Academia Americană de Pediatrie: identificarea și tratarea tulburărilor de alimentație

Introducere în identificarea și tratarea tulburărilor de alimentație

Creșterea incidenței și prevalenței anorexiei și bulimiei nervoase la copii și adolescenți au făcut-o din ce în ce mai important ca pediatrii să fie familiarizați cu detectarea precoce și gestionarea adecvată a alimentației tulburări. Studiile epidemiologice documentează că numărul copiilor și adolescenților cu tulburări de alimentație a crescut constant începând cu anii 1950 înainte. În ultimul deceniu, prevalența obezității la copii și adolescenți a crescut semnificativ, însoțit de un accent nesănătos pe dietă și pierderea în greutate în rândul copiilor și adolescenților, în special în setări suburbane; creșterea preocupărilor cu privire la problemele legate de greutate la copii la vârste treptat mai tinere; creșterea gradului de conștientizare a prezenței tulburărilor alimentare la bărbați; creșterea prevalenței tulburărilor alimentare în rândul populațiilor minoritare din Statele Unite; și identificarea tulburărilor de alimentație în țările care nu se confruntaseră anterior cu aceste probleme. Se estimează că 0,5% dintre femeile adolescente din Statele Unite au anorexie nervoasă, respectiv 1% până la 5% îndeplinesc criteriile pentru bulimia nervoasă și că până la 5% până la 10% din toate cazurile de tulburări alimentare apar masculi. Există, de asemenea, un număr mare de indivizi cu cazuri mai ușoare care nu îndeplinesc toate criteriile din Manualul de diagnostic și statistic al mentalului Tulburări, ediția a patra (DSM-IV) pentru anorexie sau bulimie nervoasă, dar care, totuși, experimentează consecințele fizice și psihologice ale alimentației tulburare. Urmărirea pe termen lung a acestor pacienți poate ajuta la reducerea sechelelor bolilor; Healthy People 2010 include un obiectiv care urmărește reducerea ratelor de recidivă pentru persoanele cu tulburări alimentare, inclusiv anorexia nervoasă și bulimia nervoasă.

Rolul pediatrului în identificarea și evaluarea tulburărilor de alimentație

Pediatrii de îngrijire primară sunt într-o poziție unică pentru a detecta debutul tulburărilor de alimentație și pentru a stopa evoluția acestora în primele etape ale bolii. Prevenirea primară și secundară se realizează prin depistarea afecțiunilor alimentare, ca parte a asistenței medicale anuale de rutină, oferind monitorizare continuă a greutății și înălțimii și acordând o atenție atentă semnelor și simptomelor unei alimentații incipiente tulburare. Depistarea precoce și gestionarea unei tulburări alimentare poate preveni consecințele fizice și psihologice ale malnutriției care permit progresarea într-o etapă ulterioară.

Întrebările de screening privind modelele de alimentație și satisfacția cu aspectul corpului ar trebui să fie adresate tuturor adolescenților și adolescenților ca parte a îngrijirilor de sănătate pediatrie de rutină. Greutatea și înălțimea trebuie să fie determinate în mod regulat (de preferință într-un halat de spital, deoarece obiectele pot fi ascunse în haine pentru a ridica în mod fals greutatea). Măsurătorile continue ale greutății și înălțimii ar trebui să fie reprezentate pe diagramele de creștere pediatrică pentru a evalua scăderea ambelor care pot apărea ca urmare a aportului nutrițional restrâns. Indicele de masă corporală (IMC), care compară greutatea cu înălțimea, poate fi o măsurare utilă în ceea ce privește urmările; IMC este calculat ca:

greutate în lire x 700 / (înălțime în centimetri pătrat)
sau
greutate în kilograme / (înălțime în metri pătrați).

Graficele de creștere nou dezvoltate sunt disponibile pentru a reprezenta modificări în greutate, înălțime și IMC în timp și pentru compararea măsurătorilor individuale cu normele de populație adecvate vârstei. Orice dovadă a alimentației necorespunzătoare, îngrijorare excesivă în ceea ce privește greutatea sau un model de pierdere în greutate necesită o atenție suplimentară, la fel ca și nerespectarea creșterilor corespunzătoare în greutate sau înălțime în creștere copii. În fiecare dintre aceste situații, evaluare atentă pentru posibilitatea unei tulburări alimentare și apropiere monitorizarea la intervale la fel de frecvente, la fiecare 1 până la 2 săptămâni poate fi necesară până când situația devine clar.

