Tratamentul tulburării de personalitate multiplă (MPD)

February 08, 2020 15:53 | Miscelaneu

Dr. Kluft este profesor asistent clinic de psihiatrie, Școala de Medicină a Universității Temple și Asistent Psihiatru, Institutul Spitalului din Pennsylvania, Philadelphia.

Prezentare generală a tratamentului

Aceasta este o epocă captivantă, dar confuză în istoria tratamentului Tulburare de personalitate multiplă (MPD). Pe de o parte, după cum sa menționat în prima parte a acestei lecții, un număr tot mai mare de Pacienții cu MPD sunt identificațiși căutând ajutor psihiatric. Pe de altă parte, în ciuda creșterii din literatura de specialitate a tratamentului lor rămâne într-o fază de pionierat. Primele studii rezultate sunt destul de recente; studii controlate nu sunt disponibile. Un număr considerabil de articole oferă sfaturi generalizate din cazuri individuale sau din baze de date mici sau nespecificate. De cand Pacienții cu MPD sunt destul de diverse, nu este surprinzător să se constate că pot fi găsite citări care par a argumenta atât pentru cât și împotriva multor abordări terapeutice. „Tulburarea de personalitate multiplă se încântă în punctarea generalizărilor noastre, ne dezvăluie securitatea cu privire la tehnicile noastre preferate și teorii și exilarate în rolul gadilului și tulburător al păcii. "În schimb, printre acei lucrători care au văzut mulți pacienți cu MPD, cei mai mulți dintre ei au învățat tehnicile lor în ateliere, dar au fost nepublicate înainte de anii 1980, convergența fascinantă, precum și diferențele au a fost remarcat. Braun, observând obișnuințele comportamentului terapeutic video înregistrat în rândul terapeuților MPD cu experiență care au profesat diferite teoretice orientările, au dedus că realitățile clinice ale MPD au influențat clinicienii din medii diverse spre abordări similare și concluzii. El a oferit ipoteza că, în setările de tratament efective, lucrătorii cu experiență s-au comportat mult mai mult decât ar sugera propriile lor declarații. Multe autorități sunt de acord. De asemenea, există un acord tot mai mare potrivit căruia prognosticul pentru majoritatea pacienților cu MPD este destul de optimist dacă se poate pune la dispoziție un tratament intens și prelungit de la clinicieni cu experiență. Adesea, logistica, mai degrabă decât tratamentul, împiedică succesul.

instagram viewer

În ciuda acestor observații încurajatoare, mulți continuă să pună la îndoială dacă afecțiunea trebuie tratată intens sau descurajată cu neglijare benignă. S-a exprimat îngrijorarea că terapeuții naivi și credulți pot sugera sau crea condiția la indivizi, practic, histrionici sau schizofrenici, sau chiar intră într-un folie avec al lor pacienți. Au fost oferite argumente contrare. Peste o duzină de ani, acest autor a văzut peste 200 de cazuri de MPD diagnosticate de peste 100 de clinicieni separați în consultare și sesizare. În experiența sa, sursele de trimitere au fost mai degrabă circumspecte decât abordarea lor în abordarea MPD și nu poate susține ideea că factorii iatrogeni sunt factori majori. Deși niciun test controlat nu compară soarta pacienților cu MPD în tratament activ, tratament placebolike și niciun cohort de tratament, unele date recente au în vedere această controversă. Autorul a văzut peste o duzină de pacienți cu MPD care au refuzat tratamentul (aproximativ jumătate dintre aceștia cunosc acest lucru) diagnostice tentative și jumătate care nu) și peste două duzini care au intrat în terapii în care MPD-ul lor nu era adresat. La reevaluare, doi până la opt ani mai târziu, toate a continuat să aibă MPD. Dimpotrivă, s-a constatat că pacienții reevaluati după tratamentul cu MPD au o atenție destul de bună.

Obiectivele de tratament

Privire de ansamblu detaliată a tratamentului tulburării de personalitate multiplă, de asemenea, DID.MPD nu există în abstract sau ca simptom de țintă independent. Se găsește într-un grup divers de indivizi cu o gamă largă de axe II sau patologii de caracter, diagnostice concomitente cu Axa I și multe constelații diferite de forțe și dinamici ale ego-ului. Poate să ia multe forme și să exprime o varietate de structuri subiacente. Generalizările obținute din studiul atent al cazurilor individuale se pot dovedi grav inexacte atunci când sunt aplicate altor cazuri. Poate că MPD este înțeles cel mai pașimonios ca fiind persistența inadaptativă, ca o post-traumatică tulburare de stres, a unui tipar care s-a dovedit adaptabil în perioadele în care pacientul a fost copleșit ca copil.

