Identificarea și gestionarea pacienților cu risc ridicat de aritmii cardiace în timpul ECT modificat
J PSIHIATRIE CLIN 43
Aprilie 1982
JOAN P GERRING. M.D. și HELEN M SHIELDS. M D
Abstract
Autorii descriu complicațiile cardiovasculare ale ECT la 42 de pacienți supuși acestei proceduri pe parcursul unei perioade de un an la un centru de trimitere psihiatrică. Douăzeci și opt la sută din întregul grup de pacienți au prezentat complicații ischemice și / sau aritmice în urma ECT. Șaptezeci la sută dintre pacienții care au avut antecedente, dovezi fizice sau EKG de boală cardiacă au dezvoltat complicații cardiace. Pe baza acestor date, o categorie de risc ridicat pentru ECT este definită mai precis decât anterior. Recomandările sunt făcute pentru gestionarea acestei categorii de risc ridicat pentru pacienții cu depresie Pentru a-i trata cu siguranță și eficiență maximă. (J Clin Psihiatrie 43: 140-143. 1982)
O rată a mortalității mai mică de 1% a fost raportată în mod constant la pacienții supuși terapiei electroconvulsive (ECT), cel mai frecvent efect secundar fiind deficitul de memorie. Din fericire, aceasta este, de obicei, o pierdere pe termen scurt, care poate fi minimizată prin utilizarea ECT unilaterală. Odată cu adăugarea unui relaxant muscular pentru modificarea ECT, fracturile nu mai sunt a doua cea mai frecventă complicație. Mai degrabă au avut loc aceste complicații cardiovasculare. În acest studiu definim o populație psihiatrică cu risc medical ridicat de a dezvolta complicații cardiovasculare de severitate variată. Subliniem identificarea și îngrijirea specială a acestui grup.
Metodă
Au fost revizuite graficele celor 42 de pacienți care au fost supuși unui curs de terapie electroconvulsivă la Clinica Payne Whitney (PWC) în perioada 1 iulie 1975 - 1 iulie 1976. Cinci pacienți au fost supuși a două cursuri separate de ECT în această perioadă.
În perioada iulie 1975 - iulie 1976, 924 de pacienți au fost internați în PWC. Au fost 347 de bărbați și 577 de femei: 42 de pacienți sau 4,5% au primit ECT. Vârsta medie a celor zece bărbați care au primit ECT a fost de 51 de ani, iar vârsta medie a celor 32 de femei care au primit ECT a fost de 54,7 ani. Treizeci și trei de pacienți (78%) din grup au fost diagnosticați ca având o tulburare afectivă. Acești pacienți au avut o vârstă medie de 59,4 ani și au primit în medie șapte tratamente. Șapte pacienți (16%) au fost diagnosticați schizofrenici. Acești pacienți au fost mult mai tineri în medie decât grupul precedent (29,4 ani) și au avut de două ori mai multe tratamente pe pacient.
Șaptesprezece dintre pacienții noștri (40%) au prezentat boli cardiace. Acest grup a inclus toți pacienții cu antecedente de angină, infarct miocardic, insuficiență cardiacă congestivă, electrocardiogramă anormală, hipertensiune arterială. (Tabelul l)
Pregătirea standard pentru ECT în perioada 1 iulie 1975 - 1 iulie 1976 a constat într-o examinare fizică, hematocrit, hemoglobină și număr alb, analize de urină, radiografie toracică, radiografie a craniului, raze X ale coloanei vertebrale, electrocardiogramă și electroencefalogramă. Clearance-ul medical, dacă orice valoare a fost anormală sau istoricul a evidențiat probleme medicale semnificative, a fost obținut de la un internist, cardiolog sau neurolog.
Medicamentele psihotrope au fost întrerupte în ziua anterioară primului tratament, iar pacientul a fost postat peste noapte. Cu o jumătate de oră înainte de tratament, s-a injectat intramuscular 0,6 mg sulfat de atropină. Locuitorii psihiatrici din primul și al doilea an au participat la suita ECT. După aplicarea electrozilor, pacientul a fost anesteziat cu tiopental intravenos, cu o cantitate medie de 155 mg și un interval de 100 până la 500 mg. Pentru relaxarea musculară a fost utilizat succinilcolină intravenoasă, cu o medie de 44 mg și un interval de 40 până la 120 mg. Ventilarea măștii cu 100% oxigen a fost începută continuând până la momentul tratamentului efectele succinilcolinei s-au uzat și pacientul ar putea relua respirația fără asistenţă. Acest lucru a avut loc de obicei la aproximativ cinci până la zece minute după doză. Pacienții cu boală pulmonară trebuiau să aibă un set inițial de gaze din sânge, reținerile de dioxid de carbon nefiind hiperventilate. Convulsia grand mal modificată a fost indusă de un curent electric care a variat de la l30 la 170 volți, dat pe o perioadă de 0,4 la 1 secundă (modelul Medcraft Unit 324). La zece din 17 pacienți cu antecedente, dovezi fizice sau EKG ale bolii cardiovasculare, un monitor cardiac sau douăsprezece EKG plumb aparatul a fost folosit pentru a-și monitoriza ritmul imediat înainte, în timpul și pentru o perioadă de 10-15 minute după un tratament ECT.