O serie de studii au arătat că majoritatea femeilor adolescente exprimă îngrijorări cu privire la faptul că sunt supraponderale și multe pot alimenta necorespunzător. Majoritatea acestor copii și adolescenți nu au o tulburare alimentară. Pe de altă parte, se știe că pacienții cu tulburări alimentare pot încerca să-și ascundă boala și, de obicei, nu sunt specifici sunt detectate semne sau simptome, astfel încât o simplă negare a adolescentului nu neagă posibilitatea unei alimentații tulburare. Prin urmare, este înțelept ca pediatrul să fie precaut urmând tiparele de greutate și nutriție foarte îndeaproape sau referindu-se la un specialist cu experiență în tratamentul tulburărilor alimentare atunci când suspectate. În plus, luarea unui istoric de la un părinte poate ajuta la identificarea atitudinilor sau comportamentelor alimentare anormale, deși părinții pot fi uneori și în negare. Eșecul de a detecta o tulburare alimentară în acest stadiu incipient poate duce la o creștere a gravității bolii, fie o pierdere suplimentară în greutate în cazurile de anorexie nervoasă sau creșterea comportamentelor de bingeing și de curățare în cazurile de bulimie nervoasă, ceea ce poate face ca tulburarea de alimentație să fie mult mai dificilă trata. În situațiile în care un adolescent este trimis la pediatru din cauza îngrijorărilor părinților, prietenilor sau personalului școlar pe care le are afișând dovezi ale unei tulburări alimentare, este foarte probabil ca adolescentul să aibă o tulburare alimentară, fie incipientă, fie pe deplin stabilit. Prin urmare, pediatrii trebuie să ia aceste situații foarte în serios și să nu fie lăsați într-un fals sentiment de securitate dacă adolescentul neagă toate simptomele. tabelul 1 conturează întrebări utile în generarea unui istoric al tulburărilor alimentare și masa 2 delimitează posibilele descoperiri fizice la copii și adolescenți cu tulburări alimentare.

---

Evaluarea inițială a copilului sau adolescentului cu o tulburare de alimentație suspectată include stabilirea diagnosticului; determinarea severității, inclusiv evaluarea stării medicale și nutriționale; și performanța unei evaluări psihosociale inițiale. Fiecare dintre aceste etape inițiale poate fi efectuat în mediul pediatric. Asociația Americană de Psihiatrie a stabilit criterii DSM-IV pentru diagnosticul de anorexie și bulimie nervoasă (Tabelul 3). Aceste criterii se concentrează pe pierderea în greutate, atitudinile și comportamentele și amenoreea afișată de pacienții cu tulburări alimentare. De remarcat, studiile au arătat că este posibil ca mai mult de jumătate dintre copiii și adolescenții cu tulburări alimentare să nu îi îndeplinească pe toți Criterii DSM-IV pentru anorexie sau bulimie nervoasă, în timp ce încă se confruntă cu aceleași consecințe medicale și psihologice ale acestora tulburări; acești pacienți sunt incluși într-un alt diagnostic DSM-IV, denumit tulburare alimentară - nu este specificat altfel. Pediatrul trebuie să fie conștient de faptul că pacienții cu tulburări de alimentație care nu sunt specificate altfel necesită aceeași atenție ca și cei care îndeplinesc criteriile pentru anorexie sau bulimie nervoasă. Un pacient care a pierdut în greutate rapid, dar care nu îndeplinește criteriile complete, deoarece greutatea nu este încă cu 15% sub aceasta ceea ce este de așteptat pentru înălțime poate fi mai compromis fizic și psihologic decât poate un pacient cu un nivel inferior greutate. De asemenea, la copiii în creștere, nu se obțin câștiguri corespunzătoare în greutate și înălțime, nu neapărat pierderea în greutate în sine, ceea ce indică severitatea malnutriției. De asemenea, este frecvent ca adolescenții să aibă comportamente semnificative de curățare fără episoade de mâncare la chef; deși acești pacienți nu îndeplinesc criteriile complete DSM-IV pentru bulimia nervoasă, ei pot deveni grav compromiși medical. Aceste probleme sunt abordate în Manualul de diagnostic și statistic pentru asistența primară (DSM-PC) pentru copii și adolescenți, care furnizează coduri de diagnosticare și criterii pentru purjare și bingeing, dieting și probleme de imagine corporală care nu corespund DSM-IV criterii. În general, determinarea pierderii totale și a stării în greutate (calculată ca procente sub greutatea ideală a corpului și / sau IMC), împreună cu tipurile și frecvența comportamentelor de curățare (inclusiv vărsăturile și utilizarea de laxative, diuretice, ipecac și pastile de dietă fără prescripție medicală sau de rețetă precum și utilizarea înfometării și / sau exercițiilor fizice) servesc la stabilirea unui indice inițial de severitate pentru copil sau adolescent cu o alimentație tulburare.

