză de ATX (Michelson et a!. 2001) nu a arătat beneficii adăugate la doze peste 1,2 mg / kg / zi. În acest moment, a fost încercată combinația de ATX și stimulent în fiecare dimineață. Împărțirea dozei de ATX a oferit o modalitate de a reține beneficiile stimulentului, menținând în același timp un somn îmbunătățit.
RISCURI DE COMBINARE A STIMULANȚELOR CU ATX
Stimulanții și ATX au fost supuși unor teste clinice extinse care au demonstrat siguranța și eficacitatea în utilizarea lor ca agenți unici pentru tratamentul ADHD. În ultimii 30 de ani a fost acumulată o cantitate enormă de cercetare și experiență clinică. Cea mai mare parte a acestui lucru a fost cu copiii de școală elementară, dar există un corp considerabil de cercetare a stimulenților cu adolescenți și cu adulți. Greenhill și colab. (1999) au sintetizat studii care includ 5.899 de persoane care au arătat că stimulatorii sunt siguri și eficienți pentru tratamentul ADHD. ATX nu a fost încă testat de mult timp în populația mai largă de pacienți tratați în afara restricțiilor de protecție ale studiilor clinice, dar a fost demonstrat sigur și eficient în studiile clinice care au implicat peste 3.700 de persoane, un eșantion mult mai mare decât pentru alte medicamente nestimulante încercate pentru ADHD. Cu toate acestea, dovezile substanțiale ale siguranței și eficacității ATX și stimulenților ca agenți unici nu stabilesc dovezi satisfăcătoare privind siguranța și beneficiile utilizării acestor agenți împreună.
Combinația de stimulanți cu ATX descrisă în aceste cazuri a fost până în prezent destul de utilă pentru ameliorarea simptomelor ADHD ale pacienților fără efecte adverse recunoscute. În prezent, însă, nu există practic date de cercetare care să demonstreze siguranța și eficacitatea unor astfel de tratamente combinate. Producătorul ATX a raportat că testele de administrare combinată de MPH și ATX nu au avut ca rezultat creșterea tensiunii arteriale, dar nu a fost publicat mult mai mult despre utilizarea acestor două medicamente împreună.
Când mai mult de două medicamente sunt utilizate împreună, potențialul de efecte adverse este crescut în continuare. Am avut un elev de liceu în vârstă de 18 ani, la care o combinație de trei medicamente a produs efecte adverse, deși tranzitorii semnificative. Simptomele severe de ADHD ale acestui student și distimia moderată au răspuns doar parțial la 1 an de tratament cu OROS MPH 72 mg qam cu fluoxetină 20 mg qam. Când dificultățile sale continue cu simptome de neatenție i-au pus în pericol absolvirea liceului; ATX 80 mg a fost adăugat la regimul existent. După ce acest regim a funcționat bine timp de 6 săptămâni, s-a început să se întrerupă fluoximetina. Înainte de a încheia conicula, băiatul a raportat un episod acut de dureri de cap și amețeli în școală. Asistenta școlară a constatat că tensiunea arterială este de 149/100 mm Hg; linia de referință anterioară a fost constant 110/70 mm Hg. Toate medicamentele au fost întrerupte până la a lui presiunea a fost restabilită timp de 2 săptămâni, moment în care ATX-ul a fost reluat, urmat de OROS MPH pe săptămână mai tarziu. Aparent episodul hipertensiv a rezultat din efectele fluoxetinei asupra metabolismului ATX. Aceasta este o dovadă care susține avertismentul producătorilor de ATX potrivit căruia trebuie utilizat precauție atunci când inhibitori puternici de CYP2D6, cum ar fi fluoxetina, sunt utilizați concomitent cu ATX. Combinația de ATX și OROS MPH a fost utilă și bine tolerată de acest pacient după ce fluoxetina a fost complet spălată, un pas care ar fi trebuit să fie făcut înainte de adăugarea ATX.
