Considerații comorbide Q&A: Tratarea tulburării bipolare, depresiei, anxietății sau autismului alături de ADHD

Comorbiditatea este regula, nu excepția, în majoritatea practicilor psihiatrice. Clinicienii de astăzi trebuie să dețină o înțelegere minuțioasă și nuanțată a condițiilor disparate pentru a diagnostica și trata în mod eficient tulburările de deficit de atenție ale simptomelor pacienților (ADHD sau ADD).

Acesta este principiul general al Dr. Anthony Rostain, profesor de psihiatrie și pediatrie în cadrul Școala de Medicină Perelman de la Universitatea din Pennsylvania și participarea și supravegherea psihiatrului la Spitalul pentru copii din Pennsylvania si Sistemul de sănătate al Universității din Pennsylvania. Dr. Rostain - care este triplu internat în pediatrie, psihiatrie pentru adulți și psihiatrie pentru copii și adolescenți - a fost intervievat recent pentru un webinar Ask the Experts găzduit de Societatea Americană Profesională de ADHD și Tulburări conexe (APSARD). Aceasta este primul din cinci articole pe baza răspunsurilor sale la întrebări din Dr. Gregory Mattingly de la Școala de Medicină a Universității Washington

despre aspectele tratării ADHD. Acest articol este prezentat în scopuri educaționale generale, nu sfaturi medicale.

Dr. Mattingly: Tulburări de dispoziție, tulburare bipolara, și dereglare emoțională toate apar cu o mare regularitate alături de simptomele ADHD. În calitate de clinician, cum vă echilibrați tratarea pacienților pentru ADHD și pentru aceste și alte afecțiuni comorbide?

Dr. Rostain: Majoritatea pacienților care solicită tratament psihiatric ajung nu doar cu deficit de atenție tulburare, dar și o varietate de tulburări de dispoziție, tulburări de anxietate, tulburări de consum de substanțe și ca. În calitate de clinicieni, trebuie să ne așteptăm ca adulții cu ADHD - în special cei care nu au fost niciodată tratați sau cei care au avut a fost tratat pentru ADHD, dar continuă să prezinte simptomele afectării tulburării - va veni la noi cu complexe prezentări.

Din acest motiv, regula mea generală este aceasta: Completați o istorie cuprinzătoare în ceea ce privește fiecare aspect al funcționării anterioare și prezente a persoanei, precum și un istoric detaliat al tratamentelor din trecut pentru tulburări psihice. Aceasta este sine qua non de bună îngrijire.

[Descărcare gratuită: 9 condiții adesea legate de ADHD]

Cele mai frecvente patru afecțiuni diagnosticate alături de ADHD sunt tulburare bipolara, depresiune, anxietate, și tulburare a spectrului de autism.

1. ADHD și Tulburarea bipolară

Date din Studiul național de comorbiditate sugerează că, în rândul persoanelor cu ADHD, aproape 20% raportează că au o formă de tulburare a spectrului bipolar. Acești pacienți nu numai că au neatenție, impulsivitate și hiperactivitate, dar și modificările severe ale dispoziției și / sau căderile prelungite asociate cu tulburarea bipolară.

În tratarea pacienților cu ADHD comorbid și tulburare bipolară, clinicienii au fost istoric preocupați de posibilitatea ca tratamentul stimulant să inducă sau să agraveze mania bipolară. Astfel, a stabilizator de dispoziție, dacă nu face deja parte din planul de tratament, ar trebui introdusă pentru a minimiza șansele de declanșare a maniei.

Provocarea mai mare, pe măsură ce am ajuns să înțelegem mai bine tulburarea bipolară, are legătură cu stările depresive persistente care afectează pacienții cu atât tulburare bipolară cât și ADHD. Deoarece stimulenții nu îmbunătățesc în mod semnificativ starea de spirit a pacienților cu depresie bipolară, sugerez să tratați mai întâi depresia bipolară și să le spuneți pacientului dvs. „Odată ce starea ta de spirit este mai stabilă și / sau nu mai ești la fel de deprimat, atunci îți putem aborda dificultățile cognitive, neatenția, problemele de susținere efort."

[Autotest: tulburare bipolară la adulți]

Sunt întrebat frecvent: Care este punctul tău de vedere cu privire la tratarea pacienților pentru tulburări bipolare care deja folosesc cu succes medicamente stimulante? Are sens să ții pacienții pe medicamente ADHD în timp ce inițiezi un tratament pentru tulburarea bipolară? De exemplu, un studiu recent a constatat că copiii cu ADHD și bipolari care au fost tratați atât pentru ADHD, cât și bipolari au avut cele mai bune rezultate ale oricărui pacient tratat cu tulburare bipolară.

