Medicamente bipolare la copii și adolescenți: stabilizatori de spirit

Informații detaliate despre stabilizatorii stării de spirit și antipsihotice atipice pentru tratamentul tulburărilor bipolare la copii și adolescenți.

Copiii și adolescenții cu tulburare bipolară sunt tratați cu medicamente, deși niciunul dintre aceste medicamente, cu excepția unică a litiu (la pacienții cu vârsta de 12 ani), au primit aprobarea Administrației Alimentelor și a Medicamentului (FDA) pentru această cerere. În ciuda pauzei datelor, ghidurile de tratament pediatric au evoluat pe baza planurilor empirice derivate. Grupul de lucru psihiatric pentru copii pe tulburarea bipolară a stabilit linii directoare bazate pe cele mai actualizate dovezi (Kowatch, 2005). În general, aceste linii directoare implică utilizarea algoritmilor de stabilizatori ai dispoziției și agenți antipsihotici atipici singuri sau în diferite combinații.

Utilizarea agenților de stabilizare a dispoziției la copii și adolescenți are câteva considerente unice. Mai exact, adolescenții și copiii metabolizează în general mai rapid decât adulții, din cauza funcțiilor hepatice mai eficiente. De asemenea, adolescenții și copiii au rate de clearance renal mai rapide decât adulții. De exemplu,

carbonat de litiu are un timp de înjumătățire de eliminare de 30-36 ore la un pacient în vârstă, 24 ore la un adult, 18 ore la un adolescent și mai puțin de 18 ore la copii. De asemenea, stările de echilibru se obțin mai devreme la copii decât la adolescenți și mai devreme la adolescenți decât la adulți. Astfel, nivelurile plasmatice pot fi trase și evaluate mai devreme la copii și adolescenți decât la adulți.

Unele consecințe ale sistemelor de metabolizare și eliminare eficiente ale persoanelor tinere sunt următoarele: (1) nivelurile maxime ale medicamentului pot apărea concentrații plasmatice mai mari decât cele anticipate la adulți și (2) niveluri de scurgere pot prezenta concentrații plasmatice mai mici decât cele anticipate în adulți. Astfel, copiii pot necesita doze mai mari de medicamente pentru a obține răspuns terapeutic (măsurat în mg / kg / d) decât adulții. Trebuie luate precauții speciale la administrarea medicamentelor psihiatrice în tratamentul adolescenților și copiilor pentru a obține efect terapeutic, în timp ce stau în siguranță sub niveluri toxice.

Deși stabilizatorii stării de spirit nu au fost stabiliți ca tratament primar al afecțiunilor bipolare la adolescenți sau copii prin studii controlate, ei sunt folosiți clinic în acest context. Stabilizatorii de spirit includ carbonatul de litiu, acidul valproic sau divalproex de sodiu, și carbamazepină. Aceste medicamente sunt încă considerate agenți de primă linie în gestionarea tulburărilor bipolare la pacienții pediatri, deoarece rapoartele de caz și Studiile limitate au sugerat că eficacitatea și siguranța sunt suficient de prezente pentru a beneficia pacientul cu ameliorarea simptomelor și Control.

Carbonatul de litiu este eficient la aproximativ 60-70% dintre adolescenți și copii cu tulburări bipolare și rămâne prima linie de terapie în multe medii. Aproximativ 15% dintre copiii care primesc medicamente cu litiu au enurezis, în principal enurezis nocturn. La cei care nu răspund la litiu, divalproexul de sodiu este în general următorul agent ales. Ca și în cazul pacienților adulți cu tulburare bipolară, carbamazepina este adesea considerată a treia alegere, după divalproexul de sodiu și carbonatul de litiu au fost încercate la doze optime pentru o lungime suficientă timp. Acest medicament este adesea încercat după ce starea acută sau de criză a fost stabilizată și efectele adverse ale divalproexului de sodiu sau ale carbonatului de litiu sunt intolerabile.

