Tulburarea de stres posttraumatică, diagnosticul și tratamentul PTSD
Transcriere online a conferinței
Dr. Darien Fenn, oaspetele nostru, este un expert în psihologia traumelor. Discuția s-a concentrat pe cauzele, simptomele și tratamentul PTSD (Tulburarea de Stres Posttraumatică).
David Roberts: Moderator HealthyPlace.com.
Oamenii din albastru sunt membri publicului.
David: Bună seara. Eu sunt David Roberts. Sunt moderatorul conferinței din această seară. Vreau să-i salut pe toți pe HealthyPlace.com. Subiectul nostru în această seară este „Tulburarea de stres posttraumatică (PTSD)"Înainte de a prezenta oaspetele nostru, iată câteva informații de bază despre PTSD. Puteți vizita, de asemenea, site-ul HealthyPlace.com Comunitate cu probleme de abuz.
Invitatul nostru este Dr. Darien Fenn, care este psiholog clinic în practică privată în Wilsonville, Oregon. De asemenea, este profesor asistent de psihiatrie și psiholog de cercetare la Departamentul de Psihiatrie de la Universitatea de Științe a Sănătății din Oregon din Portland. Dr. Fenn a scris multe articole despre depresie și sinucidere și este un expert în domeniul psihologiei traumelor.
Bună seara, Dr. Fenn și bine ați venit la HealthyPlace.com. Apreciem că ați fost invitatul nostru în această seară. Am citit că de multe ori PTSD este înțeles greșit sau diagnosticat greșit. Așadar, aș dori să începeți cu voi, oferindu-ne o imagine generală a ceea ce este și nu este PTSD?
Dr. Fenn: Bună, și mulțumesc pentru introducere. PTSD este unul dintre spectrul tulburărilor de anxietate. Spre deosebire de majoritatea diagnosticelor psihiatrice, PTSD este legat de un eveniment specific. Deși, de obicei, considerăm evenimentul ca traumatizant, nu este întotdeauna așa. PTSD a fost observată în urma unor agresiuni, dezastre, martorii unui traumatism, stres cronic, boli cronice și chiar uneori după ce au aflat de o boală severă. PTSD este strâns legată de tulburarea de stres acut (ASD). Principala diferență este că ASD este ceea ce obțineți dacă trauma este recentă (30 de zile sau mai puțin), iar PTSD este ceea ce obțineți dacă durează mai mult. Tulburarea este caracterizată de patru tipuri de simptome:
- Retrăirea - care poate include simptomul clasic flashback.
- Evitare - de obicei din locuri sau amintiri ale traumei, dar uneori evitarea amintirilor traumei.
- Amortizare emoțională - când emoțiile oamenilor par să se oprească.
- excitarea - inclusiv sărituri, dificultăți de concentrare, furie și probleme de somn.
David: Ce este în individul care duce la PTSD? Pentru a clarifica, două persoane pot suferi de un eveniment traumatic similar, să zicem abuz sexual, dar una va dezvolta PTSD, cealaltă nu. De ce este asta?
Dr. Fenn: Acesta este unul dintre cele mai interesante lucruri despre tulburare, este faptul că unii oameni „nu” îl obțin, chiar și după traume groaznice și, uneori, cot la cot cu cineva care o primește. Există o serie de factori care par să conteze.
- În primul rând, se pare că există „unii” predispozitie genetica, dar aceasta nu este o mare parte din ea.
- Pare mai important factori psihologici, cum ar fi dacă victima crede că vor muri.
- De asemenea, persoanele care au un istoric trecut de probleme psihologice sunt mai vulnerabili.
- depresiune adaugă, de asemenea, un plus de risc.
- Tulburarea de stres posttraumatică pare să provoace în primul rând de la răspuns hormonal la traumatism. Hormonii eliberați în creier pot crea un dezechilibru chimic de lungă durată, care este responsabil pentru multe dintre simptome. Oamenii care au mai mult de această creștere a hormonilor de stres par să aibă un risc mai mare.
- De asemenea, experiențele traumatice sunt cumulate. Dacă aveți mai mulți, sunteți din ce în ce mai sensibili, deci par să fie aditivi.
Apoi, există un set separat de factori care se raportează la modul în care persoana reacționează la simptomele inițiale.