Presiunea arterială sistolică medie la internare în grupul care nu a prezentat complicații cardiovasculare a fost de 129 ± 21 mm Hg. Media celor mai mari sistolice tensiunile arteriale înregistrate după primul ECT din acest grup au fost de 173 ± 40mm Hg. O analiză multivariată a fost efectuată la nivelul tensiunii arteriale inițiale pentru fiecare pacient, după cum a fost înregistrat la examinarea fizică inițială, precum și cea mai mare tensiune arterială observată după fiecare din primele patru tratamente ECT (cu excepția cazului în care pacientul a avut mai puțin de patru tratamente). Creșterea presiunii sistolice și diastolice după fiecare dintre tratamente a fost separat comparativ cu tensiunea arterială inițială.
Cursul de tratament pentru depresie a constat din cinci până la 12 tratamente administrate ca trei tratamente pe săptămână. Pentru tratamentul bolilor schizofrenice, planul de tratament a constat în cinci tratamente pe săptămână până la un total de 15 până la 20 de tratamente.
Rezultate
În perioada 1 iulie 1975 - 1 iulie 1976. 12 dintre cei 42 de pacienți (28%) care au suferit ECT modificat la Spitalul din New York au dezvoltat o aritmie sau ischemie în urma procedurii. La pacienții cu boală cardiacă cunoscută, rata complicațiilor a crescut la 70%. Este posibil ca această rată să fi fost și mai mare dacă au fost monitorizați toți cei 17 pacienți cardiaci. Cei patru pacienți cardiaci fără complicații nu au fost monitorizați, astfel încât aritmiile ar fi putut fi ratate cu ușurință. Cei 12 pacienți care au dezvoltat complicații cardiace ale ECT au venit în fața acestui grup de 17 pacienți cardiaci (Tabelul 1) cu boală cardiovasculară cunoscută înainte de ECT. Șase dintre pacienții cardiaci au avut antecedente de hipertensiune arterială, patru aveau boli cardiace reumatice, patru aveau boli cardiace ischemice și trei aveau aritmii sau antecedente de aritmii. Șaisprezece dintre cei 17 pacienți aveau o electrocardiogramă anormală înainte de ECT: aceștia includeau trei care aveau un infarct miocardic cert, doi care aveau un posibil infarct miocardic vechi, alți trei pacienți care au prezentat un bloc de ramuri, patru pacienți cu aritmii și alți patru, fie cu hipertrofie ventriculară stângă, cu anomalii atriale stângi sau cu inima de gradul întâi bloc. Treisprezece dintre cei 17 pacienți au fost pe un preparat digital, șase au fost diuretici și șase au fost antiaritmici cheltuiți.
Patru dintre complicațiile din această serie au fost evenimente care pun viața în pericol, în timp ce restul au fost în mare parte aritmii asimptomatice. Acestea din urmă includeau begeminicul ventricular (doi pacienți), trigeminicul ventricular (un pacient), contracțiile ventriculare premature cuplate (un pacient), contracții ventriculare premature (patru pacienți), flutter atrial (doi pacienți) și bigeminy atrial (un pacient) (tabel 1). Complicațiile au fost împrăștiate pe întregul parcurs de tratament și nu au fost localizate la unul sau două tratamente inițiale. Nu este inclusă o complicație este răspunsul hipertensiv imediat după ECT care a avut loc la majoritatea pacienților. Grupul de 12 pacienți cu probleme cardiovasculare care au dezvoltat complicații cardiovasculare nu a avut un efect semnificativ creștere mai mare a tensiunii arteriale sistolice sau diastolice după oricare dintre primele patru tratamente, comparativ cu toate celelalte pacienți.
