11 Pași pentru prescrierea și utilizarea eficientă a medicamentelor ADHD

Cel mai recent Parametri de practică actualizare privind tulburarea deficitului de atenție (ADHD sau ADD) din Academia Americană de Psihiatrie a Copilului și Adolescentului (AACAP) recomandă medicația ca terapie primară pentru ADHD, deoarece prezintă beneficii detectabile și de durată asupra tratamentului multimodal. Cu alte cuvinte, Medicamente ADHD lucrări. Cu toate acestea, 93% din reședințele de psihiatrie nu menționează ADHD în patru ani de pregătire, iar 50% din rezidențele pediatrice nu menționează ADHD, în ciuda prevalenței sale în S.U.A., cum ar trebui să se înțeleagă și să ajusteze planurile de tratament fără un fond bogat în ADHD? Acolo intră următoarele orientări.

1: Împărtășește faptele despre medicamente și alternativele sale

Medicamentul este tratamentul principal la alegere ADHD. Nu este tratamentul de ultimă soluție atunci când o persoană a încercat literalmente orice altceva la care se poate gândi. Sau cel puțin nu ar trebui să fie - cu excepția unei persoane care are probleme de consum de substanțe foarte recente sau instabile sau afecțiuni medicale, inclusiv convulsii necontrolate, boli cardiovasculare netratate sau o stare de spirit neadministrată tulburare. Cu toate acestea, odată ce aceste afecțiuni sunt sub control, medicația este tratamentul la alegere.

Asta nu înseamnă că terapiile alternative și tehnicile de gestionare a comportamentului nu vă pot ajuta sau că antrenamentul nu este de valoare. Aceste strategii oferă beneficii nespecifice. Oricine - cu ADHD-ul nostru - s-ar descurca mai bine într-un mediu structurat, previzibil decât ar fi într-unul întâmplător, haotic. Cu toate acestea, AACAP a revizuit 82 de studii care au tratat ADHD fără medicamente și niciunul nu a putut demonstrează un beneficiu detectabil și de durată asupra simptomelor de bază ale ADHD: neatenție, impulsivitate și hiper-excitare.

2: Testează un metilfenidat și o amfetamină

Toate cele 29 de prima linie formulate aprobate de FDA sunt doar modalități diferite de a furniza doar două molecule: metilfenidat și amfetamină. Nu există dovezi care să indice că o moleculă este intrinsec mai bună decât cealaltă. Deci, de unde știu medicii ce medicamente să prescrie? Cum pot fi siguri că potrivesc fiecare pacient cu cel mai bun tratament posibil?

Unul dintre lucrurile care informează cel mai bine decizia este un calcul statistic numit mărimea efectului. Permite medicilor să compare experiența clinică și cercetările efectuate în momente diferite, în locuri diferite. Mărimea efectului combină aceste informații într-un raport care indică cât de bine funcționează acest tratament special în comparație cu toate celelalte pe care le-am fi putut încerca.

[Descărcare gratuită: alegerea unui profesionist potrivit pentru a trata ADHD]

Majoritatea medicamentelor au o dimensiune a efectului cuprinsă între 0,4 (rezultate abia detectabile, dar constant detectabile) și 1,0 (eficiență destul de robustă). Mărimea efectului de medicamente stimulante în cercetare este destul de aproape de 1,95, iar în cercetare, din nou, doza nu este de regulă corectă pentru individ. În studiile de optimizare a dozei, atunci când stimulatorii sunt reglați bine, acestea intră la 1,7 sau mai sus. Cu alte cuvinte, ceea ce pacienții se pot aștepta de la medicamente stimulante nu este nimic scurt, „Uau, viața care se schimbă și este mai bună decât orice alt tratament din medicament”.

Profilele cu efecte secundare sunt aceleași. Nimic nu poate prezice cine va răspunde mai bine la ce medicamente, dar majoritatea oamenilor au preferință pentru unul. Care moleculă funcționează cel mai bine nu pare să funcționeze în familii (de exemplu, dacă un copil sau un frate se descurcă bine cu metilfenidatul, nu este înseamnă că o rudă este mai probabil să răspundă la metilfenidat.) Pacienții trebuie doar să încerce ambele opțiuni și să vadă care este mai mult efectiv.

În practica mea, dau o probă pentru ambele medicamente pentru a mă asigura că avem cel mai bun rezultat posibil. La sfârșit, pacienții evaluează ce medicament consideră că este cel mai bine pe o scară de la unu la zece. Una este o experiență urâtă, fără beneficii și efecte secundare. Zece este cel mai bun rezultat pe care îl poate imagina pacientul. Orice șase sau mai jos este un eșec al tratamentului, iar medicii ar trebui să caute în continuare un medicament mai bun. Șapte sunt acceptabile, dar obiectivul este între opt și zece.