Asta e important. Nu există niciun motiv să opriți un medicament care a fost util atunci când încercați să tratați o a doua afecțiune. Pacienții bipolari de care îmi fac griji că folosesc stimulenți sunt studenți de vârstă universitară și / sau persoane care nu dorm suficient. Cu această excepție rară, nu există niciun motiv să nu folosiți un stimulent în timp ce tratați aspectul tulburării bipolare care rămâne o problemă.

2. ADHD și depresie

Ambii depresie sau distimie - fie depresie la nivel scăzut, fie depresie mai severă - prezentă frecvent la pacienții cu ADHD. Noțiunea este acum să introducem un medicament precum bupropion (Wellbutrin) inițial. Odată ce pacientul arată îmbunătățirea stării de spirit, clinicianul poate decide cum să adauge un stimulent pentru a aborda simptomele ADHD.

Nu există un algoritm simplu pentru adăugare stimulente la medicamente pentru depresie. Dovezile sugerează că stimulenții pot fi eficienți în asociere cu aceste medicamente, dar este important să se urmărească efectele secundare, cum ar fi probleme cardiovasculare, pierderea în greutate sau insomnie. Atâta timp cât aceste funcții de bază sunt monitorizate cu atenție, puteți proceda în siguranță cu stimulente.

[Autotest: depresie la adulți]

Se pare că clinicienii din unitatea de depresie de la Universitatea din Pennsylvania sunt din ce în ce mai înclinați să adauge stimulanți pentru a stimula antidepresive eficiente. Este un moment fascinant pentru a fi în psihiatrie, în timp ce aflăm că tulburările cognitive persistente și / sau neatenția sau distractibilitatea cu care se confruntă mulți pacienți cu depresie poate fi ajutată prin prescrierea stimulenților ca adjuvant pentru depresie rezistentă la tratament.

3. ADHD și Anxietate

Sunt frecvent întrebați de rezidenții din clinica mea cum să fac dezinstala anxietatea din cauza ADHD. Adevărul este spus, este foarte greu de făcut.

Anxietatea poate interfera foarte mult atât cu performanța, cât și cu accentul. Astfel, primul pas este de a examina istoricul pacientului pentru a înțelege cum se prezintă anxietatea. La pacienții cu anxietate și ADHD, cele două afecțiuni se hrănesc reciproc. Dacă anxietatea pacientului este în mare parte anxietatea de performanță - centrată pe dificultăți cu îndeplinirea sarcinii sau, în cazul antecedentelor anterioare de ADHD, cu privire la dificultățile școlare, interpersonale sau profesionale cauzate de lipsa de fiabilitate a pacientului cu ADHD - atunci sfatul meu este de a trata ADHD primul.

Dacă, pe mână, pacientul se prezintă cu tulburare obsesiv-compulsivă (TOC), tulburare de anxietate generalizată de lungă durată sau tulburare de panică, atunci încep un plan de tratament îndreptat spre anxietatea în sine. Unii clinicieni utilizează Atomoxetină, deoarece se adresează atât ADHD, cât și anxietății comorbide. Am ajuns să apreciez și utilizarea de agoniști alfa pentru persoanele cu anxietate și ADHD, în special pentru cei care au avut un răspuns rău la stimulanți.

[Autotest: simptomele tulburării de anxietate generalizată]

Până la DSM-5, nu trebuia să diagnosticăm simultan autismul și ADHD, eroare care acum a fost corectată. Pentru pacienții cu ambele afecțiuni, medicamentele cu stimulent ADHD au o dimensiune a efectului ușor mai mică decât ar fi observat la pacienții fără autism, dar datele sunt clare că tratamentul pentru ADHD este justificată. Mărimea efectului la pacienții cu autism ar putea fi 0,5 în loc de 0,7 sau 0,7 în loc de 0,9 pentru diferite clase de stimulante. Cu toate acestea, nu există absolut niciun motiv să nu folosiți doze comparabile cu oricare alt pacient pentru a începe.

Atâta timp cât pacientul nu are reacții adverse, începeți doza scăzută și creșteți-l încet - continuând până când pacientul are un răspuns clinic. De regulă, încerc atât metilfenidatele cât și amfetaminele, pentru a putea judeca care este mai eficient. În cazul pacienților cu dificultăți senzoriale, folosesc uneori noile formulări de dezintegrare lichidă și orală (ODT) ale medicamentelor stimulante ADHD.

Eficacitatea medicamentelor este dificil de evaluat când pacientul nu poate raporta bine sau nu este capabil să observe efectele medicamentelor. Aveți nevoie de informații colaterale bune, cum ar fi datele obișnuite ale profesorului sau ale părinților și, de asemenea, trebuie să observați performanțele pacientului la sarcinile prezentate la birou.

Anthony Rostain, M.D., M.A., este membru al Panoul de revizuire medicală ADHD al ADDitude.

Actualizat pe 12 iulie 2019