- Oameni care se disociază (reducerea reacției emoționale) prezintă risc de apariție a PTSD persistentă,
- oameni care rumegă peste incident (de ce eu), sunt furios cronic de experiență,
- sau oameni care au unele amintiri cronice ale traumei, cum ar fi un handicap fizic persistent sau, uneori, chiar implicarea în sistemul juridic în sine.
David: Deci, ceea ce poate fi extrem de stresant pentru o persoană care se confruntă cu un eveniment, poate fi mai bine gestionat psihologic de o altă persoană. Asta spui?
Dr. Fenn: Da, și în adevăr, în mare parte, nu știm de ce.
David:Avem o mulțime de întrebări de audiență, Dr. Fenn. Să trecem la câteva, apoi vom continua cu conversația:
angel905d: Cât durează PTSD?
Dr. Fenn: Tulburarea de stres posttraumatică pare să aibă un parcurs natural pentru vindecarea de unul singur. Unele studii efectuate cu victime ale accidentelor auto arată că aproximativ 60% dintre persoanele care au inițial PTSD trec peste acesta în primele șase luni. După aceea, însă, lucrurile se ridică la un nivel destul de mare. Se pare că există ceva în creștere de 20% care merge într-un curs cronic. În PTSD cronică, s-a constatat că simptomele persistă în supraviețuitorii lagărelor de concentrare (mai mult de 50 de ani!). Deci, fără tratament, starea poate deveni destul de persistentă.
rick1: Dr. Fenn, sunteți de acord că PTSD nu este altceva decât amintiri vechi care sunt elaborate?
Dr. Fenn: Amintirile vechi sunt ceea ce este cel mai vizibil, dar există și alterări fiziologice care rezultă și ele. Modificările au fost documentate în structurile neurologice din creier, sistemul neuroendocrin, structurile creierului (există uneori atrofie a amigdalei pentru exemplu), receptorii periferici (structuri celulare individuale), sistemele imunitare funcționează mai puțin bine (poate datorită tulburărilor de somn) și există probleme de atenție și memoria. Problema este că majoritatea simptomelor sunt subiective, deci este mai greu de diagnosticat.
punklil: Vă mulțumesc că ați venit diseară! Întrebarea mea este: puteți avea PTSD pentru mai multe evenimente?
Dr. Fenn:Da, așa cum am mai spus, este aditiv. Uneori, un nou eveniment poate genera PTSD de la un eveniment vechi care s-a îmbunătățit.
Jennifer_K: Dr. Fenn, ai menționat flashback-uri; cu toate acestea, puteți expune la terorile de noapte, vă rog?
Dr. Fenn: Aveți grijă să-mi cereți „expunerea” pentru că simt că m-aș rătăci așa cum este. Dar da, coșmarurile sunt foarte frecvente. Uneori, visele sunt despre traume, alteori sunt doar vise rele despre moarte, alte accidente sau situații fricoase. Există câteva teorii despre PTSD care sugerează că visele fac parte din procesul de vindecare. Amintirile voastre inconștiente apărute, astfel încât acestea să poată fi procesate, au făcut sens în vreun fel.
David: Dr. Fenn, ce zici de tratamentul PTSD?
Dr. Fenn: Există o serie de opțiuni de tratament. Unele dintre noile medicamente antidepresive SSRI ajută la controlul unor simptome. Există multe care par să ajute, dar care diferă de la individ la individ, dar tratamentele primare sunt încă psihologice (terapie). Dintre aceștia, mulți oameni au auzit despre EMDR (Desensibilizarea și reprocesarea mișcărilor ochilor), care are câteva dovezi de susținere bune, dar și unii detractori, deoarece unele studii au arătat că mișcările ochilor nu par a fi necesare și există mai multe abordări cognitiv-comportamentale care au demonstrat un succes bun. Aproape toate abordările implică două lucruri:
- Controlul simptomelor excitației.
- Reexpunere sistematică la amintirile traumatice, cel mai des făcut treptat și într-un cadru sigur (nu încercați acest lucru acasă).
În unele cazuri, sentimentul oamenilor în ceea ce privește siguranța lumii, sau a valorii lor fundamentale sau a competenței lor, este deteriorat în experiență și aceste probleme devin o parte importantă a focusului de tratament.
David: Faza de tratament suna ca ar putea dura mult timp, cel puțin un an sau mai mult. E adevarat?