Lamotrigina a fost aprobată pentru terapia de întreținere bipolară la adulți, dar nu există date la pacienții pediatri. Alte medicamente antiepileptice (de ex. gabapentină, oxcarbazepină, topiramat) au avut rezultate mixte la adulți cu tulburare bipolară în rapoarte și studii de caz. Cu toate acestea, sunt disponibile date limitate cu privire la utilitatea potențială a acestor medicamente la pacienții pediatri cu tulburare bipolară, deși un beneficiu poate fi teoretic posibil.

Dovezi emergente indică faptul că agenți antipsihotici atipici pot fi utilizați la pacienții pediatri cu tulburare bipolară care se prezintă cu sau fără psihoză. Având în vedere proprietățile antimanice demonstrate în studiile la adulți și adolescenți limitați, olanzapina (Zyprexa), quetiapina (Seroquel), și risperidonă (Risperdal) pot fi considerate alternative de primă linie la litiu, valproat sau carbamazepină. Studii pediatrice cu ziprasidonă (Geodon) și aripiprazol (Abilify) sunt limitate în acest moment; această limitare indică faptul că acești agenți ar trebui considerați alternative de linia a doua, dacă starea de spirit din prima linie stabilizatorii sau agenții antipsihotici atipici sunt ineficienți sau dacă au drept consecință intolerabilă efecte. Clozapină (Clozaril) poate fi considerat numai în cazurile de tratament-refractare, având în vedere nevoia sa de monitorizare hematologică frecventă datorită riscului de agranulocitoză.

O considerație importantă cu antipsihoticele atipice este potențialul pentru creșterea în greutate și sindromul metabolic. Greutatea pacientului trebuie măsurată și trebuie să existe un profil lipidic de post și un nivel de glucoză serică evaluați înainte de începerea acestor agenți, iar aceste valori trebuie monitorizate periodic în timpul tratament. Pacienții și familiile trebuie sfătuiți cu privire la necesitatea de a gestiona în mod corespunzător dieta și exercițiile fizice. Datele limitate indică faptul că ziprasidona și aripiprazolul pot avea un potențial scăzut pentru aceste efecte adverse și că aceștia pot fi considerați la pacienții cu risc ridicat din cauza unei istorici metabolice familiale sau personale anomalii. Antipsihoticele atipice prezintă, de asemenea, un risc potențial pentru simptome extrapiramidale și dischinezie tardivă.

Efectele adverse comune și preocupările speciale pentru stabilizatorii dispoziției sunt enumerate în tabelul 1.

Tabelul 1. Stabilizatori de dispoziție: efecte adverse negative și preocupări speciale

Stabilizator de spirit	Efecte adverse frecvente	dozele	Preocupări speciale
Carbonat de litiu (Eskalith CR, Lighobid)	Distres gastrointestinal, letargie sau sedare, tremor, enurezis, creștere în greutate, alopecie, răspândire cognitivă	10-30 mg / kg / zi Doza trebuie ajustată prin monitorizarea nivelului seric și a răspunsului pacientului Titrează-te la programul de ofertă	hipotiroidie, diabet insipid, toxice în deshidratare, poliurie, polidipsie, boala renala
Divalproex de sodiu / acid valproic (Depakote, Depakene)	Sedare, disfuncție plachetară, boli hepatice, alopecie, creștere în greutate	15-60 mg / kg / zi Doza trebuie ajustată prin monitorizarea nivelului seric Titrați-vă la programul de ofertare / ordine	Creșterea enzimelor hepatice sau a bolilor hepatice, interacțiuni medicament-medicamente, reprimarea măduvei osoase
Carbamazepină (Tegretol)	WBC suprimat, amețeli, somnolență, erupții cutanate, toxicitate hepatică (rar)	10-20 mg / kg / zi Doza trebuie ajustată prin monitorizarea nivelului seric al sângelui Titrează-te la programul de ofertă	Interacțiuni medicament-drog, reprimarea măduvei osoase
Risperidonă (Risperdal)	Creștere în greutate, sedare, ortostază	0,25 mg ofertă sau 0,5 mg la culcare inițial; titrați ca tolerat la doza țintă de 2-4 mg / d; să nu depășească 6 mg / zi	Galactorrea, simptome extrapiramidale
Quetiapina (Seroquel)	Sedare, ortostază, creștere în greutate	50 mg licitație inițial; titrați ca tolerat la doza țintă de 400-600 mg / zi	Scăderea dozei cu insuficiență hepatică, poate provoca sindrom neuroleptic malign (SNM) sau hiperglicemie
Olanzapine (Zyprexa)	Creșterea în greutate, dislipidemie, sedare sau ortostază	2,5-5 mg la culcare inițial; titrați ca tolerat la doza țintă de 10-20 mg / zi	Sindromul metabolic, simptome extrapiramidale