Complicațiile medicale asociate cu tulburările alimentare sunt enumerate în tabelul 4, iar detaliile acestor complicații au fost descrise în mai multe recenzii. Nu este neobișnuit ca pediatrul să întâlnească majoritatea acestor complicații la un pacient cu o tulburare alimentară nou diagnosticată. Cu toate acestea, este recomandat să se efectueze o evaluare inițială de laborator și ca aceasta să fie completă numărul de celule sanguine, măsurarea electrolitelor, teste ale funcției hepatice, analize de urină și un hormon stimulator al tiroidei Test. Este posibil să fie nevoie de teste suplimentare (sarcină de urină, luteinizare și hormon stimulator al foliculului, prolactină și estradiol) efectuate la pacienții care sunt amenoreici pentru a exclude alte cauze pentru amenoree, inclusiv sarcina, insuficiența ovariană sau prolactinoamelor. Alte teste, inclusiv o rată de sedimentare a eritrocitelor și studii radiografice (cum ar fi tomografia computerizată sau rezonanța magnetică imagistica pe creier sau studii superioare sau inferioare ale sistemului gastro-intestinal), trebuie efectuată dacă există incertitudini cu privire la diagnostic. Trebuie efectuată o electrocardiogramă la orice pacient cu bradicardie sau anomalii ale electrolitelor. Densitometria osoasă trebuie luată în considerare la amenoreea mai mult de 6 până la 12 luni. Trebuie menționat, totuși, că majoritatea rezultatelor testelor vor fi normale la majoritatea pacienților cu tulburări alimentare, iar rezultatele normale ale testelor de laborator nu exclud boli grave sau instabilitate medicală la acești pacienți.

Evaluarea psihosocială inițială ar trebui să includă o evaluare a gradului de obsesie a pacientului cu alimente și greutate, înțelegerea diagnosticului și disponibilitatea de a primi ajutor; o evaluare a funcționării pacientului acasă, la școală și cu prietenii; și determinarea altor diagnostice psihiatrice (cum ar fi depresia, anxietatea și tulburarea obsesiv-compulsivă), care pot fi comorbide cu sau pot fi o cauză sau o consecință a tulburării alimentare. Trebuie, de asemenea, evaluată ideea suicidului și istoricul abuzurilor sau violenței fizice sau sexuale. Reacția părinților la boală trebuie evaluată, deoarece negarea problemei sau diferențele părinților în modul de abordare a tratamentului și recuperare pot agrava boala pacientului. Pediatrul care se simte competent și confortabil în efectuarea evaluării inițiale complete este încurajat să facă acest lucru. Alții ar trebui să se refere la subspecialisti medicali adecvați și personal de sănătate mintală pentru a se asigura că se efectuează o evaluare completă. Un diagnostic diferențiat pentru adolescent cu simptome ale unei tulburări alimentare poate fi găsit în tabelul 5.

Mai multe decizii de tratament urmează evaluarea inițială, inclusiv întrebările de unde și de cine va fi tratat pacientul. Pacienții care au probleme nutritive, medicale și psihosociale minime și prezintă o inversare rapidă a stării lor pot să fie tratat în cabinetul pediatrului, de obicei împreună cu un dietetician înregistrat și cu o sănătate mintală practicant. Pediatrii care nu se simt confortabil cu probleme de management medical și psihosocial pot consulta acești pacienți în acest stadiu incipient. Pediatrii pot alege să rămână implicați chiar și după trimiterea la echipa de specialiști, deoarece familia apreciază adesea confortul relației cu furnizorul de îngrijire de lungă durată. Pediatrii confortabili cu îngrijirea continuă și prevenirea secundară a complicațiilor medicale la pacienții cu tulburări alimentare pot alege să continue îngrijirea. Cazurile mai severe necesită implicarea unei echipe de specialitate multidisciplinare care lucrează în ambulatoriu, internat sau în programele de zi.

Rolul pediatrului în tratamentul tulburărilor de alimentație în mediul ambulatoriu

Pediatrii au mai multe roluri importante în gestionarea pacienților cu tulburări de alimentație diagnosticate. Aceste aspecte ale îngrijirii includ managementul medical și nutrițional și coordonarea cu personalul de sănătate mintală în furnizarea aspectelor psihosociale și psihiatrice ale îngrijirii. Majoritatea pacienților vor avea o mare parte din tratamentul continuu efectuat în mediul ambulatoriu. Deși unii pediatri în practica de îngrijire primară pot îndeplini aceste roluri pentru unii pacienți aflați în mediul ambulatoriu pe baza nivelului lor de interes și expertiză, mulți pediatrii generali nu se simt confortabil tratând pacienții cu tulburări de alimentație și preferă să-i trimită pe pacienții cu anorexie sau bulimie nervoasă pentru îngrijirea de către cei cu tratament special expertiză. O serie de pediatri specializați în medicina pentru adolescenți au dezvoltat acest set de abilități, cu un număr tot mai mare implicat în gestionarea tulburărilor alimentare ca parte a multidisciplinare echipe. În afară de cei mai grav afectați, majoritatea copiilor și adolescenților cu tulburări alimentare vor fi gestionați într-un spațiu ambulatoriu de către a o echipă multidisciplinară coordonată de un medic pediatru sau subspecialist cu expertiză adecvată în îngrijirea copiilor și adolescenților cu alimentație tulburări. În general, pediatrii colaborează cu colegii de asistență medicală, nutriție și sănătate mintală în furnizarea de îngrijiri medicale, de nutriție și de sănătate mintală cerute de acești pacienți.