Aritmiile au fost cele mai frecvente complicații cardiace. Dintre cei nouă pacienți care au dezvoltat o aritmie, șase aveau antecedente anterioare sau EKG aritmie. Patru pacienți au dezvoltat complicații severe în urma unui tratament ECT. Pacientul E.S. a suferit un stop cardiopulmonar la 45 de minute după al cincilea tratament. Ea a expirat, în ciuda unui efort intens de resuscitare. Autopsia nu a evidențiat dovezi ale unui infarct recent, ci doar dovezi ale unui infarct vechi care a avut loc clinic cu șapte luni anterior. Pacientul D.S, cu antecedente de infarct cu șapte ani înainte de internare, a arătat dovezi electrocardiografice ale unui infarct subendocardic după primul ECT. După transfer și tratament la serviciul medical, DS. a finalizat un curs de șapte ECT. A.B. a dezvoltat hipotensiune arterială, dureri toracice și contracții ventriculare premature după primul tratament. La pacient M.O. fibrilația atrială rapidă după al doilea tratament a dus la insuficiență cardiacă severă. Cei doi din urmă pacienți au fost, de asemenea, transferați la serviciul medical înainte de reluarea cursurilor de tratament ECT.
Douăzeci și opt (67%) dintre pacienții din această serie aveau vârsta de 50 sau mai mari. Deși complicațiile non-cardiace au fost distribuite uniform între pacienții mai tineri și cei mai în vârstă. 100% din complicațiile cardiace au apărut la grupa de vârstă de peste 50 de ani, cu 11 din 12 apar peste 60 de ani. Nu au apărut complicații cardiace la grupul schizofrenic, toate având vârsta mai mică de 50 de ani, în ciuda numărului mai mare de cursuri de tratament din acest grup (tabelul 2).
Paisprezece (33%) dintre pacienți au avut alte complicații medicale legate temporal de ECT. Cea mai frecventă complicație non-cardiacă a fost o erupție cutanată observată la șase pacienți. descrisă ca urticarială sau maculopapulară. În două cazuri, pacienții au dezvoltat laringospasm tranzitoriu după ECT. Niciuna dintre celelalte complicații non-cardiace nu ar fi clasificată ca fiind gravă. Doar unul dintre cei 42 de pacienți a avut atât o complicație medicală, cât și una cardiacă.
Discuţie
Folosind analiza noastră asupra a 42 de pacienți care au suferit ECT pe parcursul unui an la un spital de trimitere psihiatrică. am identificat mai precis decât anterior un grup de pacienți cu risc ridicat pentru dezvoltarea de complicații cardiovasculare. Acest grup este format din acei pacienți cu antecedente cunoscute de angină, infarct miocardic, insuficiență cardiacă congestivă, aritmii, boli reumatice cardiace, hipertensiune arterială sau anormale de bază electrocardiogramă. Este interesant faptul că toate complicațiile grave sau care pot pune viață au apărut la pacienții care au avut anterior infarcturi miocardice sau insuficiență cardiacă congestivă: par a fi un subset special al riscului ridicat categorie. Deoarece toți pacienții din această serie cu boli de inimă aveau vârsta de peste 50 de ani, este imposibil să spunem dacă pacienții sub 50 de ani cu boli de inimă vor avea aceeași complicație rată.
Complicațiile cardiovasculare din această serie și în altele sunt probabil atribuibile modificărilor fiziologice care însoțesc ECT. Activitatea autonomă a sistemului nervos este declanșată de șocul electric. În faza timpurie a convulsiei predomină activitatea parasimpatică cu scăderea ritmului pulsului și a tensiunii arteriale. Aceasta este urmată de o creștere indusă simpatic a pulsului și a tensiunii arteriale. Frecvențele de puls cuprinse între 130 și 190 și presiunile sistolice de 200 sau mai mari sunt frecvente în urma șocului electric chiar și în ECT modificat. Atropina a fost recomandată tuturor pacienților supuși ECT pentru a bloca secrețiile în exces și pentru a reduce impactul descărcării parasimpatice inițiale. Din pacate. există încă o rată semnificativă de aritmii ulterioare atropinei, așa cum se arată în studiul nostru și în altele. Unele dintre acestea rezultă probabil din blocarea vagală inadecvată, iar altele din stimularea simpatică deblocată. În plus. succinilcolina are o acțiune colingerică care poate fi din ce în ce mai severă cu doze succesive și s-a dovedit că provoacă hiperkalemie.