În timp ce stabilizatorii stării de spirit sunt agenți de primă linie pentru pacienții cu tulburări bipolare, medicamentele adjuctive sunt adesea folosite pentru a controla psihoza, agitația sau iritabilitatea și pentru a îmbunătăți somnul. De obicei, antipsihoticele și benzodiazepinele sunt utilizate pentru a reduce aceste simptome.

---

Benzodiazepine și antidepresive pentru tratarea simptomelor bipolare

Benzodiazepinele, cum ar fi clonazepamul și lorazepamul, sunt în general evitate, dar pot fi utile temporar pentru restabilirea somnului sau pentru modularea iritabilității sau agitației care nu sunt cauzate de psihoză. Din cauza acțiunii de încetinire și încetinire a clonazepam (Klonopin), riscul de abuz este mai mic cu acest medicament decât în ​​cazul benzodiazepinelor cu acțiune rapidă, cum ar fi lorazepam (Ativan) și alprazolam (Xanax). În ambulatoriu, clonazepamul poate fi preferat din cauza eficacității și a riscurilor reduse de abuz de către pacient sau alții. Clonazepam poate fi dozat în intervalul de 0,01-0,04 mg / kg / d, și este adesea administrat o dată pe zi la culcare sau de două ori pe zi. Lorazepam este dozat la 0,04-0,09 mg / kg / zi și administrat de 3 ori pe zi, din cauza timpului scurt de înjumătățire.

Când un pacient cu tulburare bipolară are un episod depresiv, poate fi luată în considerare utilizarea unui antidepresiv după ce s-a început un stabilizator al dispoziției sau un agent antipsihotic atipic și după un răspuns sau nivel terapeutic este realizat. Trebuie să aveți precauție la pornirea unui antidepresiv la o persoană cu tulburare bipolară, deoarece poate precipita mania. Un antidepresiv cu un risc potențial redus de a induce manie este bupropion (Wellbutrin).

De asemenea, pot fi folosiți inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS). Cu toate acestea, din cauza riscului de manie, dozele trebuie să fie scăzute, iar titrarea ar trebui să fie lentă. Singurul SSRI în prezent FDA aprobat pentru gestionarea depresiei unipolare la adolescenți este fluoxetina (Prozac). Cu toate acestea, acest agent trebuie utilizat cu atenție la pacienții cu tulburări bipolare, din cauza timpului său de înjumătățire lung și din cauza potențialului său de a exacerba simptomele maniacale atunci când nu sunt administrate în comun cu un antimanic sau stabilizator al dispoziției agent.

Toate medicamentele utilizate în tulburările bipolare pediatrice prezintă un risc de efecte adverse sau interacțiuni cu alte medicamente. Aceste riscuri trebuie discutate în mod clar cu pacienții și familiile și trebuie cântărite împotriva beneficiilor potențiale. Medicamentul trebuie început numai după obținerea consimțământului informat.