---

Așa cum este prezentat în tabelul 4, complicațiile medicale ale tulburărilor alimentare pot apărea în toate sistemele de organe. Pediatrii trebuie să fie conștienți de mai multe complicații care pot apărea în ambulatoriu. Deși majoritatea pacienților nu prezintă anomalii electrolitice, medicul pediatru trebuie să fie atent la posibilitatea dezvoltării alcalozei hipokalemice, hipocloemice rezultate din comportamente de curățare (inclusiv vărsături și utilizare laxativă sau diuretică) și hiponatremie sau hipernatremie care rezultă din consumul de prea mult sau prea puțin lichid ca parte a greutății manipulare. Anomaliile endocrine, inclusiv hipotiroidism, hipercortisolism și hipogonadism hipogonadotrop frecvente, cu amenoree care duce la o complicație potențială pe termen lung a osteopeniei și, în cele din urmă, osteoporoza. Simptome gastrointestinale cauzate de anomalii ale motilității intestinale rezultate din malnutriția, abuzul laxativ sau alimentația sunt frecvente, dar sunt rareori periculoase și pot necesita relief simptomatic. Constipația în timpul alimentației este frecventă și trebuie tratată cu manipulare și reasigurare dietetică; trebuie evitată utilizarea de laxative în această situație.

Componentele reabilitării nutriționale necesare în tratamentul ambulatoriu al pacienților cu tulburări alimentare sunt prezentate în mai multe recenzii. Aceste recenzii evidențiază stabilizarea dietetică necesară ca parte a managementului bulimiei nervoasa și regimurile de creștere în greutate care sunt necesare ca semn de tratare a tratamentului anorexiei nervoase. Reintroducerea sau îmbunătățirea meselor și gustărilor la cei cu anorexie nervoasă se face, în general, treptat manevră, ceea ce duce în cele mai multe cazuri la un eventual aport de 2000 până la 3000 kcal pe zi și o creștere în greutate de 0,5 până la 2 lb pe săptămână. Modificările în mese se fac pentru a asigura ingestia de 2 până la 3 porții de proteine ​​pe zi (cu 1 porție egală cu 3 oz de brânză, pui, carne sau alte surse de proteine). Aportul zilnic de grăsime ar trebui să fie schimbat lent spre un obiectiv de 30 până la 50 g pe zi. Greutățile obiectivelor tratamentului trebuie individualizate și în funcție de vârstă, înălțime, stadiu de pubertate, greutate premorbidă și graficele de creștere anterioare. La fetele postmenarchal, reluarea menstruației oferă o măsură obiectivă de revenire la sănătatea biologică, iar greutatea la reluarea menstruațiilor poate fi utilizată pentru a determina greutatea obiectivului de tratament. O greutate de aproximativ 90% din greutatea corporală standard este greutatea medie la care mentele reiau și pot fi utilizate ca obiectiv inițial al tratamentului, greutatea, deoarece 86% dintre pacienții care realizează această greutate reiau menstruația în 6 luni. Pentru un copil în creștere sau adolescent, greutatea obiectivului trebuie reevaluată la intervale de 3 până la 6 luni, pe baza schimbării vârstei și înălțimii. Intervențiile comportamentale sunt adesea necesare pentru a încuraja pacienții altfel reticenți (și deseori rezistenți) să îndeplinească obiectivele de aport caloric și creșterea în greutate. Deși unii specialiști în pediatrie, asistenți pediatri sau dietiști pot fi capabili să se ocupe de acest aspect îngrijire singură, de obicei este necesară o echipă medicală și nutrițională combinată, în special pentru cei mai dificili pacienți.

În mod similar, medicul pediatru trebuie să lucreze cu experți în sănătate mintală pentru a oferi asistența psihologică, socială și psihiatrică necesară. Modelul folosit de multe echipe interdisciplinare, în special cele bazate pe setări cu experiență în îngrijirea adolescenților, este de a stabili o diviziune a muncii, astfel încât cea medicală și clinicienii nutriționali lucrează la problemele descrise la paragraful precedent, iar clinicienii de sănătate mintală oferă modalități precum terapia individuală, familială și de grup. În general, se acceptă faptul că stabilizarea medicală și reabilitarea nutrițională sunt cei mai cruciali factori determinanți ai rezultatelor pe termen scurt și intermediar. Terapia individuală și familială, acestea din urmă fiind deosebit de importante în lucrul cu copiii mai mici și adolescenți, sunt factori determinanți ai prognosticului pe termen lung. De asemenea, este recunoscut faptul că corectarea malnutriției este necesară pentru ca aspectele privind sănătatea mintală să fie eficiente. S-a dovedit că medicamentele psihotrope sunt utile în tratamentul bulimiei nervoase și în prevenirea recidivei la anorexie nervoasă la adulți. Aceste medicamente sunt, de asemenea, utilizate pentru mulți pacienți adolescenți și pot fi prescrise de către medicul pediatru sau psihiatru, în funcție de delegarea rolurilor din cadrul echipei.