În general, sarcinile terapiei sunt aceleași cu cele din orice abordare intensă orientată spre schimbare, dar sunt urmărite, în acest caz, la un individ căruia îi lipsește o personalitate unificată. Acest lucru exclude posibilitatea existenței unui ego de observare continuu unificat și disponibil și implică perturbarea anumitor puteri și funcții ale ego-ului, de obicei autonome, cum ar fi memoria. Personalitățile pot avea percepții diferite, amintiri, probleme, priorități, obiective și grade de implicare și angajament cu terapia și una cu cealaltă. Prin urmare, de obicei, devine esențial să înlocuim această diviziune cu acordul de a lucra către anumite obiective comune și de a obține tratamentul pentru a avea succes. Munca pentru o astfel de cooperare și integrarea posibilă a mai multor personalități distinge tratamentul MPD de alte tipuri de tratament. Deși unii terapeuți susțin că multiplicitatea ar trebui transformată dintr-un simptom într-o abilitate, mai degrabă decât ablată, majoritatea consideră integrarea preferabilă. (Eu sunt tiparul acestei pagini și creatorul acestui site, Debbie ar dori să adauge o notă chiar aici: ca pacient cu MPD și unul care vorbește cu multe alte MPD, personal simt că ar trebui transformat dintr-un simptom într-o abilitate, mai degrabă decât ablați... majoritatea pacienților cu MPD cu care vorbesc nu iau în considerare integrarea de preferat. vă mulțumesc că mi-ați permis să întrerup.) Într-un caz dat, este greu de argumentat cu pragmatismul lui Caul: "Se pare pentru mine că după tratament îți dorești o unitate funcțională, fie că este vorba despre o corporație, un parteneriat sau un singur proprietar Afaceri."

În această lecție, termenii „unificare”, „integrare” și „fuziune” sunt folosiți în mod sinonim și sunt înțeleși pentru a conota spontan sau facilitat reunirea personalităților după o terapie adecvată a ajutat pacientul să vadă, să redea și să lucreze prin motivele pentru care se află fiecare modifica. În consecință, terapia servește la erodarea barierelor dintre alteri și permite acceptarea reciprocă, empatia și identificarea. Nu indică dominanța unui alter, crearea unui nou alter „sănătos” sau o compresie sau suprimarea prematură a modificărilor în apariția unei rezoluții. Punct de vedere operațional.

"Fuziunea a fost definită pe baza a trei luni stabile de 1) continuitate a memoriei contemporane, 2) absența semnelor comportamentale de multiplicitate, 3) sentiment subiectiv de unitate, 4) absența unor alte personalități privind reexplorarea hipnotică (doar cazuri de hipnoterapie), 5) modificarea fenomenelor de transfer în concordanță cu reunirea personalități și 6) dovezi clinice conform cărora autoreprezentarea pacientului unificat a inclus recunoașterea atitudinilor și a conștientizării care au fost anterior segregate în mod separat personalități.“

O astfel de stabilitate urmărește de obicei prăbușirea uneia sau a mai multor „fuziuni aparente” de scurtă durată. și lucrările ulterioare ulterioare în tratament. Terapia post-fuziune este esențială.

Modalități de tratament

Mulți pionieri în domeniul MPD și-au dezvoltat tehnicile în izolare relativă și au avut dificultăți în publicarea descoperirilor. De exemplu, Cornelia B. Wilbur a avut o experiență vastă cu MPD, iar activitatea ei a fost popularizată în Sybil, publicată în 1973, cu toate acestea, primul său articol științific despre tratament nu a apărut până în 1984. Au fost dezvoltate două „literaturi”, care s-au suprapus doar ocazional. Literatura științifică publicată a reunit lent un corp de (de obicei) aplicații cu un singur caz abordări particulare, în timp ce o tradiție orală s-a dezvoltat în ateliere, cursuri și individual supervizări. În aceasta din urmă, clinicienii care au lucrat cu multe cazuri și-au împărtășit ideile. Această „literatură orală” a rămas în mare parte nepublicată până la câteva ediții speciale ale jurnalului din 1983-1984.

Abordările psihanalitice ale MPD au fost discutate de Ries, Lasky, Marmer și Lample-de-Groot. Pare clar că unii pacienți cu MPD care au puterile ego-ului pentru a face analize, care nu sunt aloplastice, ale căror personalități sunt cooperante și care sunt complet accesibile fără hipnoză pot fi tratate cu analiză. Cu toate acestea, acestea reprezintă o minoritate mică de pacienți cu MPD. Unii sunt diagnosticați; alții, de asemenea, nediagnosticați, și-au întrerupt analizele prin fenomene regresive care nu sunt recunoscute ca manifestări ale stării MPD. Deși înțelegerea psihanalitică este adesea considerată de dorit în lucrul cu MPD, psihanaliza formală ar trebui rezervată unui număr mic de cazuri. Psihoterapia psihanalitică, cu sau fără facilitare prin hipnoză, este recomandată pe scară largă. Bowers și colab. Oferind mai multe precepte utile, Wilbur a descris abordările ei, iar Marmer a discutat despre lucrul cu visele de a disocia pacienții. Articolele lui Kluft despre tratament au descris aspecte ale muncii în psihoterapia psihanalitică facilitată de hipnoză, dar accentul lor a fost pus pe aspectele hipnozei și ale gestionării crizelor, mai degrabă decât pe aplicarea psihodinamicii precepte. Kluft a descris problemele și afectarea funcțiilor ego-ului suferite de pacienții cu MPD în virtutea lor diviziunea și a arătat cum redau aplicarea unei paradigme psihanalitice pur interpretative problematic.

Tratamentele comportamentale au fost descrise de Kohlenberg, Price și Hess, iar cel mai elegant de Klonoff și Janata. Nu există nici o îndoială că regimurile comportamentale pot avea efecte tranzitorii dramatice asupra manifestului MPD patologie, dar nu există niciun raport de caz existent asupra unui regim comportamental care are succes leac de lungă durată. Klonoff și Janata au constatat că, dacă nu s-au rezolvat problemele de bază, a avut loc recidiva. Mulți muncitori consideră că abordările comportamentale reproduc în mod inadvertent traume din copilărie în care durerea pacienților nu a fost răspunzătoare sau în restrâns sau legat, mai degrabă decât libertatea permisă. De fapt, mulți pacienți îi experimentează ca punitivi. Klonoff și Janata lucrează în prezent pentru a-și îmbunătăți regimurile de comportament pentru a se adapta la aceste probleme. În acest moment, terapia comportamentală a MPD per se trebuie considerată ca fiind experimentală.