Lipsa cercetărilor sistematice privind utilizarea medicamentelor ADHL în combinație este un exemplu de problemă mai largă în psihofarmacologie, în special în tratamentul psihofarmacologic al copiilor și adolescenților. Practica folosirii medicamentelor în combinație este din ce în ce mai răspândită. Safer și colab. (2003) a revizuit recent cercetările clinice și literatura de practică din 1996-2002 pentru a evalua frecvența psihotropelor concomitente pentru tineri - Ei au raportat că în perioada 1997-1998 Aproape 25% din vizitele medicului reprezentativ pentru tineri în care s-a scris o rețetă stimulantă au fost, de asemenea, asociate cu utilizarea psihotropului concomitent medicament. Aceasta a fost o creștere de cinci ori mai mare decât rata în 1993-1994. Rata crescută de utilizare a combinațiilor alternative de medicamente pentru a trata alte afecțiuni psihiatrice în de asemenea, copiii au fost găsiți, de obicei pentru a trata un comportament agresiv, insomnie, ticuri, depresie sau bipolare tulburare. Aparent, farmacoterapia combinată cu copiii este în creștere, în ciuda lipsei unei cercetări adecvate privind siguranța unor astfel de combinații.
Unii s-ar putea pune la îndoială de ce clinicienii utilizează un tratament combinat de farmacoterapie înainte de a fi evaluat complet în studiile controlate. De obicei, rațiunea este că riscurile aparente pentru un anumit pacient par semnificativ mai puțin dăunătoare decât riscurile probabile de a nu oferi un astfel de tratament și că există un potențial beneficiu substanțial pentru un pacient care suferă semnificativ deficienta. Problema majoră cu această abordare este lipsa unei cercetări adecvate pentru a ghida estimările riscurilor și beneficiilor posibile în utilizarea tratamentului combinat. Incertitudini similare există în multe domenii ale medicinei.
Cazurile descrise în acest raport reflectă diverse probleme care nu puneau în pericol viața, dar au afectat semnificativ învățarea, realizarea școlii, familia viața și / sau relațiile sociale ale acestor pacienți în moduri care au avut un impact negativ substanțial asupra funcționării și calității vieții copiilor și a acestora familii. Fiecare derivat beneficiază de un tratament cu un singur agent, dar simptome semnificative de ADHD sau tulburări conexe a persistat în regimul de monoterapie- În aceste cazuri, nici părinții și nici clinicienii nu au fost implicați într-o căutare quixotică perfecţiune; acești copii și familii sufereau semnificativ de afectarea simptomelor insuficient atenuate de tratamentul cu un singur agent.
În astfel de cazuri, clinicienii trebuie să cântărească cu atenție potențialele avantaje și riscurile de acceptare limitată beneficiile obținute monoterapie de 1 mm față de riscurile și beneficiile potențiale ale utilizării combinate agenți. După cum a observat Greenhill (2002), „Practicianul individual trebuie să ia decizii cheie atunci când tratează un pacient individual, adesea fără răspuns autoritar sau direcție din literatura de cercetare. "Greenhill a adăugat că chiar și atunci când este disponibilă literatură de cercetare relevantă, aceasta produce „date medii ale grupului pentru evaluarea efectelor medicamentelor, lipsind posibil diferențele importante ale subgrupului în răspunsul la tratament” (cap 9, pp. 19-20). Sarcina clinicianului este de a adapta intervențiile de tratament folosind înțelegerea științei relevante, împreună cu înțelegerea sensibilă a pacientului.
În cele patru cazuri prezentate aici; combinația de ATX cu stimulanți a fost aparent sigură și eficientă. Am obținut rezultate similare până acum în alte 21 de cazuri, fără efecte adverse semnificative. Totuși, astfel de rapoarte anecdotice, în special pe perioade scurte de timp, nu sunt suficiente pentru a stabili siguranța În absența cercetare adecvată, deciziile de utilizare a acestei combinații de ATX și stimulanți ar trebui luate de la caz la caz, cu dezvăluirea bazei de cercetare limitate oferită pacientului sau părinților și cu monitorizare continuă pentru eficacitate și posibil efecte adverse.
Următor →:
REFERINȚE
Arnsten AFT: influențe dopaminergice și noradrenergice asupra funcțiilor cognitive. În: Stimulant Drugs and ADHD: Basic and Clinical Neuroscience editat de Solanto MV, Arnsten AFT, Castellanos FX New York, Oxford University Press, 2001, pp. 185-208.
Barkley RA, Murphy KR, DuPaul GI, Bush T: Conducerea la adulți tineri cu tulburări de hiperactivitate cu deficit de atenție: Cunoștințe, performanțe adverse și rolul funcționării executive. J. Neuropsichol Soc 8: 655-672. 2002.
Biederman J, Spencer T: tulburare de deficit / atenție / hiperactivitate (ADHD) ca tulburare noradrenergică. Biol Psihiatrie 46: 1234-1242, 1999.
Brown TE: Înțelegeri emergente ale tulburărilor de deficit de atenție și comorbidități. În: Tulburări de deficit de atenție și comorbidități la copii, adolescenți și adulți. Editat de Brown TE. Washington (DC), American Psychiatric Press, 2000, pp. 3-55.