Categorie de droguri: Stabilizatori de spirit - Indicat pentru controlul episoadelor maniacale care apar în tulburări bipolare. Stabilizatorii de spirit includ carbonatul de litiu, acidul valproic sau divalproexul de sodiu și carbamazepina. Aceste medicamente sunt considerate agenți de primă linie în gestionarea tulburării bipolare la pacienții pediatri.

Numele medicamentului	Litiu (litotabs, litobid, litan, eskalit) - Folosit pentru gestionarea și prevenirea episoadelor maniacale acute. Influențează recapitularea serotoninei și / sau norepinefrinei la nivelul membranei celulare.
Doza pentru adulți	300-600 PO tid / qid în doze divizate Întreținere: 2,4 g / d sau 450-900 mg ofertă sub formă de doză SR
Doza pediatrică	10-30 mg / kg / d PO împărțit ofertă / ordine; titrați în sus treptat de la un interval mai mic în timp ce monitorizați nivelurile serice și răspunsul pacientului
Contraindicații	Hipersensibilitate documentată; boli cardiovasculare severe sau renale
interacţiuni	Diureticele tiazidice, haloperidol, fenotiazine, blocante neuromusculare, carbamazepină, fluoxetină și inhibitori ACE pot scădea eliminarea și crește toxicitatea
graviditate	D - nesigur în sarcină
Măsuri de precauție	Toxicitatea este strâns legată de nivelurile serice și poate apărea în doze terapeutice; prudență în hipotiroidism, compromisuri cardiovasculare sau renale și diabet insipidus; scăderea aportului de sodiu poate provoca creșterea nivelului de litiu

Numele medicamentului	Acidul valproic (Depakote, Depakene, Depacon) - Deși mecanismul de acțiune nu este stabilit, activitatea poate fi legată de creșterea nivelului creierului de GABA sau de acțiunea GABA îmbunătățită. Valproatul poate, de asemenea, să potențeze răspunsurile GABA postsinaptice, să afecteze canalul de potasiu sau să aibă un efect direct de stabilizare a membranei. Are eficacitate dovedită în tratarea și prevenirea maniei. Clasificat ca stabilizator de dispoziție și poate fi utilizat singur sau în combinație cu litiu. Util pentru tratarea pacienților cu tulburări bipolare cu ciclism rapid și a fost utilizat pentru tratarea tulburărilor agresive sau de comportament. O combinație de acid valproic și valproat (adică divalproex [Depakote]) a fost eficientă în tratarea persoanelor în faza maniacală, cu o rată de succes de 49%.
Doza pentru adulți	10-20 mg / kg / d PO licitație împărțită; se poate titrea treptat în sus cu 5-10 mg / kg / zi la intervale săptămânale; să nu depășească 30-60 mg / kg / zi
Doza pediatrică	Administrați ca la adulți
Contraindicații	Hipersensibilitate documentată; boală hepatică sau disfuncție
interacţiuni	Administrarea concomitentă cu cimetidină, salicilați, felbamat și eritromicină poate crește toxicitatea; rifampina poate reduce semnificativ nivelul valproatului; la pacienții pediatri, legarea de proteine ​​și metabolismul valproatului scad atunci când sunt luate concomitent cu salicilați; administrarea concomitentă cu carbamazepină poate duce la modificări variabile ale concentrațiilor de carbamazepină; poate crește toxicitatea diazepamului și etosuximidei (monitorizați îndeaproape); poate crește nivelul de fenobarbital și fenitoină, în timp ce oricare poate scădea nivelul valproatului; poate îndepărta warfarina din siturile de legare la proteine ​​(monitorizarea testelor de coagulare); poate crește nivelul de zidovudină la pacienții cu HIV
graviditate	D - nesigur în sarcină
Măsuri de precauție	Au apărut trombocitopenie și parametri anormali de coagulare; riscul de trombocitopenie crește semnificativ la concentrații plasmatice totale de valproat> 110 mcg / mL la femei și> 135 mcg / mL la bărbați; înainte de inițierea terapiei, la intervale periodice și înainte de operație, determinați numărul de trombocite și timpul de sângerare; reduceți doza sau întrerupeți terapia dacă apare hemoragie, vânătăi sau o hemostază sau tulburare de coagulare; poate apărea hiperammonemie, ducând la hepatotoxicitate; monitorizați îndeaproape pacienții pentru apariția stării de rău, slăbiciune, edem facial, anorexie, icter și vărsături; poate provoca somnolență