Nu are sens să avem mai multe studii cu diferite tipuri de metilfenidat sau amfetamină. Un test al celor mai bune medicamente de fiecare fel este suficient pentru a determina care va funcționa cel mai bine pentru pacient.

3: alegeți cea mai netedă formulare

Sunt preferate formulările cu eliberare extinsă, dacă sunt disponibile și acoperite de asigurare, deoarece persoanele cu ADHD au, în general, un sentiment de timp slab. 85% dintre adulți și 95% dintre adolescenții cu întârziere cu ADHD nu dețin un ceas. Este mult mai convenabil și mai ușor pentru ei să-și amintească să ia o pilulă care eliberează medicamente pe parcursul zilei decât să ia trei pilule pe parcursul zilei.

În plus, medicamentele cu eliberare prelungită permit confidențialitate și confidențialitate pentru copiii care altfel ar putea fi nevoiți să ia o a doua doză la școală. În plus, pacienții raportează un beneficiu mai consistent și mai stabil: formulările cu eliberare prelungită elimină revenirea, scăderea bruscă a nivelului de medicamente care poate face oamenii plângători sau iritabili atunci când iau o formulare cu eliberare imediată.

Atunci când medicamentele stimulente sunt abuzate, 95% din timp este formatul cu eliberare imediată; un motiv în plus pentru a utiliza eliberare extinsă.

[Utilizați această listă de verificare pentru a evalua medicii și clinicienii ADHD]

4: adaptați doza la individ

Niciun test nu poate prevedea ce doză va oferi pacientului un nivel optim de beneficii fără efecte secundare. Doza fiecărui pacient este determinată de încercare și eroare.

Testele genetice pentru a măsura alelele care metabolizează un medicament nu pot prezice doza de care o persoană va avea nevoie. Mulți pediatri sunt instruiți pentru a da un anumit număr de miligrame pe kilogram din masa corporală a unui pacient, dar nu există dovezi conform cărora doza este afectată de mărime, vârstă, sex, scoruri la scară sau severitatea afectării.

Iată ce face determinați doza:

• Cum este absorbit de tractul GI (acest lucru se schimbă în mod constant pentru copiii sub 16 ani, astfel încât medicamentele ar trebui să fie ajustate o dată pe an în august, chiar înainte de începutul școlii).
• Cât de eficient această moleculă traversează bariera sânge-creier (din sânge în creier).
• Viteza cu care medicamentele sunt metabolizate sau eliminate în urină.
• Vitamina C și acidul citric blochează absorbția medicamentelor - astfel încât acestea nu trebuie luate cu suc sau băuturi răcoritoare.

Gandeste-te Medicamente ADHD cum ai face ochelari. Port ochelari pentru că nu-mi pot concentra viziunea, în sensul că cineva cu ADHD nu-și poate concentra atenția și controlul impulsurilor. Tu și cu mine nu putem schimba ochelari. Fiecare avem nevoie de rețeta noastră, cea care este potrivită pentru noi. Noțiunea de ochelari cu rețetă cu doze mari față de o doză mică este destul de nesensibilă. Ceea ce ne dorim este doza potrivită pentru noi, iar când avem prescripția potrivită pentru noi ca persoane unice, atunci vedem 20/20, practic fără reacții adverse.

5: Învață să recunoști doza greșită

Există o variabilitate extraordinară a dozei optime. Intervalul de dozare aprobat de FDA acoperă doar aproximativ jumătate din toți oamenii. Aproximativ 6-8% dintre copii, adolescenți și adulți optimizează în doze mai mici decât cele mai mici dimensiuni ale dozelor. Până la 40% din oameni se optimizează la doze mai mari decât cele studiate și aprobate de FDA.

Medicii trebuie să înceteze să privească dozarea de la un nivel ridicat vs. perspectiva dozei mici și concentrează-te pe doza de reglare fină a individului unic. Punând Vyvanse în apă, de exemplu, sau folosind formulări lichide precum Quillivant XR, puteți ajusta doza la mai mică decât cea mai mică doză făcută dacă cineva răspunde bine la o cantitate mică.

În cazul în care dozarea este greșită: Pacienții se așteaptă să se simtă stimulați sau diferiți într-un fel.

Regula: Molecula potrivită la doza potrivită ar trebui să readucă o persoană la niveluri normative de funcționare, nu la o stare artificială de amplificare și fără efecte secundare.

Dacă o persoană se simte diferită, doza este prea mare sau prea mică. Atunci când doza este dezactivată, persoanele hiperactive tind să încetinească la o rampă cunoscută sub numele de sindrom zombie. Alte persoane sunt stimulate cu o doză greșită, iar acest lucru se numește sindromul Starbucks. Dacă un pacient se confruntă cu schimbări de personalitate sau se simte revitalizat sau încetinit, doza este de obicei prea mare și trebuie să fie diminuată. În mod tradițional, medicii au fost instruiți pentru a da cea mai mare doză pe care o persoană ar putea-o tolera. Acum cercetările arată că această „doză cea mai mare” este prea mare; optimul este, de obicei, cel puțin două valori ale dozajului mai slabe decât acest prag.