Dr. Fenn:Da. Cel mai scurt caz pe care l-am avut a fost de aproximativ douăsprezece săptămâni. Uneori, mai ales dacă există mai multe traume, dacă traumele au apărut cu mult timp în urmă, sau dacă oamenii au dezvoltat o evitare (sau o strategie disociativă pentru a face față), tratamentul poate dura câteva ani.
David: Iată câteva întrebări pentru public:
speranţă: CBT (Cognitive Behavioral Therapy) va funcționa cu cineva care a fost diagnosticat cu PTSD și bipolar, sau este o pierdere de timp?
Dr. Fenn: De fapt, aproape toate cazurile de PTSD implică un fel de problemă de companie (o tulburare co-morbidă, în lingo). Regula tratamentului este că aceste probleme trebuie tratate simultan. Cu siguranță, este posibil ca tensiunile asociate cu tulburarea bipolară să producă PTSD, astfel încât este probabil să fie o prezentare comună și una de gestionat.
saharagirl: Uneori, se pare că sunt atras de lucruri care îmi amintesc de traumatism, spre deosebire de evitarea ei. Ce se intampla aici? Pare declanșare intenționată.
Dr. Fenn:Teoria conducătoare a PTSD susține că există un mecanism natural de vindecare construit în noi pentru traume. Din studiile tratamentului știm că cea mai importantă parte a tratamentului este frecvent expunerea la amintiri ale traumei, ar avea un sens perfect să găsești că oamenii sunt atrași inconștient să facă exact ceea ce tu menţiune. Ideea este că această expunere la amintirile traumatice este necesară pentru a sorta totul.
Medic229thAHB: Dacă un Vet din Vietnam intră într-un flashback, persoana respectivă este în Vietnam sau în Statele Unite?
Dr. Fenn:Îmi place întrebarea. Pentru un observator extern, persoana este aici. Din punctul de vedere al persoanei, acestea se află în Vietnam. Se confruntă din nou, din punctul de vedere al persoanei afectate.
scarlet47: Am dezvoltat PTSD după ce am trecut prin abuz și abandon în copilărie. Momentan sunt în terapie și vreau să știu că, în momentul recuperării unuia, se întoarce PTSD? Nu par să scap niciodată de flashback-uri. Nu-mi imaginez niciodată că am mintea limpede. De asemenea, sufăr cu anorexie și comportament auto-dăunător. Aceste tulburări par cu siguranță a fi foarte complexe de înțeles și de vindecat. Mulțumesc.
Dr. Fenn:Nu este o întrebare ușoară la care să răspundeți, dar voi da o lovitură. Reacțiile care caracterizează PTSD sunt o formă de răspuns condiționat, la fel ca și condiționarea pe care Pavlov a descris-o cu câinii celebri ai săi.
Ceea ce înseamnă asta este că unele dintre reacții sunt înregistrate în organism la nivelul neuronilor. Când un răspuns condiționat „dispărește”, ceea ce se întâmplă de fapt este că se învață un răspuns nou. Acest nou răspuns îl suprima pe cel vechi. Deci, vechiul răspuns este încă acolo undeva. Ceea ce experimentează oamenii, este că PTSD poate pleca, dar uneori, lucrurile pot declanșa o revenire.
Vestea bună este că recidiva simptomelor este de obicei de scurtă durată și nu foarte puternică. Dacă declanșatorii se repetă, răspunsurile se diminuează de asemenea de fiecare dată. Așadar, nu este chiar ca să treci de o răceală, unde virusul dispare. Este mai mult ca să depășești un caz de cot de tenis, unde pot exista simptome persistente, la nivel scăzut, care treptat se îmbunătățesc de mai mult timp.
Mucky: Puteți vorbi despre debutul întârziat?
Dr. Fenn:Aceasta este o întrebare foarte bună. Unii oameni au PTSD care apare după traumatism, de multe luni sau chiar până la un an, sau optsprezece luni. Cu toate acestea, nu este ca și cum ar apărea brusc de nicăieri. În toate cazurile de debut întârziat pe care le-am văzut studiate, persoana care a dezvoltat ulterior PTSD a avut câteva simptome pentru a începe. Nu este suficient să se califice în cadrul diagnosticului oficial.