Rolul pediatrului în setările programului de spital și zi

Societatea pentru Medicină Adolescentă a stabilit criteriile pentru spitalizarea într-un centru de tratament al tulburărilor de alimentație pentru copii și adolescenți cu tulburări alimentare (Tabelul 6). Aceste criterii, în conformitate cu cele publicate de American Psychiatric Association. recunoaște că spitalizarea poate fi necesară din cauza nevoilor medicale sau psihiatrice sau din cauza faptului că eșecul tratamentului ambulatoriu pentru a îndeplini necesarul medical, nutrițional sau psihiatric progres. Din păcate, multe companii de asigurări nu folosesc criterii similare, ceea ce îngreunează unii copii și adolescenți cu tulburări alimentare să primească un nivel adecvat de îngrijire. Copiii și adolescenții au cel mai bun prognostic dacă boala lor este tratată rapid și agresiv (o abordare care poate să nu fie la fel de eficientă la adulții cu un curs mai lung, pe termen lung). Spitalizarea, care permite creșterea în greutate adecvată pe lângă stabilizarea medicală și stabilirea unor obiceiuri alimentare sigure și sănătoase, îmbunătățește prognosticul la copii și adolescenți.

Pediatrul implicat în tratamentul pacienților spitalizați trebuie să fie pregătit să asigure nutriția printr-un tub nazogastric sau, ocazional, intravenos, când este necesar. Unele programe folosesc această abordare frecvent, iar altele o aplică mai rar. De asemenea, deoarece acești pacienți sunt în general mai subnutriți decât cei tratați ca ambulatori, este posibil să fie nevoie de complicații mai severe. Acestea includ posibilele complicații metabolice, cardiace și neurologice enumerate în masa 2. Un aspect deosebit de preocupant este sindromul de alimentație care poate apărea la pacienții sever subnutriți care primesc reîncărcare nutritivă prea rapid. Sindromul de reîncărcare constă din complicații cardiovasculare, neurologice și hematologice care apar din cauza schimbărilor în fosfat din spațiile extracelulare la cel intracelular la indivizii care au o epuizare totală a fosforului corpului ca urmare a malnutriție. Studii recente au arătat că acest sindrom poate rezulta din utilizarea alimentației orale, parenterale sau enterale. Alimentarea lentă, cu adăugarea posibilă a suplimentului de fosfor, este necesară pentru a preveni dezvoltarea sindromului de reaprovizionare la copii și adolescenți puternic subnutriți.

Au fost dezvoltate programe de tratament de zi (spitalizare parțială) pentru a oferi un nivel intermediar de îngrijire pentru pacienții cu tulburări de alimentație care necesită mai mult decât îngrijire în ambulator, dar mai puțin de 24 de ore spitalizare. În unele cazuri, aceste programe au fost utilizate în încercarea de a preveni necesitatea spitalizării; mai des, ele sunt utilizate ca o tranziție de la îngrijire internă la îngrijire ambulatorie. Programele de tratament de zi oferă, în general, îngrijire (inclusiv mese, terapie, grupuri și alte activități) 4 până la 5 zile pe săptămână, de la 8 la 9 dimineața până la 17:00 sau 18:00. Pentru acești pacienți a fost dezvoltat un nivel suplimentar de îngrijire, denumit un program „ambulatoriu intensiv” și, în general, oferă îngrijiri de 2 până la 4 după-amiaze sau seara pe săptămână. Este recomandat ca programele de ambulatoriu intensiv și de zi, care să includă copii și adolescenți ar trebui să includă îngrijirile pediatrice în gestionarea nevoilor de dezvoltare și medicale ale acestora pacienți. Pediatrii pot juca un rol activ în elaborarea unor criterii obiective, bazate pe dovezi pentru trecerea de la un nivel de îngrijire la altul. Cercetările suplimentare pot contribui, de asemenea, la clarificarea altor întrebări, cum ar fi utilizarea nutriției enterale sau parenterale în timpul alimentației, pentru a servi drept bază pentru orientările bazate pe dovezi.