6: Lucrați cu pacientul pentru a regla fine

Reglați bine medicația în funcție de răspunsul țintit al simptomelor. Medicii ar trebui să-și educe pacienții cu privire la modul în care medicația poate atenua deficiențele de ADHD. Nu uitați, acești pacienți au fost întotdeauna ADHD. Felul în care sunt este normalul lor. Ei nu au idee despre ce este posibil cu medicamentele, de aceea este important să le spunem ce să caute, ce se va schimba, ce nu se schimbă și ce obțin din administrarea acestuia.

Medicii se pot așeza cu pacienții și pot spune: „Să facem o listă cu lucrurile despre ADHD de care doriți să scăpați, de care nu vă place.” Există multe caracteristici ADHD care le plac oamenilor - istețimea, rezolvarea problemelor, creativitatea, simțul umorului neplăcut și neplăcut - și lucrul frumos este că toate aceste lucruri rămân atunci când medicamentele scapă de lucrurile care nu îi plac unei persoane. Apoi, întrebați: „Ce este ADHD care vă deranjează cel mai mult?” Deficiențele care răspund la medicamente sunt procrastinare, distragere, găsirea greu de respectat cu sarcini plictisitoare, nerăbdare, impulsivitate și nelinişte. Printre simptomele care nu sunt la fel de afectate de medicație se numără dezorganizarea, argumentativitatea și comportamentul de opoziție.

Medicamentele stimulante, cu excepția Concerta, sunt eficiente într-o oră - inclusiv toate beneficiile și toate efectele secundare. Nu există reacții adverse care apar tardiv. Stimulentii acționează rapid, astfel încât adulții pot schimba doza în fiecare zi, dacă medicul și pacientul doresc. Copiii și unii adolescenți care nu pot comunica efectele medicamentelor au nevoie de o săptămână între ajustările dozelor. În aceste cazuri, dacă trebuie să alegeți o persoană pentru a da feedback, alegeți profesorul copilului. Știe cum arată comportamentul tipic din clasa a doua și poate ajuta la evaluarea unui copil care este prea mic pentru a raporta cum funcționează medicația.

7: Găsiți cea mai mică doză posibilă

Subliniază faptul că vei regla la cea mai mică doză posibilă. Medicii pot spune: „Privește-ți simptomele țintă. De fiecare dată când creștem doza, ar trebui să observați o îmbunătățire clară și dramatică a tuturor simptomelor dvs. țintă și nici alte efecte secundare decât pierderea ușoară, tranzitorie a poftei de mâncare. Atâta timp cât vezi că lucrurile devin din ce în ce mai bune și fără efecte secundare, medicii pot continua să crească doza.

Totuși, la un moment dat, medicii vor ridica doza, iar pacientul va spune: „Nu există alte îmbunătățiri. De fiecare dată când am crescut doza, am putut vedea clar îmbunătățiri. De această dată, această doză și doza anterioară mi se par exact aceleași. ”La acel moment, doza anterioară este cea mai mică doză care oferă pacientului 100% din ceea ce trebuie să ofere acel medicament. Dacă persoana are peste 16 ani, această doză ar trebui să funcționeze tot restul vieții. Toleranța este foarte rară la beneficiile acestor medicamente; toleranța se dezvoltă foarte rapid la efectele secundare ale acestora.

8: Nu creșteți doza pentru a crește durata

Nu creșteți doza doar pentru a crește durata medicamentelor. Acceptați orice durată a acțiunii este la doza optimă de stimulare a persoanei respective. Crește trecutul care va împinge adesea o persoană dincolo de doza ei „punct dulce” până la punctul în care începe să aibă efecte secundare. Creșterea cât durează este foarte marginală.

Amintiți-vă că, deși versiunea extinsă este comercializată ca o dată pe zi sau 24 de ore, cea mai lungă durată este de 10-11 ore de eficacitate, cu excepția Daytrana. De cele mai multe ori, asigurarea va acoperi o singură doză cu eliberare extinsă pe zi, astfel încât pentru a avea acoperire seară, multe persoane folosesc un format de eliberare imediată pentru a doua doză.

9: Puneți-l în scris

Notează totul pentru pacientul tău. Există prea multe informații de reținut cu exactitate, iar majoritatea oamenilor nu ascultă cu adevărat. Chiar și persoanele fără ADHD au probleme să-și amintească toate informațiile necesare pentru a menține un plan de tratament. Nu uitați că și părintele care însoțește un copil ar putea avea ADHD.