Intervențiile familiale au fost raportate de Davis și Osherson, Beale, Levenson și Berry și Kluft, Braun și Sachs. În concluzie, deși MPD este prea adesea o consecință a patologiei familiale, terapia familială are succes cu succes ca modalitate de tratament primar. Adesea poate fi un adjuvant valoros. În mod empiric, tratamentul unui pacient cu MPD adult cu o familie de origine traumatizantă nu are ca rezultat mai mult decât retraumatizarea. Cu toate acestea, intervențiile familiale pot fi esențiale pentru a trata sau stabiliza un copil sau un adolescent timpuriu cu MPD. Munca în familie cu pacientul MPD, soția și / sau copiii poate permite salvarea și consolidarea relațiilor, și protejați copiii de la încorporarea sau atragerea lor în anumite aspecte ale părinților MPD psihopatologie. În general, ceilalți în cauză din familia unui pacient cu MPD pot necesita educație și sprijin considerabil. Aceștia trebuie să suporte cazuri dificile și pline de criză, sprijinul lor sau al cooperării colegului poate fi esențial pentru rezultatul tratamentului.

Tratamentul în grup al pacientului cu MPD se poate dovedi dificil. Caul a rezumat dificultățile pe care acești pacienți le întâmpină și le impun grupurilor herogene. Pe scurt, pacienții cu MPD neintegrați pot fi ispășitori, resentimentați, neîncredințați, temători, imitați și, în multe, moduri, necesită atâta atenție în momentele de comutare sau criză, încât acestea pot incapacita grupul productivitate. Materialele și experiențele pe care le împărtășesc pot copleși membrii grupului. Pacienții cu MPD sunt adesea sensibili și devin cuprinși în problemele celorlalți. Sunt predispuși să se disocieze și / sau să ruleze de la ședințe. Atâția terapeuți au raportat atâtea neplăceri ale pacienților cu MPD în grupuri eterogene încât includerea lor într-o astfel de modalitate nu poate fi recomandată de rutină. Ei lucrează mai cu succes în grupuri orientate spre sarcini sau orientate spre proiect, cum ar fi cea pe care o poate oferi terapia ocupațională, muzicoterapia, terapia mișcării și terapia artă. Unii descriu anecdotic includerea lor de succes în grupuri cu experiență comună, cum ar fi cei care au fost implicați în relații incestuoase, victime ale violului sau copii adulți ai acestora alcoolici. Caul a propus un model pentru realizarea unei terapii interne de grup printre alteori.

O serie de lucrători au descris facilitarea tratamentului cu interviuri cu amobarbital și / sau înregistrate video. Hall, Le Cann și Schoolar descriu tratarea unui pacient prin prelevarea de materiale în tratament amytal în tratament. Caul a descris înregistrarea ședințelor facilitate hipnotic și a oferit precauții cu privire la momentul redării acestor sesiuni pacientului. În timp ce există unii pacienți ale căror personalități tolerează confruntarea înregistrată pe video cu dovezi și alterați de care au fost profund disociați, mulți sunt copleșiți de astfel de date sau reprimă aceasta. Aceste abordări sunt considerate cel mai bine de la caz la caz și nu pot fi considerate ca fiind uniform sau recomandabile. Caul recunoaște acest lucru și pare să pledeze pentru o versiune a ceea ce hipnoterapeuții se referă la „amnezia permisivă”, adică pacientul poate vedea banda când este gata să o vadă (o analogie cu sugestia pacientului își va aminti o traumatică chiar și atunci când el sau ea este gata să facă asa de).

Intervențiile hipnoterapeutice au un rol stabilit în tratamentul contemporan al MPD, în ciuda controverselor care le înconjoară utilizarea. Pe de o parte, un număr mare de clinicieni au ajutat mulți pacienți cu MPD să utilizeze astfel de intervenții. Pe de altă parte, mulți indivizi proeminenți și elocventi au ridicat îngrijorarea că hipnoza poate concretiza, exacerba sau chiar crea MPD (așa cum s-a menționat în prima parte a acestei lecții). Adesea, dezbaterea devine arcană celor care nu sunt familiarizați cu literatura despre hipnoză și preocupările de specialitate ale hipnozei medico-legale, în care muncitorii lupta pentru a se feri de inducerea amintirilor confabulate sau false care sunt percepute ca realitate concretă și, dacă este raportat, poate împiedica sistemul judiciar proces. Atacul literaturii clinice este acela că intervențiile hipnoterapice judicioase sunt integrate gânditor într-o psihoterapie bine planificată, individualizate la o un anumit pacient și orientat spre integrare, poate fi extrem de productiv și de ajutor, iar această muncă hipnotică necorespunzătoare, ca orice alte etape nepotrivite, poate foarte bine avorta. Utilizarea hipnozei în explorare, în accesarea personalităților pentru bariere terapeutice, în încurajarea modificării comunicării și în încurajarea modificărilor comunicare și documentată de Allison, Bowers și colab., Braun, Caul, Erickson și Kubie, Gruenewald, Horevitz, Howland, Kluft, Ludwig și Brandsma și Spiegel, printre alții.