---

Rolul pediatrului în prevenire și advocacy

Prevenirea tulburărilor alimentare poate avea loc în practică și în cadrul comunității. Pediatrii de asistență primară pot ajuta familiile și copiii să învețe să aplice principiile unei alimentații și a unei activități fizice adecvate și să evite un accent nesănătos pe greutate și dietă. În plus, pediatrii pot implementa strategii de screening (așa cum s-a descris mai devreme) pentru a detecta debutul precoce al unei tulburări de alimentație și să fie atenți să evite afirmații aparent inofensive (cum ar fi „sunteți doar puțin peste greutatea medie”) care pot servi uneori ca precipitator la debutul unei alimentații tulburare. La nivel de comunitate, există un acord general care schimbă abordările culturale ale greutății și problemele de dietă vor fi necesare pentru a reduce numărul tot mai mare de copii și adolescenți cu alimentație tulburări. Curricula școlară a fost elaborată pentru a încerca să îndeplinească aceste obiective. Evaluările inițiale ale acestor programe arată un succes în schimbarea atitudinilor și comportamentelor, dar întrebări despre acestea eficacitatea rămâne, iar programele cu un singur episod (de exemplu, o vizită la o sală de clasă) în mod clar nu sunt eficiente și pot face mai mult rău decât bine. Se elaborează programe de învățământ suplimentare și sunt efectuate evaluări suplimentare în acest domeniu. S-au făcut unele lucrări și cu mass-media, în încercarea de a schimba modul în care sunt prezentate problemele legate de greutate și dietă în reviste, emisiuni de televiziune și filme. Pediatrii pot lucra în comunitățile lor locale, la nivel regional și național pentru a sprijini eforturile care încearcă să schimbe normele culturale experimentate de copii și adolescenți.

Pediatrii pot ajuta, de asemenea, să sprijine eforturile de advocacy care încearcă să se asigure că copiii și adolescenții cu tulburări alimentare pot primi îngrijiri necesare. Durata șederii, adecvarea serviciilor de sănătate mintală și nivelul adecvat de îngrijire au fost o sursă de conținut între cei care tratează tulburările alimentare în mod regulat și industria asigurărilor.

Se lucrează cu companiile de asigurări și la nivel legislativ și judiciar pentru a asigura o acoperire adecvată pentru tratamentul condițiilor de sănătate mintală, inclusiv a tulburărilor de alimentație. Grupurile de părinți, împreună cu unii din profesiile de sănătate mintală, au condus această bătălie. Sprijinul acordat de pediatrie în general și de pediatri în special este necesar pentru a ajuta acest efort.

recomandări

1. Pediatrii trebuie să fie informați despre semnele și simptomele precoce ale alimentației dezordonate și a altor comportamente conexe.
2. Pediatrii ar trebui să fie conștienți de echilibrul atent care trebuie să existe pentru a reduce prevalența crescândă a tulburărilor alimentare la copii și adolescenți. Atunci când consiliați copiii cu risc de obezitate și alimentație sănătoasă, trebuie să aveți grijă să nu se încurajeze alimentația supraagresivă și pentru a ajuta copiii și adolescenții să-și construiască respectul de sine, în timp ce se adresează în continuare greutății preocupări.
3. Pediatrii ar trebui să fie familiarizați cu ghidul de screening și consiliere pentru alimentația dezordonată și alte comportamente conexe.
4. Pediatrii ar trebui să știe când și cum să monitorizeze și / sau să le trimită cel mai bine pacienților cu tulburări alimentare abordează nevoile lor medicale și nutriționale, servind ca parte integrantă a multidisciplinarului echipă.
5. Pediatrii ar trebui încurajați să calculeze și să depășească greutatea, înălțimea și IMC folosind grafice adecvate vârstei și genului la vizitele de rutină anuale de pediatrie.
6. Pediatrii pot juca un rol în prevenirea primară prin vizite la birou și intervenții din comunitate sau școală, cu accent pe screening, educație și advocacy.
7. Pediatrii pot lucra la nivel local, național și internațional pentru a ajuta la schimbarea normelor culturale care conduc la tulburările alimentare și în mod proactiv la schimbarea mesajelor media.
8. Pediatrii trebuie să fie conștienți de resursele din comunitățile lor, astfel încât să poată coordona îngrijirea diferitelor tratarea profesioniștilor, contribuind la crearea unui sistem perfect între administrarea în regim intern și ambulatoriu comunitățile.
9. Pediatrii ar trebui să ajute la pledoaria beneficiilor pentru sănătatea mintală pentru a asigura continuitatea îngrijirii pacienților cu tulburări alimentare.
10. Pediatrii trebuie să pledeze pentru legislație și reglementări care să asigure o acoperire adecvată pentru asistență medicală, nutrițională și psihică tratament de sănătate în setări adecvate gravității bolii (internat, spital de zi, ambulatoriu intens și ambulatoriu).
11. Pediatrii sunt încurajați să participe la elaborarea de criterii obiective pentru tratamentul optim tulburări de alimentație, inclusiv utilizarea modalităților de tratament specifice și trecerea de la un nivel de îngrijire la o alta.