De asemenea, pare să existe o caracteristică importantă comună în aceste cazuri, și aceasta este acel debut întârziat apare cel mai des la persoanele care se disociază foarte mult sau care încearcă să-și suprime reacțiile sau care sunt extrem de mari evitant. Se pare că aceste eforturi de a evita amintirile sau reacțiile traumatice sunt sortite eșecului, dar că oamenii o pot menține pentru o perioadă bună.
Cealaltă parte importantă a acestui lucru este că subliniază o problemă cu sistemul de diagnostic în sine. Există acum o mulțime de dovezi că mulți oameni pot avea ceea ce este cunoscut sub numele de formă sub-sindromală a PTSD. Asta înseamnă că au unele simptome, dar nu sunt suficiente pentru a fi diagnosticate. Este clar că această formă a tulburării este extrem de debilitantă pentru oameni. Deci, chiar dacă nu aveți tulburarea completă, este posibil să aveți o problemă care are nevoie de atenție. Mă aștept ca criteriile de diagnostic să fie revizuite pe următorul ciclu al codului.
David: Dacă o persoană experimentează apariția întârziată a PTSD, este vorba de faptul că un alt traumatism mai mic, sau stres, vine să le împingă peste margine?
Dr. Fenn: Ar putea fi în felul acesta, dar cred că debutul întârziat reflectă într-adevăr o defalcare a unui mecanism de copiere care încearcă să evite problema.
Medic229thAHB: Care ar fi diferențele în tulburarea de stres posttraumatică dintr-un război sau un caz de viol? Ar avea aceleași simptome?
Dr. Fenn:Da, cel mai mult ar avea aceleași simptome. Cu toate acestea, există o diferență, dar probabil se datorează faptului că majoritatea cazurilor de PTSD legate de război implică traume multiple și în curs de desfășurare, unde violul este de obicei o expunere mai limitată.
David: Iată câteva comentarii ale publicului cu privire la cele spuse până în această seară, apoi vom continua cu întrebările:
scarlet47: David, asta mi s-a întâmplat. La șaptesprezece ani am fost abuzat sexual, iar la patruzeci și șapte de ani am fost dezbrăcat de un medic. Acea experiență a adus pe flashbacks și PTSD treizeci de ani mai târziu!
cbdimyon:Dar de fapt este o colecție de răspunsuri, de aceea sindromul pare un termen mai util decât tulburarea.
O POVARA: Știu toate chestiile astea despre PTSD. Ceea ce trebuie să știu este cum să o depășesc. Am încercat tot ce pare.
Medic229thAHB: Am avut PTSD de douăzeci și șapte de ani. Cum de nu s-a vindecat încă?
David: Unii nu se recuperează niciodată?
Dr. Fenn:PTSD poate fi foarte dificil de tratat dacă a fost în jur de mult timp. Este greu de spus dacă există sau nu cazuri care nu se recuperează, pentru că mai ales că oamenii se adaptează la probleme, își încurajează comportamentele și atitudinea. Există mai multe probleme de tratat. Deci, este greu de știut care sunt toți factorii relevanți. Nu știu statistici exacte, dar îmi amintesc că toate studiile de tratament pe care le-am văzut au o rată de succes mai mică de 100%.
Acum, cu acest lucru, aș fi foarte reticent să spun că ar putea exista cazuri care nu pot fi tratate. Aceasta ar depinde de natura traumatismului inițial, de celelalte probleme existente, de stresori actuali și, mai important, de abilitatea terapeutului. Cea mai mare parte a ceea ce am văzut a fost foarte optimistă în ceea ce privește succesul tratamentului. Dacă oamenii simt că nu progresează în tratament, ar trebui să ia în considerare întotdeauna schimbarea tratamentelor sau a furnizorilor sau a ambilor. Acest lucru ar fi valabil pentru orice problemă.
Cu toate acestea, este important să rețineți că există unele modificări chimice și structurale în interiorul creierului și corpului. S-ar putea ca pentru unii oameni să apară unele probleme persistente, la fel ca atunci când vă doare un genunchi, de exemplu, poate continua să vă deranjeze unii, chiar și după ce s-a vindecat în cea mai mare parte.
David: Iată linkul către HealthyPlace.com Comunitate cu probleme de abuz. Puteți să faceți clic pe acest link, să vă înscrieți la lista de e-mail din partea de sus a paginii, astfel încât să puteți ține pasul cu evenimente ca acesta. Comunitatea de anxietate este aici.