---

Numele medicamentului	Carbamazepină (Tegretol) - Eficient la pacienții care nu au răspuns la terapia cu litiu. De asemenea, poate acționa pentru a inhiba convulsiile induse prin efectul de aprindere, care se crede că are loc prin stimularea limbică repetată. A fost eficientă în tratarea pacienților cu tulburări bipolare cu ciclism rapid sau a celor care nu au răspuns la terapia cu litiu.
Doza pentru adulți	Ofertă de 200 mg PO (100 mg PO qid dacă este suspendată) Poate crește la intervale săptămânale cu cel mult 200 mg / d tid / qid (ofertă cu ER) până la cel mai bun răspuns; să nu depășească 1600 mg / zi
Doza pediatrică	10-20 mg / kg / d PO licitat (împărțit cu susp)
Contraindicații	Hipersensibilitate documentată; istoric de depresie a măduvei osoase; administrarea MAOI în ultimii 14 d
interacţiuni	Nivelurile serice pot crește semnificativ în termen de 30 de zile de la administrarea de danazol (evitați ori de câte ori este posibil); nu se administrează concomitent cu IMAI; cimetidina poate crește toxicitatea, în special dacă se administrează în primul 4 săptămâni de terapie; carbamazepina poate scădea nivelul primidonei și fenobarbitalului (administrarea lor poate crește nivelul de carbamazepină)
graviditate	D - nesigur în sarcină
Măsuri de precauție	Atenție cu creșterea presiunii intraoculare; obține CBC-uri și ser-fier de bază înainte de tratament, în primii 2 luni, și anual sau la fiecare alt an după aceea; poate provoca somnolență, amețeli și vedere încețoșată; prudență în timpul conducerii sau efectuării altor sarcini care necesită vigilență

Numele medicamentului	Risperidonă (Risperdal) - Legează receptorul D2 dopamină cu afinitate de 20 de ori mai mică decât pentru receptorul 5-HT2. Indicat pentru tratamentul pe termen scurt (3-wk) al maniei acute asociate cu tulburarea bipolară. Poate fi utilizat singur sau combinat cu litiu sau valproat.
Doza pentru adulți	2-3 mg PO qd până la 3 săptămâni; poate crește cu 1 mg / d la intervale de 24 de ore, să nu depășească 6 mg / zi
Doza pediatrică	Date limitate; 0,25 mg PO ofertă sau 0,5 mg qhs inițial; titrați ca tolerat la doza țintă de 2-4 mg / d; să nu depășească 6 mg / zi
Contraindicații	Hipersensibilitate documentată
interacţiuni	Administrarea concomitentă cu carbamazepină poate reduce efectele; poate inhiba efectele levodopei; clozapina poate crește nivelul; Soluție PO nu este compatibilă cu cola sau ceaiul
graviditate	C - Nu a fost stabilită siguranța pentru utilizare în timpul sarcinii.
Măsuri de precauție	Poate provoca reacții extrapiramidale, hipotensiune arterială, tahicardie și aritmii; poate apărea hiperglicemie (în unele cazuri extreme), ceea ce duce la cetoacidoză, coma hiperosmolară sau moarte; nu despicați și nu mestecați comprimate de dezintegrare PO