Câțiva clinicieni pledează pentru furnizarea unei experiențe emoționale corective foarte tangibile, sub rubrica remanierii. Ei se angajează să creeze experiențe în cadrul tratamentului, care oferă să-i hrănească pe pacient o recapitulare mai pozitivă a diverselor probleme de dezvoltare și pentru a oferi mai multe pozitive. intervine Niciun articol publicat nu abordează această abordare. Experiența autorului este că tratamentul de succes nu necesită astfel de măsuri.

De asemenea, documentele nu sunt disponibile în literatura de specialitate despre abordările de succes care implică eforturile coordonate ale unei echipe de terapeuți care angajează mai multe modalități împreună. Această abordare a fost pionieră de B. G. Braun și R. G. Sachs din Chicago.

Principii și avertismente utile

Conform unui model derivat empiric, pacientul care dezvoltă MPD avea (1) capacitatea de a se disocia, care devine înscris ca apărare în fața (2) experiențelor de viață (de obicei de abuz sever) care copleșesc traumatic capacitățile de adaptare nedisociative ale copilului ego-ul. O serie de (3) influențe de formare, substraturi și factori de dezvoltare determină forma luată de apărările disociative (adică formarea personalității). Celor care rămân disociați li se oferă (4) bariere de stimulare inadecvate, experiențe liniștitoare și de restaurare și sunt expuse presiunilor și traumatizării ulterioare, care consolidează nevoia și forma disociative apărare. Elementele teoriei cu patru factori ale etiologiei au anumite implicații asupra tratamentului. Indiferent dacă un clinician alege sau nu să folosească hipnoza, el ar trebui să fie conștient de fenomenele sale și de cât de disociativ manifestările se pot exprima în medii clinice, în special ca psihosomatice și cvasi-psihotice prezentări. Pacientul aduce apărările sale disociative în terapie. Trebuie „să fim blândi, treptat și să evităm să impunem pacientului orice experiență copleșitoare care nu este o concomitentă inevitabilă de a trata materiale dureroase. Materialul care trebuie recuperat aduce siguranța de a trăi angoasa și explică evazivitatea frecventă a acestor pacienți, rezistența prelungită și neîncrederea în motivele terapeutului. Pacientul trebuie să fie înțeles empatic în toate și în cadrul tuturor personalităților; terapeutul trebuie să se ocupe de toate cu o „respectare blândă, echitabilă, dar să ajute pacientul să se protejeze de sine. Este esențială o reciprocă colaborare și recunoașterea naturii dificile a muncii de făcut. Aceste tratamente „scufundă sau înoată pe calitatea alianței terapeutice stabilite cu personalitățile”.

Anumite principii susținute de Bowers și colab. au fost testul timpului. În rezumat, terapeutul trebuie să rămână în limitele competenței sale și să nu se grăbească să aplice principii și tehnici incomplet înțelese și parțial stăpânite. Terapeutul trebuie să acorde prioritate integrării în a explora fenomene și diferențe fascinante. El ar trebui să-i ajute pe toți alții să se înțeleagă ca pe părți mai mult sau mai puțin disociate ale unei persoane totale. Numele personalităților sunt acceptate ca etichete, nu ca garanții sau drepturi individuale la o autonomie iresponsabilă. Toate modificările trebuie să fie auzite cu empatie și îngrijorare egală. Adesea, unul sau mai mulți vor fi de ajutor în special pentru a sfătui terapeutul despre disponibilitatea de a merge în zone dureroase. "Încurajați fiecare personalitate să accepte, să înțeleagă și să se simtă pentru fiecare personalitate, pentru a realiza că fiecare este incompletă atât timp cât este separată de restul individual și să se unească cu ceilalți în interese comune. "Respectă stresul pacientului față de confruntarea cu materiale dureroase și nelegiuirile alteraților asupra integrare. Terapia trebuie să fie blândă. ECT este contraindicat. Psihoterapia psihodinamică este tratamentul la alegere. În contextul său, hipnoza poate fi valoroasă pentru a face față conflictelor grave între alteri și, atunci când este utilizată sintetic, pentru a ajuta individul să „recunoască, să ia în considerare și să-și folosească diverse experiențe din trecut și prezent, impulsuri și scopuri pentru o mai bună înțelegere de sine și pentru o mai bună autodirecție. "Interveniți terapeutic cu ceilalți în cauză atunci când necesar. Nu dramatiza amnezia; asigurați-i pacientului că își va recupera trecutul când va fi capabil. Bowers și colab. avertizați împotriva utilizării necorespunzătoare a hipnozei, ca nu cumva divizarea să fie agravată, totuși articolul lor clasic nu enumera „tehnici acceptabile”, deoarece lipsea de spațiu. Bowers și doi coautori, Newton și Watkins, în comunicări personale într-o sursă recentă din rubrica utilizării constructive a hipnozei.

O prezentare generală a tratamentului

Practic, fiecare aspect al tratamentului depinde de puterea alianței terapeutice care trebuie cultivate la nivel global și cu fiecare modificare individuală. În fața psihopatologiei severe, a materialului dureros, a crizelor, a transferurilor dificile și a probabilității ca, cel puțin la începutul tratamentului, alterarea să aibă percepțiile brute divergente ale psihiatrului și testarea lui riguros, angajamentul pacientului față de sarcina terapiei și cooperarea colaborativă sunt critic. Acest accent este implicit într-un plan de tratament general subliniat de Braun, care are o universalitate suficientă pentru a fi aplicat în majoritatea formatelor de terapie. Braun enumeră 12 pași, dintre care mulți se suprapun sau sunt în desfășurare, mai degrabă decât secvențiali.