Bymaster FP, Katner JS, Nelson DL, HemrickLuecke 5K, Threlkeld PC, Heiligenstein JH, Morin SM, Gehlert DR, Perry KW: Atomoxetina crește nivelul extracelular al norepinefrină și doparnină în cortexul prefrontal de șobolan: un mecanism potențial de eficacitate în tulburarea deficitului de atenție / hiperactivitate Neuropsihofarmacologie 27:699-711, 2002.
Gammon GD, Brown TE: Fluoxetină și metilfenidat în combinație pentru tratamentul tulburării cu deficit de atenție și tulburare depresivă comorbidă. J Child Adolesc Psychopharrnacol 3: 1-10, 1993.
Gehlert DR. Gackenheimer SL, Robinson DW: Localizarea site-urilor de legare a creierului de șobolan pentru [3H] tomoxetină, un ligand enantiomeric pur pentru siturile de recaptare a noradrenalinei. Neurosci Lett157: 203-206, 1993
Grace AA: Acțiuni psihostimulante asupra dopaminei și funcției sistemului limnbic: relevanță pentru fiziopatologia și tratamentul ADHD. În: Medicamente stimulante și ADHD: Neuroștiință de bază și clinică. Editat de Solanto MV, Arnsten AFT, Castellanos FX. New York, Oxford University Press, 2001, pp. 134-157.
Greenhill L: Tratamentul medicamentos stimulant la copiii cu tulburare de hiperactivitate cu deficit de atenție. În: Tulburare de hiperactivitate cu deficit de atenție: starea științei, cele mai bune practici editate de Jensen PS, Cooper JR. Kingston (New Jersey), Institutul de Cercetări Civice, 2002, pp. 1-27.
Greenhill L, Halperin JM, Abikoff H: Medicamente stimulante. J Am Acad Psihiatrie pentru adolescenți pentru copii 38: 503-512, 1999.
Lanau F, Zenner M, Civelli O, Hartmann D: Epinefrină și norepinefrină acționează ca agoniști puternici la receptorul D4 al dopaminei umane recombinant J Neurochem 68: 804-812, 1997.
Michelson D, Adler L, Spencer T, Reimherr FW, West SA, Allen AJ, Kelsey D, Wernicke I, DietrichA, Milton D: Atomoxetină la adulți cu ADHD: Două studii randomizate, controlate cu placebo. Biol Psihiatrie 53: 112-120, 2003.
Michelson D. Allen AJ, Busner J. Casat C, Dunn D, Kratochvil C, Newcom J, Sallee FR, Sangal RB, Saylor K, West SA, Kelsey D, Wernicke J, Trapp NJ, Harder D: Atomoxetină o dată pe zi pentru copii și adolescenți cu tulburare de hiperactivitate cu deficit de atenție: O problemă randomizată, controlată cu placebo studiu. AmJ Psihiatrie 159: 1896-1901,2002
Michelson D, Faries D, Wernicke J, Kelsey D, Kendrick K, Sallee FR, Spencer T; Grup de studiu ADHD Atomoxetină: Atomoxetină în tratamentul copiilor și adolescenților cu tulburări de deficit de atenție / hiperactivitate: studiu randomizat, controlat cu placebo, cu răspuns la doză. Pediatrie 108: E83, 2001
Pliszka SR: Compararea efectelor agenților stimulanți și nestimulanți asupra funcției de catecolamină: implicații pentru teoriile ADHD. În: Medicamente stimulante și ADHD: Neuxoscjence de bază și clinice editat de Solanto MV, Arnsten AFT, Castellanos FX. New York, Oxford University Press, 2001, pp. 332-352.
Safer DJ, Zito JM, Doskeis 5: Medicație psihotropă concomitentă pentru tineri. Am J Psihiatrie 160: 438-449.2003.
Solanto MV, Arnsten AFT, Castellanos FX: Neuroștiința acțiunii medicamentelor stimulante în ADHD. În; Medicamente stimulante și ADHD: neuroștiințe de bază și clinice. Editat de Solanto MV ArnstenAFT, Castellanos FX. New York, Oxford University Press, 2001, pp. 355-379.
Wong DT, Threlkeld It, Best KL, Bymaster FP: Un nou inhibitor al absorbției norepinefrinei fără afinitate pentru receptorii din creierul de șobolan. J Pharmacol Exp Ther 222: 61-65, 1982.
