Comportament suicid de auto-vătămare la persoanele cu BPD
Spre deosebire de alte forme de auto-vătămare, auto-vătămarea sinucigașă are o semnificație specială, în special în contextul tulburării de personalitate fără margini. Cum se diferențiază auto-vătămarea sinucigașă de auto-vătămarea non-suicidară la acești pacienți și cum poate fi evaluată și tratată corect comportamentul lor?
Tulburare de personalitate de frontieră (BPD) se caracterizează prin relații instabile, imaginea de sine și afectează, precum și impulsivitatea, care încep de la vârsta adultă timpurie. Pacienți cu BPD depune eforturi pentru a evita abandonul. Adesea prezintă suicid recurent și / sau comportament auto-vătămător, sentimente de goliciune, furie intensă și / sau dezasociere sau paranoia. Auto-vătămarea sinucigașă și non-suicidară sunt extrem de frecvente în BPD. Zanarini și colab. (1990) au descoperit că peste 70% dintre pacienții cu BPD s-au autosesizat sau au făcut tentative de suicid, comparativ cu doar 17,5% dintre pacienții cu alte tulburări de personalitate. Cu toate acestea, clinicienii înțeleg greșit și maltratează constant acest aspect al BPD.
Au existat controverse considerabile cu privire la diagnosticul de BPD, de la un sens că termenul în sine este înșelător și înfricoșător, până la faptul că diagnosticul este adesea făcut într-o manieră inconsistentă (Davis și colab., 1993), la o lipsă de claritate cu privire la dacă diagnosticul ar trebui să fie Axa I sau Axa II (Coid, 1993; Kjellander și colab., 1998). Mai mult, acești pacienți sunt adesea excluși din studiile clinice din cauza riscului perceput.
Totuși, mai important este faptul că un comportament sinucigaș suicid este de obicei înțeles în cadrul contextul tulburărilor depresive majore, în timp ce fenomenologia acestui comportament în BPD este destul de mare diferit. În plus, comportamentul non-suicid auto-vătămător este adesea înțeles de către clinicieni ca fiind sinonim cu un comportament suicid, dar, din nou, se poate distinge separat, în special în contextul BPD. Este posibil ca, deși auto-vătămarea și comportamentul suicid sunt distincte, acestea pot îndeplini funcții similare. Acest fenomen are implicații importante pentru recomandările de tratament.
Suiciditatea în BPD versus depresia majoră
În conceptualizările tradiționale dezvoltate din suicidare văzute ca un aspect al depresiei majore, comportamentul suicidului este de obicei înțeles a fi un răspuns la un sentiment profund de disperare și dorință de moarte, care, dacă nu reușește, are drept rezultat o persistență a depresie. Semnele vegetative sunt proeminente, iar sentimentele suicidare se diminuează atunci când depresia majoră este tratată cu succes cu antidepresive, psihoterapie sau combinația lor. În schimb, suiciditatea în contextul BPD pare să fie mai episodică și tranzitorie, iar pacienții adesea raportează că se simt mai bine după aceea.
Factorii de risc pentru comportamentul suicidului în tulburarea de personalitate de frontieră prezintă unele diferențe, precum și similitudini, cu indivizi care se sinucid în contextul depresiei majore. Brodsky și colab. (1995) a remarcat că disocierea, în special la pacienții cu BPD, este corelată cu auto-mutilarea. Studiile de comorbiditate au obținut rezultate neclare. Pope et al. (1983) a constatat că un număr mare de pacienți cu BPD prezintă, de asemenea, o tulburare afectivă majoră și Kelly et al. (2000) au descoperit că pacienții cu BPD singuri și / sau pacienții cu BPD plus depresie majoră sunt mai susceptibili să fi încercat sinuciderea decât pacienții cu depresie majoră singuri. În schimb, Hampton (1997) a afirmat că finalizarea sinuciderii la pacienții cu BPD este deseori fără legătură cu o tulburare de dispoziție comorbidă (Mehlum și colab., 1994) și cu un grad de idee suicidară (Sabo et al. 1995).
Conceptualizarea păgubirii de sine
Comportamentul suicid este de obicei definit ca un comportament autodistructiv cu intenția de a muri. Astfel, trebuie să existe atât un act, cât și o intenție de a muri pentru ca un comportament să fie considerat suicid. Auto-vătămarea non-suicidară implică în general un comportament autodistructiv fără intenție de a muri și este adesea văzut ca fiind precipitat de suferință, adesea interpersonală în natură sau ca expresie a frustrării și furiei cu sine. De obicei, implică sentimente de distragere și absorbție în act, furie, amorțire, reducerea tensiunii și ușurare, urmate atât de un sentiment de reglare a afectării, cât și de auto-depreciere. Confuzia în domeniu cu privire la definirea termenului parasuicid poate duce la o neînțelegere a diferențelor în funcție și pericol de auto-vătămare suicidară și non-suicidară. Parasuicidul, sau sinuciderea falsă, grupează toate formele de auto-vătămare care nu duc la moarte - atât tentative de sinucidere, cât și auto-vătămare non-suicidară. Multe persoane care se angajează în auto-vătămare non-suicidară riscă să aibă un comportament sinucigaș.