Pasul 1 implică dezvoltarea încrederii și rareori este completă până la sfârșitul terapiei. Operațional, înseamnă „suficientă încredere pentru a continua activitatea unei terapii dificile”.

Pasul 2 include realizarea diagnosticului și împărtășirea acestuia cu personalitățile prezentatoare și cu alte personalități. Trebuie făcut într-un mod blând, la scurt timp după ce pacientul este confortabil în terapie și terapeutul are suficient date și / sau a făcut suficiente observații pentru a plasa problema în fața pacientului într-o chestiune de fapt și în circumspect cale. Abia după ce pacientul apreciază natura situației sale, poate începe adevărata terapie a MPD.

Pasul 3 implică stabilirea comunicării cu modificatorii accesibili. La mulți pacienți ale căror modificări apar rar în mod spontan în terapie și care nu pot schimba voluntar, poate fi utilă hipnoza sau tehnica hipnotică fără hipnoză.

După accesul la modificări, Pasul 4 se referă la contractarea cu aceștia pentru a participa la tratament și pentru a fi de acord să se rănească pe ei înșiși, pe ceilalți sau pe corpul pe care îl împărtășesc. Unele personalități ajutatoare devin rapid aliați în aceste aspecte, dar este obligația terapeutului de a menține astfel de acorduri în vigoare.

Adunarea de istorie cu fiecare alter este Pasul 5 și cuprinde învățarea originilor, funcțiilor, problemelor și relațiilor lor cu ceilalți.

În Pasul 6 se lucrează pentru rezolvarea problemelor alteraților. În timpul acestor eforturi, preocupările principale rămân în contact, rămânând cu subiecți dureroși și stabilind limite, deoarece sunt dificile perioade dificile.

Pasul 7 implică cartografierea și înțelegerea structurii sistemului de personalitate.

Cu cei șapte pași precedenți ca fundal, terapia se trece la Pasul 8 ceea ce presupune îmbunătățirea comunicărilor de interpersonalitate. Terapeutul sau o personalitate ajutatoare pot facilita acest lucru. Au fost descrise intervenții hipnotice pentru a realiza acest lucru, la fel ca și o abordare internă a terapiei de grup.

Pasul 9 implică rezolvarea către o unitate și facilitarea îmbinării, mai degrabă decât încurajarea luptelor de putere. Au fost descrise atât abordări hipnotice, cât și non-hipnotice. Unii pacienți par să aibă nevoie de abordarea din urmă.

În Pasul 10 pacienții integrați trebuie să dezvolte noi apărări intrapsihice și mecanisme de coping și să învețe modalități adaptative de a trata interpersonal.

Pasul 11 se preocupă de o cantitate substanțială de contribuție și de sprijin necesare pentru consolidarea câștigurilor.

Pasul 12 urmărirea este esențială.

Cursul și caracteristicile tratamentului

Este dificil de conceput un tratament mai solicitant și mai dureros, iar cei care trebuie să-l întreprindă au multe vulnerabilități inerente. Disocierea și diviziunea fac ca intuiția să fie greu de obținut. Lipsit de o memorie continuă și schimbarea ca răspuns la presiuni interioare și exterioare și la stresuri, auto-observarea și învățarea din experiență sunt compromise. Modificările pacienților pot înstrăina sistemele de asistență, deoarece comportamentele lor perturbatoare și inconsecvente și problemele de memorie le pot face să pară mai fiabile în cel mai bun caz. Familiile traumatizate pot respinge deschis pacientul și / sau dezavantaja tot ceea ce pacientul a pretins.

Schimbarea și bătăliile alterilor pentru dominare pot crea o serie aparent de sfârșit de crize. Alterii care se identifică cu agresorii sau traumatizatorii pot încerca să suprime pe cei care doresc să coopereze cu terapia și să împărtășească amintirile sau să-i pedepsească pe cei care nu le plac, provocând vătămări asupra corpului. Luptele dintre alteri pot duce la halucinații și simptome quasipsihotice. Unii alterați pot retrage brusc pacientul din terapie.

Amintirile dureroase pot apărea ca halucinații, coșmaruri sau experiențe de influență pasivă. Pentru a finaliza terapia, reprimarea de lungă durată trebuie anulată, iar apărarea și schimbarea disociativă trebuie abandonate și înlocuite. De asemenea, alteratorii trebuie să renunțe la investițiile lor narcisiste în separare, să abandoneze aspirațiile pentru total controlul și „empatizarea, compromisul, identificarea și, în cele din urmă, se îmbină cu personalitățile pe care le-au avut de mult timp evitat. opus și respins ".

Având în vedere amploarea schimbărilor necesare și dificultatea materialelor care trebuie prelucrate, terapia se poate dovedi dificilă pentru pacient și terapeut. În mod ideal, este de dorit cel puțin două ședințe pe săptămână, cu posibilitatea ședințelor prelungite să lucreze la materiale supărătoare și să înțelegem că pot fi sesiuni de intervenție la criză Necesar. Accesibilitatea telefonică este de dorit, dar stabilirea limită nepunitivă este fermă. Ritmul terapiei trebuie să fie modulat pentru a permite pacientului să respire de la o expunere continuă la materiale traumatice. terapeutul trebuie să țină cont de faptul că unii pacienți, odată ce barierele amnestice vor fi erodate, vor fi în situații de „criză cronică” pentru perioade lungi de timp.