Rezultatele bune ale medicamentelor necesită instrucțiuni scrise și simplificate pe care pacientul le poate urmări pas cu pas. Am dezvoltat formulare pentru clinicieni în acest scop pe un CD-ROM. Dacă doriți o copie, contactați-ne la [email protected] și voi trimite o copie gratuit medicilor.

10: Acoperiți în întregime ziua pacientului, în mod constant

După vârsta de 14 ani, multe persoane au nevoie de 16 ore de acoperire pe zi. Aceasta necesită multiple doze de medicamente pe parcursul zilei. Pacienții trebuie să utilizeze medicația în orice moment și în toate situațiile în care există deficiență de ADHD, inclusiv culcare. Este mai mult decât doar pentru școală. Medicamentele ne ajută să fim sociali, să ne înțelegem cu familia, să facem temele noaptea și să conducem o mașină în siguranță.

Majoritatea clinicienilor nu oferă o doză de urmărire, deoarece sunt îngrijorați că vor menține pacienții treji, dar știm că o doză nocturnă poate ajuta persoanele cu ADHD să încetinească și să calmeze chatul în ele minți. După ce ați găsit doza potrivită, rugați pacienții să facă un pui de probă fără riscuri după-amiaza după doza optimă de stimulare pentru a dovedi că dozele de seară nu le vor trezi. 95% dintre oameni se pot apuca de medicamente. Când se întâmplă asta, știți că pacientul dvs. poate lua o a doua doză pentru a acoperi tot timpul de care are nevoie.

Nu există nicio bază pentru o vacanță la medicamente. Pentru copii și adolescenți, recomand să ia medicamentul foarte consistent. Întrucât medicația este complet eficientă într-o oră, adulții nu trebuie să ia medicamente toată ziua în fiecare zi. Îl pot folosi pentru o sarcină specifică, dacă aceștia doresc acest lucru.

Cu toate acestea, este de remarcat faptul că persoanele care au ADHD și nu iau medicamente au un risc mai mare de a dezvolta o problemă de abuz de substanțe, să fii într-un accident care produce vătămări suficient de sever pentru a merge la spital, având un copil neplanificat sau fiind implicat în justiția pentru minori sistem. La medicamente, riscurile sunt aceleași ca și pentru populația generală.

11: Explorați medicamentele din a doua și a treia linie

Cincisprezece la sută dintre oameni nu răspund sau tolerează cele două molecule standard de metilfenidat și amfetamină. Medicamentele din a doua linie sunt Clonidina și Guanfacina. Lucrează pentru aproximativ una din trei persoane. Acestea au un efect foarte robust de aproximativ 1,3.

Singurul alt medicament aprobat de FDA pentru ADHD care are o dimensiune a efectului mai mare de 1,0 este metamfetamina. Simpla mențiune a medicamentului face ca mulți medici, farmaciști și pacienți să fie inconfortabili, dar este probabil cel mai eficient medicament pentru tratamentul ADHD.

Dozele de metamfetamina utilizate pentru tratarea ADHD sunt extrem de mici. Doza medie folosită pentru a trata o persoană cu ADHD este de aproximativ 1/200 din doza de abuz de persoane. Cu toate acestea, găsirea medicilor care se simt confortabil cu utilizarea metamfetaminei este oarecum rară.

Agentul de linia a treia este Strattera (atomoxetină). Are un efect de 0,7 la copiii cu vârsta școlară elementară. La elevii de liceu și de mai sus, și în special la adulți, observăm o dimensiune de efect abia detectabilă de 0,44. Chiar și beneficiul abia detectabil se găsește doar la aproximativ jumătate din oameni. De aceea, Academia Americană de Psihiatrie a Copilului și Adolescenței a pus-o într-o a treia linie sau o categorie alternativă.

Există și alte medicamente în grupul alternativ, sau off-label, care includ Bupropion (Wellbutrin), și modafinil (Provigil). Acestea nu sunt aprobate de FDA. Nu sunt studiate pentru ADHD, dar există unele literaturi privind eficacitatea lor dacă toate celelalte au eșuat.

Niciodată n-am avut vreun pacient să spună „Gee, mă bucur că am așteptat câțiva ani înainte de a încerca medicația.” Este întotdeauna exact opusul. „Cum ar fi fost viața mea dacă aș fi știut cât de bine funcționau aceste medicamente mai devreme?” Există o perioadă reală de durere cu privire la ceea ce ar fi putut fi.

Aceste medicamente nu produc o stare artificială. Acestea oferă o revenire la funcționarea normală, adesea fără alte efecte secundare decât poate o ușoară pierdere a apetitului care dispare pentru majoritatea oamenilor. Cu acești pași, medicii pot ajuta mai mulți pacienți să aibă acel moment.

[10 lucruri pe care medicul tău nu le-a spus despre medicamentele ADHD]

Actualizat la 16 decembrie 2019