Vă propunem că auto-vătămarea non-suicidară în BPD rezidă în mod unic pe un spectru fenomenologic cu suiciditatea. Poate cel mai distinctiv factor, subliniat de Linehan (1993), este faptul că auto-vătămarea poate ajuta pacienții să-și regleze emoțiile - o zonă cu care au dificultăți extraordinare. Actul însuși tinde să restabilească un sentiment de echilibru emoțional și reduce o stare internă de tulburare și tensiune. Un aspect izbitor este faptul că durerea fizică este uneori absentă sau, invers, poate fi experimentat și binevenit, ca validare a durerii psihologice și / sau un mijloc de a inversa un sentiment al deadness. De multe ori, pacienții se simt mai puțin supărați în urma unui episod. Cu alte cuvinte, în timp ce auto-vătămarea este transmisă dintr-un sentiment de suferință, și-a servit funcția și starea emoțională a pacientului este îmbunătățită. Descoperirile biologice care indică relațiile dintre impulsivitate și suiciditate susțin noțiunea că suicidalitatea și auto-mutilarea, în special în contextul BPD, pot apărea pe un continuum (Oquendo și Mann, 2000; Stanley și Brodsky, în presă).
Este esențial să recunoaștem că, chiar dacă pacienții cu BPD se auto-mutilează și încearcă să se sinucidă din motive similare, moartea poate fi rezultatul accidental și nefericit. Deoarece pacienții cu BPD încearcă să se omoare atât de des, clinicienii își subestimează deseori intenția de a muri. De fapt, persoanele cu BPD care se auto-rănesc sunt de două ori mai mari decât să se sinucidă decât altele (Cowdry și colab., 1985) și 9% din 10% din pacienții ambulanți diagnosticați cu BPD în cele din urmă se sinucid (Paris și colab., 1987). Stanley și colab. (2001) a descoperit că suicidul se confruntă cu tulburări de personalitate ale clusterului B care se auto-mutilează mor la fel de des, dar sunt de multe ori nu conștientizează letalitatea încercărilor lor, în comparație cu pacienții cu tulburări de personalitate ale grupului B care nu o fac auto-mutileze.
Tratamentul comportamentului suicid și a vătămării de sine
În timp ce auto-vătămarea non-suicidară poate duce la moarte, este mai probabil să nu și, de fapt, doar ocazional duce la vătămări grave, cum ar fi leziuni nervoase. Cu toate acestea, pacienții sunt adesea spitalizați pe o unitate psihiatrică în același mod în care ar fi pentru o tentativă sinucigașă sinceră. În plus, în timp ce intenția este cel mai adesea de a modifica condiția internă, spre deosebire de o condiție externă, clinicienii și cei aflați în relații cu auto-vătămătorii experimentează acest comportament ca fiind manipulator și de control. S-a remarcat că auto-vătămarea poate provoca reacții de contra-transferare destul de puternice de la terapeuți.
Deși există în mod clar o componentă biologică a acestei tulburări, rezultatele intervențiilor farmacologice au fost neconcludente. Diferite clase și tipuri de medicamente sunt adesea utilizate pentru diferite aspecte ale comportamentului (de exemplu, tristețe și instabilitate afectivă, psihoză și impulsivitate) (Hollander și colab., 2001).
O clasă de intervenție psihologică a fost terapia cognitiv-comportamentală (CBT), dintre care există câteva modele, de exemplu, Beck și Freeman (1990), terapie cognitiv-analitică (CAT) dezvoltată de Wildgoose et Al. (2001), și o formă din ce în ce mai cunoscută de CBT numită terapia comportamentului dialectic (DBT), dezvoltată de Linehan (1993) special pentru BPD. Terapia comportamentului dialectic se caracterizează printr-o dialectică între acceptare și schimbare, un accent pe achiziția de abilități și generalizarea abilităților și o întâlnire de consultare-echipă. În arena psihanalitică, există controverse cu privire la existența unui conflict, interpretativ o abordare (de exemplu, Kernberg, 1975) sau o abordare empatică, de susținere (de exemplu, Adler, 1985) este mai mult efectiv.
Gânduri concluzive
Această lucrare abordează aspecte conceptuale și de tratament contemporane care intră în joc în înțelegerea comportamentului suicid și auto-vătămător în contextul BPD. Problemele de diagnostic și fenomenologia comportamentului auto-vătămător sunt importante de luat în considerare. Abordările de tratament includ intervențiile farmacologice, psihoterapia și combinația lor.