Reacțiile terapeutului

Lucrul pentru vindecarea MPD poate fi dificil și solicitant. Majoritatea terapeuților se simt mai degrabă schimbați de experiență și cred că abilitățile lor generale au fost îmbunătățite prin întâmpinarea provocării de a lucra cu această psihopatologie complexă. Un număr mai mic se simte traumatizat. Anumite reacții inițiale sunt normative: emoție, fascinație, investiții și interes pentru documentarea panopliilor patologiei. Aceste reacții sunt adesea urmate de tulburări, exasperare și sentimentul de a fi drenate. Mulți se simt copleșiți de materialul dureros, incidența ridicată a crizelor, nevoia de a aduce o varietate a abilităților clinice în succesiune rapidă și / sau combinații noi și scepticismul de obicei de susținere colegi. Mulți psihiatri, sensibili la izolarea pacienților lor și la rigorile terapiei, le este dificil atât să fie accesibil, cât și să rămână capabil să stabilească limite rezonabile și non-punitive. Ei descoperă că pacienții consumă cantități substanțiale din timpul profesional și personal. Adesea terapeutul este deranjat pentru a-și găsi ineficiente tehnicile preferate și teoriile sale prețuite neconfirmate. În consecință, terapeutul poate deveni exasperat cu un eșec al alterați de a coopera cu sau să valorizeze obiectivele terapiei și / sau testarea lor continuă a încrederii sale și a acesteia fondul comercial.

Tendințele empatice ale psihiatrului sunt grav impozitate. Este dificil să te simți alături de personalitățile separate și să rămâi în legătură cu „firul roșu” al unei sesiuni prin apărări disociative și comutatoare de personalitate. Mai mult, materialul terapiei este adesea dureros și greu de acceptat la nivel empatic. Patru modele de reacție sunt comune. În primul, psihiatrul se retrage din afectarea dureroasă și din material într-o poziție cognitivă și întreprinde o terapie intelectualizată în care joacă detectiv, devenind un sceptic defensiv sau purtător obsesional asupra „ceea ce este real”. În cel de-al doilea, el sau ea abandonează o poziție convențională și se angajează să ofere o corecție activă de nutriție experiență emoțională, de fapt propunând „să iubești pacientul în sănătate”. În al treilea, terapeutul trece dincolo de empatie spre contra-identificare, adesea cu excesiv advocacy. În cel de-al patrulea rând, psihiatrul se îndreaptă către auto-amenințarea masochistă și / sau sacrificarea de sine în numele pacientului. Aceste poziții, cu toate că sunt raționalizate, pot satisface nevoile de contra-transfer ale terapeutului mai mult decât obiectivele tratamentului.

Terapeuții care lucrează fără probleme cu pacienții cu MPD stabilesc granițe ferme, dar care nu resping, și limite sensibile, dar nepunitive. Își protejează practicile și viețile private. Ei știu că terapia poate fi prelungită, evitând astfel exercitarea unor presiuni nejustificate asupra lor, a pacienților sau a tratamentului. Se tem să accepte un pacient cu MPD pe care nu îl consideră probabil, deoarece sunt conștienți că relația lor cu pacientul poate deveni destul de intensă și complexă și continuă mulți ani. Ca grup, terapeuții MPD de succes sunt flexibili și gata să învețe de la pacienții și colegii lor. Sunt confortabili în căutarea în loc să permită escaladarea situațiilor dificile. Nu savurează și nu se tem de crize și nu le înțeleg ca fiind caracteristice muncii cu pacienții cu MPD. Ocazional sunt dispuși să fie avocați.

Tratament spitalicesc

Un pacient cu MPD poate necesita spitalizare pentru episoade autodistructive, disforia severă, focuri sau alterarea comportamentelor necorespunzătoare. Uneori, un mediu structurat este recomandabil pentru faze dificile de tratament; un pacient ocazional trebuie să caute tratament departe de casă Astfel de pacienți pot fi destul de provocatori, dar dacă personalul spitalului acceptă diagnosticul și susține tratamentul, majoritatea pot fi gestionate în mod adecvat. În lipsa acestor afecțiuni, internarea unui pacient cu MPD poate fi traumatizantă deopotrivă pentru pacient și spital. Un pacient cu MPD rareori împarte un personal se împarte, permițând opinii divergente individuale despre această condiție controversată să influențeze comportamentul profesional. Din păcate, polarizarea poate avea loc. Pacienții cu MPD, cu experiență atât de copleșitoare încât să amenințe sentimentul de competență al acelui mediu. Sentimentul de neputință al personalului în fața pacientului poate genera resentimente atât ale pacientului, cât și ale psihiatrului internator. Este optim pentru psihiatru să ajute personalul în rezolvarea problemelor de fapt, să-și explice abordarea terapeutică și să fie disponibil prin telefon.

Următoarele orientări rezultă din experiența clinică:

  1. O cameră privată oferă pacientului un loc de refugiu și diminuează crizele.
  2. Tratați toți alterații cu respect egal și adresați-vă pacientului așa cum dorește să i se adreseze. Insistarea pe o uniformitate a numelui sau prezența personalității pe o uniformitate a numelui sau a prezenței personalității provoacă crize sau suprimă datele necesare.
  3. Precisă că personalul nu este de așteptat să recunoască fiecare modificare. Alterii trebuie să se identifice cu membrii personalului dacă consideră că această recunoaștere este importantă.
  4. Anticipați crizele posibile cu personalul; subliniați disponibilitatea cuiva.
  5. Explicați personal regulile de la secția de judecată, solicitând tuturor celorlalți să asculte și insistă asupra respectării rezonabile. Dacă apar probleme, oferiți răspunsuri calde și ferme, eliminați măsuri punitive.
  6. Întrucât astfel de pacienți au adesea probleme cu terapia de grup verbal, încurajează arta, mișcarea sau grupurile de terapie ocupațională, deoarece tind să se descurce bine în aceste domenii.
  7. Încurajarea cooperării terapeutice cooperatiste, în ciuda dezacordului membrilor personalului cu privire la MPD; subliniază necesitatea menținerii unui mediu terapeutic competent pentru pacient.
  8. Ajutați pacientul să se concentreze pe obiectivele internării, mai degrabă decât să cedeze la o preocupare cu greșeli și probleme minore asupra unității.
  9. Clarificați rolul fiecărui membru al personalului față de pacient și subliniați că toți membrii nu vor funcționa în același mod. De exemplu, nu este neobișnuit pentru pacienții cărora terapeuții săvârșesc și lucrează intens cu diverse modificări personalul greșit este la fel de lipsit de îngrijorare dacă nu își urmează exemplul, chiar dacă de obicei ar fi inadecvat a făcut acest lucru.

medicamente

În general, este de acord că medicația nu influențează psihopatologia de bază a MPD, dar poate paliază stresul simptomatic sau impactul asupra unei condiții sau a unei ținte co-existente de droguri simptom. Multi pacienti cu MPD sunt tratati cu succes fara medicamente. Kluft a remarcat șase pacienți cu MPD și depresie majoră și a constatat că tratarea fiecărei tulburări nu a avut un impact primar asupra celuilalt. Cu toate acestea, Coryell a raportat un singur caz în care a conceptualizat MPD ca epifenomen al unei depresii. În timp ce majoritatea pacienților cu MPD manifestă depresie, anxietate, atacuri de panică și fobii, iar unii arată psihoze tranzitorii (isterice), drogul tratamentul unor astfel de simptome poate produce răspunsuri atât de rapide, tranzitorii, inconsecvente între modificări și / sau persistente în ciuda întreruperea medicației, că clinicianul nu poate fi sigur că are o intervenție medicamentoasă activă decât un răspuns placebo a avut loc. Este cunoscut faptul că modificările în cadrul unui singur pacient pot prezenta răspunsuri diferite la un singur medicament.

Medicamentele hipnotice și sedative sunt adesea prescrise pentru tulburarea somnului. Mulți pacienți nu reușesc să răspundă inițial sau după un succes tranzitoriu și încearcă să scape de disforia cu supradozaj subrepticios. Majoritatea pacienților cu MPD suferă de tulburare de somn atunci când modificările sunt în conflict și / sau apar materiale dureroase, adică problema poate persista pe parcursul tratamentului. Adesea, trebuie să adopți un regim de compromis care să ofere „un modic de ușurare și un minim de risc. "Tranchilizanții minori sunt utili, dar poate fi așteptată toleranța, iar abuzurile ocazionale sunt întâlnite. Deseori dozele mari devin un compromis tranzitoriu necesar dacă anxietatea devine dezorganizantă sau incapacitantă. În absența maniei coexistente sau a agitației în tulburarea afectivă sau pentru utilizarea tranzitorie cu dureri de cap severe, calmanții majori trebuie folosiți cu prudență și, în general, evitați. O multitudine de rapoarte anecdotice descriu efecte adverse grave; nu a fost publicată nicio dovadă documentată a impactului lor benefic. Utilizarea lor majoră în MPD este pentru sedare când tranchilizanții minori nu reușesc sau abuzul / toleranța a devenit problematică. Mulți pacienți cu MPD prezintă simptome depresive și poate fi justificată o încercare a triciclicelor. În cazuri fără depresie clasică, rezultatele sunt adesea echivale. Prescripția trebuie să fie atentă, deoarece mulți pacienți pot ingera medicamente prescrise în încercările de suicid. Medicamentele care inhibă oxidarea monoaminozei (MAOI) oferă pacientului posibilitatea abuzului autodistructiv, dar pot ajuta la depresiile atipice la pacienții de încredere. Pacienții cu tulburări bipolare coexistente și MPD pot avea fosta tulburare ameliorată de litiu. Două articole recente au sugerat o conexiune între MPD și tulburări de convulsie. Fără a stabili că pacienții citați au avut, în general, răspunsuri echivoce la anticonvulsivante, mulți clinicieni au instituit astfel de regimuri. Autorul a văzut acum două duzini de pacienți cu MPD clasici pe care alții le-au pus pe anticonvulsivante, fără a observa un singur răspuns fără echivoc.

Terapia postfuzie

Pacienții care părăsesc tratamentul după obținerea unității aparente recidivează de obicei în două până la douăzeci și patru de luni. Terapia suplimentară este indicată să lucreze prin probleme, să prevină reprimarea amintirilor traumatice și să faciliteze dezvoltarea de strategii și de apărare nedisociative de luptă. De multe ori, pacienții își doresc și sunt încurajați de alții în cauză să „îl pună pe toți în urmă (ei), să„ ierte și să uite și să facă față timpului lor de compromis sau incapacitare. De fapt, un pacient cu MPD recent integrat este un neofit vulnerabil care tocmai a atins unitatea cu care majoritatea pacienților intră în tratament. Moratoria despre deciziile majore de viață sunt utile, la fel ca și socializarea anticipativă în situații potențial problematice. Apariția stabilirii realiste a obiectivelor, percepția exactă a altora, toleranța crescută la anxietate și sublimările îmbucurătoare au o bună probabilitate, la fel ca și dorința de a lucra prin probleme dureroase în transfer. Evitarea stilurilor de apărare și a apărărilor necesită confruntare. Întrucât recidiva parțială sau descoperirea altor modificări sunt ambele posibile, integrarea în sine nu trebuie considerată ca fiind sacrosanctă. Eșecul integrării nu este altceva decât un indiciu că apariția sa a fost prematură, adică, poate că a fost o fugă către sănătate sau a fost motivată de presiuni pentru a evita lucrările dureroase în continuare tratament.