JeanneSoCal: „Dimensiunea” traumei are vreo legătură cu cât durează? De exemplu, medicii veterinari par să se ocupe de acest lucru mulți ani după aceea.
Dr. Fenn: „Mărimea” nu pare să conteze atât de mult cum ai crede. Unii veterinari din Viet Nam nu au simptome. Cu toate acestea, cu Viet Nam, pentru mulți, a fost un stres foarte prelungit. Așa cum am mai spus, dacă credeți că veți muri va fi important, așa că aș crede și că acest lucru ar fi fost cazul pentru mulți veterinari. Deci, din aceste motive, PTSD ar putea fi mai rău. Cu toate acestea, PTSD poate apărea, de asemenea, în traumatisme relativ minore, cum ar fi un fender-bender.
NICI O IESIRE: Poate avea PTSD să te facă ostil?
Dr. Fenn: Da, absolut. Furia este unul dintre șaptesprezece simptome care constituie sindromul. Se pare că este legat atât de excitația corpului cât și de factori psihologici.
dekam20: Cum faceți față simptomelor recurente ale PTSD?
Dr. Fenn:În funcție de simptomul particular, oamenii pot învăța strategii specifice de retenție. Tratamentul general al PTSD ar fi probabil același pentru rezolvarea pe termen lung a tulburării. Deși un terapeut bun va adapta tratamentul la problemele tale.
Efe: Cum se diferențiază unul de alte tulburări de anxietate? Par atât de strâns legate.
Dr. Fenn: Sunt legate. Diferențierea depinde de cronicitate, de profilul specific al simptomelor și de modul în care oamenii reacționează la anxietate. TOC, de exemplu, este o tulburare de anxietate în care simptomele compulsive sunt încercări de a controla anxietatea. Deci reacția definește problema în acest sens. Răspunsul scurt la întrebarea dvs. depinde de modul în care simptomele se potrivesc profilurilor de diagnostic care au fost definite.
David:Apropo, PTSD este clasificat ca o tulburare de anxietate, nu-i așa?
Dr. Fenn:Da.
PatriciaO:Soțul meu ia tratamente de șoc pentru tulburarea sa de stres posttraumatică. În această duminică trecută, mi-a spus că nu mai vrea să locuiască în casa mea, iar astăzi a sunat și a dat vina asupra tratamentelor de șoc și a PTSD. Ar trebui să cred asta?
David:Vreau să clarific aici că tratamentele de șoc (ECT) sunt utilizate pentru a trata depresia rezistentă la tratament, care poate fi unul dintre rezultatele traumei. Dar nu este un tratament specific pentru PTSD.
Dr. Fenn:Chiar nu aș putea spune fără să știu multe altele. De multe ori relațiile nu reușesc din cauza PTSD, deoarece simptomele pot fi greu pentru soți. Dar îmi pare rău, chiar nu am putut răspunde în cazul tău specific.
Kaj: Mă căsătoresc în paisprezece zile și sunt la mulți kilometri de furnizorul meu. Mi-e teamă că voi returna acum cincisprezece ani într-o căsătorie foarte abuzivă. Am lovit depresia (deși sunt încă pe litiu). Mă sperie puțin să am flash-uri cu un om foarte amabil, blând și înțelegător. Cum pot agita frica și evit flashback-ul?
Dr. Fenn: Din nou, nu pot oferi sfaturi specifice cazului dvs. din motive etice. Cu toate acestea, flashback-urile sunt întotdeauna o posibilitate după PTSD, mai ales dacă problemele nu au fost rezolvate complet. Unele probleme sunt mai bine gestionate decât rezolvate. Dacă știți că este posibil să prezentați flashback-uri sau simptome de anxietate, este bine să vă pregătiți pentru ele. Mai ales dacă oamenii din jurul tău știu de unde provin simptomele, ei pot fi cel mai bine pregătiți să înțeleagă și să ofere sprijin.
bukey38: Cum s-ar putea ajuta despre cineva care a fost agresat sexual și refuză terapia, dar prezintă simptome clasice ale PTSD?