Despre autori:
Dr. Gerson este un om de cercetare în departamentul de neuroștiință din statul New York Institutul de psihiatrie, asistent director de proiect la Safe Horizon și în practica privată în Brooklyn, N.Y.
Dr. Stanley este un cercetător de știință în departamentul de neuroștiință al Institutului de Psihiatrie din New York, profesor în departamentul de psihiatrie de la Universitatea Columbia și profesor în departamentul de psihologie la City University of New York.
Sursă: Times psihiatric, Decembrie 2003 Vol. XX Problema 13
Referințe
Adler G (1985), Borderline Psihopatologie și tratamentul acesteia. New York: Aronson.
Beck AT, Freeman A (1990), Terapia cognitivă a tulburărilor de personalitate. New York: The Guilford Press.
Brodsky BS, Cloitre M, Dulit RA (1995), Relația de disociere cu auto-mutilarea și abuzul din copilărie în tulburarea de personalitate fără margini. Am J Psychiatry 152 (12): 1788-1792 [vezi comentariul].
Coid JW (1993), Un sindrom afectiv în psihopații cu tulburare de personalitate la graniță? Br J Psihiatrie 162: 641-650.
Cowdry RW, Pickar D, Davies R (1985), Simptome și constatări ale EEG în sindromul borderline. Int J Psihiatrie Med 15 (3): 201-211.
Davis RT, Blashfield RK, McElroy RA Jr (1993), Criterii de ponderare în diagnosticul unei tulburări de personalitate: o demonstrație. J Abnorm Psychol 102 (2): 319-322.
Hampton MC (1997), Terapia dialectică a comportamentului în tratamentul persoanelor cu tulburări de personalitate fără margini. Arh. Psihiatră asistent 11 (2): 96-101.
Hollander E, Allen A, Lopez RP și colab. (2001), Un studiu preliminar dublu-orb, controlat cu placebo, de divalproex sodiu în tulburarea personalității borderline. J Clin Psychiatry 62 (3): 199-203.
Kelly TM, Soloff PH, Lynch KG și colab. (2000), evenimente recente de viață, ajustare socială și tentative de suicid la pacienții cu depresie majoră și tulburări de personalitate la graniță. J Tulburări personale 14 (4): 316-326.
Kernberg OF (1975), Condiții de frontieră și narcisism patologic. New York: Aronson.
Kjellander C, Bongar B, King A (1998), Suiciditatea în tulburarea de personalitate fără margini. Criza 19 (3): 125-135.
Linehan MM (1993), Tratamentul cognitiv-comportamental pentru tulburarea de personalitate de frontieră: dialectica tratamentului eficient. New York: The Guilford Press.
Mehlum L, Friis S, Vaglum P, Karterud S (1994), Un model longitudinal al comportamentului suicid în tulburarea de frontieră: un studiu prospectiv de urmărire. Acta Psychiatr Scand 90 (2): 124-130.
Oquendo MA, Mann JJ (2000), Biologia impulsivității și suicidului. Psychiatr Clin North Am 23 (1): 11-25.
Paris J, Brown R, Nowlis D (1987), Urmărirea pe termen lung a pacienților fără margini într-un spital general. Compr Psihiatrie 28 (6): 530-535.
Pope HG Jr, Jonas JM, Hudson JI și colab. (1983), Valabilitatea tulburării de personalitate liniară DSM-III. Un fenomen fenomologic, istoric familial, răspuns la tratament și studiu de urmărire pe termen lung. Arch Gen Psychiatry 40 (1): 23-30.
Sabo AN, Gunderson JG, Najavits LM și colab. (1995), Schimbări în autodistructivitatea pacienților fără margini în psihoterapie. O monitorizare prospectivă. J Nerv Ment Dis 183 (6): 370-376.
Stanley B, Brodsky B (în presă), comportament suicid și auto-vătămător în tulburarea de personalitate la graniță: modelul de autoreglare. În: Borderline Personality Disorder Perspectives: From Professional to Family Member, Hoffman P, ed. Washington, D.C.: American Psychiatric Press Inc.
Stanley B, Gameroff MJ, Michalsen V, Mann JJ (2001), Sunt atrăgători de sinucidere care se auto-mutilează o populație unică? Am J Psihiatrie 158 (3): 427-432.
Wildgoose A, Clarke S, Waller G (2001), Tratarea fragmentării și disocierii personalității în tulburarea de personalitate fără margini: un studiu pilot al impactului terapiei analitice cognitive. Br J Med Psychol 74 (punctul 1): 47-55.
Zanarini MC, Gunderson JG, Frankenburg FR, Chauncey DL (1990), Discriminarea personalității borderline de alte tulburări ale axei II. Am J Psihiatrie 147 (2): 161-167.