Mulți pacienți rămân în tratament aproape la mult timp după integrare, deoarece au fost necesari pentru a obține fuziunea.

Terapia postfuzie

Pacienții care părăsesc tratamentul după obținerea unității aparente recidivează de obicei în două până la douăzeci și patru de luni. Terapia suplimentară este indicată să lucreze prin probleme, să prevină reprimarea amintirilor traumatice și să faciliteze dezvoltarea de strategii și de apărare nedisociative de luptă. De multe ori, pacienții își doresc și sunt încurajați de alții în cauză să „îl pună pe toți în urmă (ei), să„ ierte și să uite și să facă față timpului lor de compromis sau incapacitare. De fapt, un pacient cu MPD recent integrat este un neofit vulnerabil care tocmai a atins unitatea cu care majoritatea pacienților intră în tratament. Moratoria despre deciziile majore de viață sunt utile, la fel ca și socializarea anticipativă în situații potențial problematice. Apariția stabilirii realiste a obiectivelor, percepția exactă a altora, toleranța crescută la anxietate și sublimările îmbucurătoare au o bună probabilitate, la fel ca și dorința de a lucra prin probleme dureroase în transfer. Evitarea stilurilor de apărare și a apărărilor necesită confruntare. Întrucât recidiva parțială sau descoperirea altor modificări sunt ambele posibile, integrarea în sine nu trebuie considerată ca fiind sacrosanctă. Eșecul integrării nu este altceva decât un indiciu că apariția sa a fost prematură, adică, poate că a fost o fugă către sănătate sau a fost motivată de presiuni pentru a evita lucrările dureroase în continuare tratament.

Mulți pacienți rămân în tratament aproape la mult timp după integrare, deoarece au fost necesari pentru a obține fuziunea.

Studii de urmărire

Rapoartele de caz și un studiu recent asupra istoriei naturale a MPD sugerează că istoricul de MPD la pacienții cu tratamente MPD netratate sugerează că pacienții cu MPD netratați nu se bucură spontan remisiune, dar în schimb, multe (70-80%) par să se deplaseze într-un mod predominant un-alter cu intrusii relativ rare sau ascunse ale altora pe măsură ce avansează la vârsta mijlocie și senescența. Majoritatea rapoartelor de caz nu descriu terapii complete sau de succes. Multe dintre cele care par „de succes” nu au criterii de fuziune ferme, urmărire neclare și oferte conceptualizări confuze, cum ar fi descrierea „integrărilor” în care alte modificări sunt încă notat ocazional. Folosind criteriile operaționale de fuziune definite mai sus, Kluft a urmat o cohortă de pacienți tratați intens cu MPD și a studiat periodic stabilitatea unificării lor. Cei 33 de pacienți au avut o medie de 13,9 personalități (au existat de la 2 personalități până la 86) și 21,6 luni de la diagnostic până la integrare aparentă. Reevaluat după cel puțin 27 de luni după fuziunea aparentă (doi ani după îndeplinirea criteriilor de fuziune), 31 (94%) nu au recidivat în MPD comportamentală și 25 (75,8%) nu au prezentat nici o disociativă reziduală sau recurentă fenomene. Nu a fost remarcată nicio recidivă completă. Dintre cei doi cu MPD, unul s-a temut de integrare, iar celălalt a avut o scurtă reactivare a unuia dintre cei 32 de alterați integrați anterior atunci când soțul său a fost bolnav definitiv. Șase au avut modificări care nu și-au asumat controlul executiv și au fost clasificate drept intrapsihice. Dintre acestea, două aveau entități noi: una formată la moartea unui iubit, cealaltă la întoarcerea pacientului la colegiu. Trei pacienți au prezentat fenomene de stratificare, grupuri de alteri preexistente care au fost suprimate de multă vreme, dar au început să apară pe măsură ce alte modificări au fost solid integrate. Celelalte evenimente de recidivă au fost recidive parțiale ale modificărilor anterioare sub stres, dar acele modificări au rămas intrapsihice. Pierderea obiectului, respingerea sau amenințarea acestor experiențe au declanșat 75% din evenimentele recidive. Patru dintre acești opt pacienți au fost reintegrați și au fost stabili după alte 27 de luni de monitorizare. Trei rămân în tratament pentru recent descoperite straturi de alterare și toate se apropie de integrare. Un individ a lucrat ani de zile pentru a iniția o recidivă autohippotică și a revenit recent doar pentru tratament. Pe scurt, prognosticul este excelent pentru acei pacienți cu MPD cărora li se oferă tratament intensiv și sunt motivați să îl accepte.

rezumat

MPD pare să răspundă destul de mult la intervențiile psihoterapeutice intense. Deși tratamentul său se poate dovedi dificil și prelungit, rezultatele sunt adesea îmbucurătoare și stabile. Cele mai cruciale aspecte ale tratamentului sunt un pragmatism cu gânduri deschise și o alianță terapeutică solidă.

Următor →:Utilizări de hipnoză cu personalitate multiplă