Metohexitalul a fost asociat cu mai puține aritmii decât tiopental, care a fost barbituricul cu acțiune scurtă utilizat în grupul nostru de pacienți. Deși nu este clar de ce aritmiile sunt mai puține cu metohexital, se recomandă utilizarea ei mai degrabă decât tiopentală pentru toți pacienții care suferă de ECT.
Aritmiile au fost cele mai frecvente complicații din seria noastră, reprezentând zece din cele 13 complicații. Cu excepția pacientului M.O. care a dezvoltat o insuficiență congestivă severă secundară fibrilației atriale rapide, aritmiile observate după ECT din această serie au fost benigne, terminând în câteva minute, fără simptome sau semne de hipotensiune. insuficiență cardiacă congestivă sau ischemie. Este posibil însă ca o aritmie să contribuie la moartea lui E.S.
Într-un studiu recent realizat de Troup și colab., Cu privire la incidența aritmiilor la un grup de 15 pacienți supuși ECT care au fost monitorizați cu înregistrări Holter de 24 de ore înainte, în timpul și după ECT, nu a existat nicio diferență semnificativă între numărul de contracții atriale sau ventriculare premature înainte de ECT și cel observat în timpul sau după ECT. Diferența dintre concluziile lor și alte rapoarte, inclusiv seria prezentă, ar putea să-și dea seama de vârsta mai mică în grupul lor de pacienți. Majoritatea aveau vârsta de douăzeci de ani, cu un singur pacient cu peste 50 de ani. De o importanță egală sau mai mare poate fi și faptul că doar un singur pacient de peste 50 de ani (51 de ani) a avut dovezi istorice, fizice și EKG ale bolilor cardiovasculare.
În această serie doi pacienți au dezvoltat complicații ischemice. Alți investigatori au raportat anterior modificări ischemice asupra EKG în timpul și imediat după perioada convulsivă. Deteriorarea ischemică indusă de ECT este probabil mediată de stimularea simpatică marcată, astfel cum este evidențiată de creșterea pulsului și a tensiunii arteriale. De asemenea, pot contribui hipoxia ușoară, hipercapnia și acidoza respiratorie care pot complica ECT. Nu a existat nicio corelație statistică între înălțimea creșterii tensiunii arteriale sistolice sau diastolice după ECT și apariția complicațiilor ischemice. Cu toate acestea, diferite susceptibilități la creșterea tensiunii arteriale pot juca un rol în complicații la un anumit individ.
Un raport recent al grupului de lucru privind protocolul ECT a subliniat adaptarea atentă a ambelor agent anestezic și relaxant muscular la pacientul individual pe baza greutății corporale și a altor medicamente. De asemenea, a subliniat utilizarea de 100% oxigen prin masca anestezică timp de 2-3 minute înainte de a injecta agentul anestezic la pacienții cu risc mai mare. Pe baza datelor noastre care arată că aritmii și evenimente ischemice apar mai frecvent la pacienții cu risc ridicat categorie, sugerăm să fie luate alte precauții pentru ECT din acest grup pentru a reduce la minimum morbiditatea și mortalitatea ECT. Precauțiile suplimentare ar trebui să includă: 1) eliberarea medicală de la un internist sau cardiolog, familiarizat cu complicațiile ECT. 2) monitorizarea cardiacă precedentă imediat în timpul și pentru cel puțin o perioadă de zece până la 15 minute după ECT. 3) prezența la ECT a personalului instruit în reanimarea cardiopulmonară și gestionarea de urgență a aritmiilor. 4) o lectură EKG înaintea fiecărui tratament succesiv pentru a stabili o schimbare semnificativă a intervalului și 5) electroliți frecvente în special la pacienții aflați într-o terapie diuretică sau digitală în toată ECT curs.
Atât decesele suicidare, cât și cele care nu sunt suicidare sunt mai mari în populația deprimată, iar ECT este eficient în reducerea incidenței ambelor tipuri de decese. Studiile indică faptul că ECT este superior triciclicelor în rapiditatea răspunsului și în procentul de răspunsuri pozitive. ECT expune pacientul la o perioadă foarte scurtă de risc în care se află sub supravegherea directă a personalului instruit. În plus, utilizarea triciclică a fost asociată cu o varietate de cardiotoxicități.
Deși rata complicațiilor pentru ECT este foarte mică, cele care apar cel mai des sunt de natură cardiovasculară. Se speră că prin identificarea timpurie și gestionarea grupului de pacienți cu risc ridicat pentru aceștia complicațiile pe care le va scădea morbiditatea și mortalitatea acestui tratament extrem de eficient pentru depresia severă chiar mai mult.