Numele medicamentului	Quetiapina (Seroquel) - Poate acționa antagonizând efectele dopaminei și serotoninei. Antipsihotic mai nou utilizat pentru managementul pe termen lung. Îmbunătățirile față de antipsihoticele anterioare includ mai puține efecte anticolinergice și mai puține distonii, parkinsonism și dischinezie tardivă.
Doza pentru adulți	Inițial: ofertă de 25 mg PO / tid; creșteți cu 25-50 mg ofertă / tid în ziua a 2-a sau 3 pentru a atinge un interval de 300-400 mg ofertă împărțită / ordine până în ziua 4; ajustați la nevoie la intervale de >2 d cu ajustări ale ofertei de 25-50 mg Întreținere: 150-750 mg / d PO; să nu depășească 800 mg / zi
Doza pediatrică	Date limitate; 50 mg PO ofertă inițial; titrați ca tolerat la doza țintă de 400-600 mg / zi
Contraindicații	Hipersensibilitate documentată
interacţiuni	Poate antagoniza agoniștii cu levodopa și dopamina; fenitoina, tioridazina și alți inductori ai enzimelor hepatice pot reduce nivelurile; Inhibitori ai citocromului P450 (CYP) 3A (de exemplu, ketoconazol, fluconazol, eritromicină) cresc concentrația serică
graviditate	C - Nu a fost stabilită siguranța pentru utilizare în timpul sarcinii.
Măsuri de precauție	Poate induce hipotensiune ortostatică asociată cu amețeli, tahicardie și sincopă; a fost asociat cu NMS și diskinezie tardivă; poate apărea hiperglicemie (în unele cazuri extreme), ceea ce duce la cetoacidoză, coma hiperosmolară sau moarte; prudență în insuficiența hepatică (scăderea dozei)

Numele medicamentului	Olanzapine (Zyprexa) - Mecanismul de acțiune pentru episoadele maniacale acute asociate cu tulburarea bipolară I necunoscută. Disponibile sub formă de filă, filă de dezintegrare PO (Zyprexa, Zydis) și forme de dozare IM.
Doza pentru adulți	10-15 mg PO qd; ajustați cu 5 mg / d la intervale> 24 h; să nu depășească 20 mg / zi Agitație asociată cu manie bipolară: 10 mg IM o dată; se poate repeta după 2 ore; să nu depășească 30 mg / 24 h Persoane geriatrice sau debilitate: 2,5-5 mg IM / doză
Doza pediatrică	Date limitate; 2,5-5 mg PO qhs inițial; titrați ca tolerat la doza țintă de 10-20 mg / zi
Contraindicații	Hipersensibilitate documentată
interacţiuni	Fluvoxamina poate crește efectele; antihipertensivele pot crește riscul de hipotensiune arterială și hipotensiune ortostatică; levodopa, pergolida, bromocriptina, cărbunele, carbamazepina, omeprazolul, rifampina și fumatul de țigară pot reduce efectele
graviditate	C - Nu a fost stabilită siguranța pentru utilizare în timpul sarcinii.
Măsuri de precauție	Atenție la glaucom cu unghi îngust, boli cardiovasculare, boli cerebrovasculare, hipertrofie prostatică, tulburări de criză, hipovolemie și deshidratare; poate apărea hiperglicemie (în unele cazuri extreme), ceea ce duce la cetoacidoză, coma hiperosmolară sau moarte; administrarea de >1 injecție instantanee asociată cu hipotensiune arterială ortostatică substanțială (33%), menține pacientul în poziție recurentă și monitorizează tensiunea arterială înainte de a repeta dozele de IM

surse:

• Kowatch RA, Bucci JP. Stabilizatori de spirit și anticonvulsivi. Pediatr Clin North Am. Oct 1998; 45 (5): 1173-86, ix-x.
• Kowatch RA, Fristad M, Birmaher B și colab. Ghid de tratament pentru copii și adolescenți cu tulburare bipolară. J Am Acad Psihiatrie pentru adolescenți pentru copii. Mar 2005; 44 (3): 213-35.
• Informațiile despre medicamente enumerate în tabele provin din insertii de pachete pentru fiecare medicament.

Următor →: Nevoile bipolare și educație specială din copilărie
~ biblioteca tulburărilor bipolare
~ toate articolele de tulburare bipolară