COMITETUL PENTRU ADOLESCENȚĂ, 2002-2003
David W. Kaplan, MD, MPH, președinte
Margaret Blythe, MD
Angela Diaz, MD
Ronald A. Feinstein, MD
Martin M. Fisher, MD
Jonathan D. Klein, MD, MPH
W. Samuel Yancy, MD

CONSULTANT
Ellen S. Roma, MD, MPH

Liaisons
S. Paige Hertweck, MD
Colegiul American de Obstetricieni și
ginecologi
Miriam Kaufman, RN, MD
Societatea canadiană de pediatrie
Glen Pearson, MD
Academia Americană a Copilului și Adolescentului
Psihiatrie

PERSONAL
Tammy Piazza Hurley

---

TABELUL 1. Întrebări specifice de screening pentru identificarea copilului, adolescentului sau tânărului adult cu o tulburare a alimentației

Ce este cel mai mult cântărit vreodată? Cât de înalt ai fost atunci? Cand a fost asta? Care este cel mai puțin cântărit vreodată în ultimul an? Cât de înalt ai fost atunci? Cand a fost asta? Ce crezi că ar trebui să cântărești? Exercițiu: cât de des, cât de des, nivelul de intensitate? Cât de stresat ești dacă îți lipsești un antrenament? Practici dietetice actuale: cereți anumite detalii - cantități, grupuri alimentare, lichide, restricții? 24 de ore de istoric dietetic? Numărarea caloriilor, numărarea grăsimilor? Alimente tabu (alimente pe care le evitați)? Aveți chef de mâncare? Frecvența, suma, declanșatorii? Purging istorie? Utilizarea diuretice, laxative, pastile dietetice, ipecac? Întrebați despre modelul de eliminare, constipație, diaree. Vomă? Frecvență, cât timp după mese? Ai vreo terapie anterioară? Ce fel și cât timp? Ce a fost și nu a fost de ajutor? Istoric familial: obezitate, tulburări alimentare, depresie, alte boli mintale, abuz de substanțe din partea părinților sau a altor membri ai familiei? Istoric menstrual: vârsta la menarche? Regularitatea ciclurilor? Ultima perioada menstruala? Folosirea țigărilor, drogurilor, alcoolului? Istoric sexual? Istoric de abuzuri fizice sau sexuale? Revizuirea simptomelor: Amețeli, sincopă, slăbiciune, oboseală? Palor, vânătăi ușor sau sângerare? Intoleranță la frig? Căderea părului, lanugo, pielea uscată? Vărsături, diaree, constipație? Plinătate, balonare, dureri abdominale, arsură epigastrică? Crampe musculare, vopsele articulare, palpitații, dureri în piept? Nereguli menstruale? Simptome de hipertiroidie, diabet, malignitate, infecție, boli inflamatorii intestinale?

MASA 2. Posibile constatări privind examinarea fizică la copii și adolescenți cu tulburări alimentare
Anorexia nervoasă Bradicardie Ortostatic prin puls sau tensiune arterială Hipotermie Murmur cardiac (o treime cu prolaps valvular mitral) Parul scurs, subțire al scalpului Obrajii scufundați, pielea sărată lanugo Sâni atrofici (postpubertali) Vaginite atrofice (postpubertale) Picarea edemului extremităților Emaciat, poate purta haine supradimensionate Afectul plat Extremități reci, acrocianoză	Bulimia Nervosa Bradicardie sinusală Ortostatic prin puls sau tensiune arterială Hipotermie Murmur cardiac (prolaps valvular mitral) Păr fără strălucire Piele uscata Oreion Semnul lui Russell (apăsător pe articulații din emezia indusă de sine) Afte bucale Zgârieturi palatale Eroziuni ale smalțului dentar Poate arăta cu totul normal Alte aritmii cardiace

---

TABELUL 3. Diagnosticul anorexiei nervoase, al bulimiei nervoase și al alimentațieiDisordere care nu sunt specificate altfel, din DSM-IV

Anorexia nervoasă Teama intensa de a te ingrasa sau de a creste in greutate, chiar daca in greutate. Refuzul de a menține greutatea corporală la sau peste o greutate minim normală pentru vârstă și înălțime (adică pierderea în greutate care duce la întreținerea corpului greutate <85% din cea așteptată sau nerealizarea creșterii în greutate preconizate în perioada de creștere, ceea ce duce la greutatea corporală <85% din așteptat). Imaginea corpului tulburat, influența necorespunzătoare a formei sau greutății asupra autoevaluării sau negarea gravității greutății corporale joase. Amenoree sau absența a cel puțin 3 cicluri menstruale consecutive (cele cu perioade inductibile numai după terapia cu estrogen sunt considerate amenoree). Tipuri: Restrângere - fără bingare sau curățare regulată (vărsături auto-induse sau utilizarea de laxative și diuretice). Binge eating / purging - bingeing și purjare periodică la un pacient care îndeplinește, de asemenea, criteriile de mai sus pentru anorexia nervoasă.