Referințe
1. Impastato DJ. Prevenirea deceselor în terapia cu electroșoc. Dis Nerv Syst 18 (supliment) 34-75, 1955.
2. Turek IS și Hanlon TE: Eficacitatea și siguranța terapiei electroconvulsive (ECT). J Nerv Ment Dis 164: 419-431.1977
3. Squire LR și Stance PC: Efecte ECU bilaterale și unilaterale asupra memoriei verbale și nonverbale. Am J Psihiatrie 135: I316-1360.1978
4. Kalinowsky LB: Terapiile convulsive. În: Cartea de text completă a Psihiatriei Ediția a II-a Editat de Freedman AM Kaplan HI și Sadock BJ. Baltimore. Compania Williams și Wilkins. 1975
5. Huston PE: Reacție depresivă psihotică. În: Cartea de text completă a Psihiatriei Ediția a II-a Editat de Freedman AM. Kaplan HI și Sadock BJ. Baltimore. Compania Williams și Wilkins. 1975
6. Lewis WH Jr. Richardson J și Gahagan LH: Tulburări cardiovasculare și gestionarea lor în electroterapie modificată pentru boli psihiatrice. N EngI J Med 252: 1016-1020. 1955
7. Hejtmancik MR. Bankhead AJ și Herrman GR: modificări electrocardiografice după terapia cu electroșoc la pacienții curați Am Heart J 37: 790-850. 1949
8. Deliyiannis S. Eliakim M și Bellet S: Electrocardiograma în timpul terapiei electroconvulsive studiată prin radioelectrocardiografie. Am J Cardiol 10: 187-192. 1962
9. Perrin GM: Aspecte cardiovasculare ale terapiei cu șocuri electrice. Acta Psychiat Neurol Scand 36 (supliment) 152: 1-45. 1961
10. CL bogat. Woodriff LA. Cadoret R. et al: Electroterapia: Efectele atropinei asupra EKG. Dis Nerv Syst 30: 622-626. 1969
11. Bankhead AJ. Torrens JK și Harris TH. Anticiparea și prevenirea complicațiilor cardiace în terapia electroconvulsivă. Am J Psihiatrie 106: 911-917. 1950
12. Stoelting RK și Peterson C: încetinirea ritmului cardiac și ritmul joncțional în urma succinilcolinei intravenoase cu și fără medicație preanestezică atropină intramusculară. Anesth Analg 54: 705-709. 1975
13. Valentin N. Skovsted P și Danielsen B: potasiu cu plasmă după suxametoniurn și terapie electroconvulsivă. Acta Anesthesiol Scand 17: 197-202. 1973
14. Pitts FN Jr. Desmarias GM. Stewart W. et at.: Inducerea anesteziei cu methexital și tiopental în terapia electroconvulsivă. N Engl J Med 273: 353-360. 1965
15. Troup PJ. JG mic. Milstein V și colab.: Efectul terapiei electroconvulsive asupra ritmului cardiac, conducției și repolarizării. PACE 1: 172-177. 1978
16. McKenna O. Enote RP. Brooks H. et al: Aritmii cardiace în timpul terapiei cu electrosoc Semnificație, prevenție și tratament. Am J Psihiatrie 127: 172-175. 1970
17. Asociatia Americana de Psihiatrie Task Force 14: Terapia electroconvulsiva. Washington. DC. APA. 1978
18. McAndrew J și Hauser G: prevenirea oxigenului în tratamentul electroconvulsiv: o modificare sugerată a tehnicii. Am J Psihiatrie 124: 251-252. 1967
19. Homherg G: Factorul hipoxemiei în terapia cu electroșoc Am J Psychiatr) 1953
20. Avery D și Winokur G Mortalitate) la pacienții depresivi tratați cu terapie electroconvulsivă și antidepresive. Arch Gen Psychiatry 33: 1029-1037. 1976
21. Buck R. Droguri și tratamentul tulburărilor psihiatrice. În bazele farmacologice ale terapiei (ediția a cincea) editat de Goodman LS și Gilmar, A. New York. Macmillan Publishing Co. Inc. 1975
22. Jefferson J: O revizuire a efectelor cardiovasculare și a toxicității antidepresivelor triciclice. Psychosom Med 37: 160-179.1975
23. Moir DC. Cornwell WB. Dingwall-Fordyce și colab. Cardiotoxicitatea amitriptilinei. Lancet: 2: 561-564. 1972
Următor →:Practica terapiei electroconvulsive
~ toate șocate! Articole ECT
~ articole din biblioteca depresiei
~ toate articolele despre depresie