Dr. Fenn: Întotdeauna o întrebare grea. Recomandarea mea este să putem oferi îngrijorare, dar nu putem insista. Dacă continuăm să fim preocupați, în cele din urmă, dacă există încredere, oamenii încep să ia în considerare posibilitatea obținerii de ajutor și, probabil, în cele din urmă. De asemenea, poate ajuta la furnizarea de informații care ajută la dispoziție și este eficientă. Uneori, oamenii pot auzi mai bine mesajul de la cineva mai puțin implicat sau de la cineva cu o experiență similară în trecutul lor. Așadar, aranjarea unei întâlniri poate ajuta uneori. Mai ales, cred că doar grija și îngrijorarea într-un mod blând este cea mai bună modalitate de a scoate oamenii din rezistență.
Lucybeary: În ce măsură un copil ADD, care trăiește într-un mediu foarte disfuncțional, ar putea dezvolta PTSD?
Dr. Fenn:S-ar putea întâmpla și copiilor care nu au ADD. O posibilitate, dar nu în toate cazurile.
mothervictoria:Partenerul meu are PTSD și este implicat într-o cauză judecătorească îndelungată cu privire la problema atacului și divizarea bunurilor combinate ale acestora. Este adevărat că vindecarea pentru ea nu va începe să aibă loc decât după ședința finală?
Dr. Fenn:Vindecarea poate începe, dar este puțin probabil să se finalizeze până nu se va termina. Într-un fel, trauma continuă.
LBH: Terapeutul meu spune că trebuie să evit declanșatorii, cu toate acestea, gândurile tale par să meargă împotriva acestei idei.
Dr. Fenn:Lectura mea despre dovezile cercetării este că expunerea la traume este esențială și că evitarea este adesea dăunătoare. Cu toate acestea, în orice caz particular, pot exista excepții. De exemplu, dacă cineva se disociază complet atunci când conduceți pe autostradă (după un accident acolo), acesta este periculos și ar trebui evitat acest declanșator până când răspunsul poate fi subliniat Control.
David: Iată câteva comentarii ale publicului despre cele spuse în această seară:
Lucybeary: Când sunt pasager într-o mașină, se simte de parcă mă declanșează tot timpul și pornesc atât de ușor. Fac terapia EMDR de câțiva ani acum.
cbdimyon:Mă enervez cronic, nu despre incident, ci eșecul complet și cronic al sistemelor juridice și medicale fundamental masculine de a răspunde adecvat violului și violenței sexuale. Furia mea este ca și cum am fost propulsată de o explozie, pur și simplu implodată fără control deloc.
Dr. Fenn: Sistemul juridic traumatizează frecvent victimele violului cât și violul.
Medic554: Tratamentele de șoc trebuie excluse! Ei fac mai mult rău decât bine.
debmyster: Sunt o femeie în vârstă de patruzeci și doi de ani și am fost diagnosticată cu PTSD de aproximativ cincisprezece ani și încă mai persistă.
shariohio: Buna ziua, am suferit de atacuri de anxietate timp de zece ani și încă nu au ușurare. Sunt atât de obosit de asta. Nu pot merge nicăieri de unul singur și frustrant.
Dr. Fenn:Dacă nu progresați, luați în considerare schimbarea furnizorilor. Același lucru este valabil și pentru EMDR, terapeutul este probabil mult mai important decât tehnica.
David:Iată câteva cuvinte amabile pentru Dr. Fenn:
Mucky: Aceasta este cea mai utilă conferință în care am fost. Dr. Fenn este un vorbitor foarte bun. Vă mulțumesc că l-ați avut și vă mulțumesc, dr. Fenn că ați venit.
Dr. Fenn:Mulțumiri tuturor.
David:Dacă ați găsit site-ul nostru benefic, sper că veți transmite URL-ul nostru prietenilor, prietenilor de la lista de poștă și alții. http://www.healthyplace.com.
Vă mulțumim, Dr. Fenn, că ați fost invitatul nostru în această seară și că ne-ați împărtășit aceste informații. Și celor din public, vă mulțumesc că ați venit și ați participat. Sper că v-a fost de folos. Avem un număr mare Probleme de abuz și Tulburări de anxietate comunități aici, la HealthyPlace.com.
Mulțumesc din nou, Dr. Fenn și noapte bună tuturor.
Renunțare la răspundere: Nu recomandăm sau aprobăm niciuna dintre sugestiile invitatului nostru. De fapt, vă încurajăm insistent să discutați cu privire la orice terapii, remedii sau sugestii cu medicul dvs. ÎNAINTE de a le implementa sau de a face modificări în tratamentul dumneavoastră.