Bulimia Nervosa Episoade recurente de mâncare cu chef, caracterizate prin: A. Mâncarea unei cantități substanțial mai mare de alimente într-o perioadă de timp discretă (adică în 2 ore) decât cea consumată de majoritatea oamenilor în circumstanțe similare în aceeași perioadă de timp. b. Un sentiment de lipsă de control asupra consumului în timpul chefului. Comportament recurent compensator necorespunzător pentru a preveni creșterea în greutate; adică, vărsături auto-induse, utilizarea de laxative, diuretice, post sau hiperexercitare. Binges sau comportamente compensatorii necorespunzătoare care apar, în medie, de cel puțin două ori pe săptămână timp de cel puțin 3 luni. Autoevaluarea este influențată în mod nejustificat de forma sau greutatea corpului. Tulburarea nu apare exclusiv în timpul episoadelor de anorexie nervoasă Tipuri: Purging - se implică regulat în vărsături auto-induse sau utilizarea de laxative sau diuretice. Nonpurging - folosește alte comportamente compensatorii necorespunzătoare; adică, post sau hiperexercitare, fără utilizarea regulată a vărsăturilor sau medicamente pentru curățare.

Tulburarea de alimentatie care nu este specificata altfel (cei care nu indeplinesc criteriile pentru anorexia nervoasa sau bulimia nervoasa, conform DSM-IV Toate criteriile pentru anorexia nervoasă, cu excepția are menstruații regulate. Toate criteriile pentru anorexia nervoasă, cu excepția greutății încă în intervalul normal. Toate criteriile pentru bulimia nervoasă, cu excepția bingeselor Un pacient cu greutate corporală normală, care se ocupă în mod regulat de un comportament compensator necorespunzător după ce a consumat cantități mici de alimente (adică vărsături auto-induse după consumarea a 2 fursecuri). Un pacient care mestecă în mod repetat și scuipă cantități mari de mâncare fără a înghiți. Tulburare de alimentație binge: binges recurent, dar nu se implică în comportamente compensatorii necorespunzătoare ale bulimiei nervoase.

---

TABELUL 4. Complicații medicale rezultate din tulburările de alimentație

Complicații medicale rezultate din purificare Dezechilibru fluid și electroliți; hipokaliemie; hiponatremie; alcaloză hipoclorică. Utilizarea ipecacului: leziuni miocardice ireversibile și o miozită difuză. Vărsături cronice: esofagită; eroziuni dentare; Lacrimile Mallory-Weiss; ruptura esofagiana sau gastrica rara; pneumonie aspirație rară. Utilizarea de laxative: epuizarea bicarbonatului de potasiu, determinând acidoză metabolică; concentrație crescută de azot în uree de sânge și predispoziție la pietrele renale de la deshidratare; hiperuricemie; hipocalcemie; hipomagnezemia; deshidratare cronică. Cu retragere laxativă, poate avea retenție de lichid (poate câștiga până la 10 lb în 24 de ore). Amenoree (poate fi observată la persoane normale sau supraponderale cu bulimie nervoasă), nereguli menstruale, osteopenie.

Complicații medicale de la restricția calorică Anomalii electrocardiografice cardiovasculare: tensiune joasă; bradicardie sinusală (din cauza malnutriției); Inversiuni de undă T; Depresia segmentului ST (din dezechilibre electrolitice). Intervalul QT prelungit este neobișnuit, dar poate predispune pacientul la moartea subită. Disitmiile includ bătăi supraventriculare și tahicardie ventriculară, cu sau fără exerciții fizice. Epuizii pericardice pot apărea la cei subnutriți grav. Toate anomaliile cardiace, cu excepția celor secundare toxicității emetinei (ipecac), sunt complet reversibile cu creșterea în greutate. Sistemul gastrointestinal: golirea gastrică întârziată; încetinirea motilității gastrointestinale; constipație; balonare; plenitudine; hipercolesterolemie (din metabolismul anormal de lipoproteine); rezultă teste funcționale hepatice anormale (probabil în urma infiltrării grase a ficatului). Toate reversibile cu creșterea în greutate. Renală: concentrație crescută de azot în uree din sânge (din deshidratare, scăderea vitezei de filtrare glomerulară) cu risc crescut de pietre renale; poliurie (din secreție anormală de vasopresină, diabet insipidus parțial rar). Epuizarea totală de sodiu și potasiu a corpului cauzată de înfometare; odată cu referatul, 25% pot obține edem periferic atribuibil unei sensibilități renale crescute la aldosteron și secreției crescute de insulină (afectează tubulii renali). Hematologic: leucopenie; anemie; deficiență de fier; trombocitopenie. Endocrin: sindrom bolnav eutiroid; amenoree; osteopenie. Neurologic: atrofie corticală; convulsii.

TABLA 5. Diagnosticul diferențial al tulburărilor de alimentație

Malignitate, tumoră a sistemului nervos central Sistem gastrointestinal: boală inflamatorie intestinală, malabsorbție, boală celiacă Endocrin: diabet zaharat, hipertiroidism, hipopituitarism, boala Addison Depresie, tulburare obsesiv-compulsivă, diagnostic psihiatric Alte boli cronice sau infecții cronice Sindromul arterei mezenterice superioare (poate fi și consecința unei tulburări alimentare)