CAPITOLUL 13: Managementul cursului post-ECT al pacientului
13. Managementul cursului post-ECT al pacientului
13.1. Terapia de continuare este definită în mod tradițional ca fiind tratamentul somatic în perioada de 6 luni următoare, debutul remisiei într-un episod index al bolilor mintale (Panoul de Dezvoltare a Consensului de Sănătate Mintală a Institutului Național 1985; Prien & Kupfer 1986; Fava & Kaji 1994). Cu toate acestea, persoanele menționate pentru ECT sunt în special susceptibile să fie rezistente la medicamente și să afișeze ideea psihotică în timpul indexului episodul de boală, iar riscul de recidivă rămâne mare (50-95%) pe parcursul primului an după terminarea cursului ECT (Spiker et Al. 1985; Aronson et al 1987; Sackeim și colab., 1990a, b, 1993; Stoudemire și colab. 1994; Grunhaus și colab. 1995). Din acest motiv, vom defini operațional intervalul de continuare drept perioada de 12 luni după tratamentul cu succes cu ECT.
Indiferent de definiția sa, tratamentul de continuare a devenit regula practicii psihiatrice contemporane (American Psychiatric Association 1993, 1994, 1997). După finalizarea cursului index ECT, trebuie instituit un program agresiv de terapie de continuare cât mai curând posibil. Excepțiile ocazionale includ pacienții intoleranți la un astfel de tratament și, eventual, cei cu un istoric de perioade extrem de lungi de remisie (deși lipsesc dovezi convingătoare, pentru acestea din urmă lipsesc).
13.2. Continuarea farmacoterapiei. Un curs de ECT este de obicei finalizat pe o perioadă de 2 până la 4 săptămâni. Practică tradițională, bazată în parte pe studii anterioare (Seager și Bird 1962; Imlah și tot. 1965; Kay și colab. 1970) și în parte pe experiența clinică, a sugerat tratamentul continuu al pacienților cu depresie unipolară cu agenți antidepresivi (și eventual agenți antipsihotici în prezența simptomelor psihotice), pacienți cu depresie bipolară cu antidepresiv și / sau stabilizator de dispoziție medicamente; pacienți cu manie cu stabilizator de dispoziție și eventual agenți antipsihotici și pacienți cu schizofrenie cu medicamente antipsihotice (Sackeim 1994). Cu toate acestea, unele dovezi recente sugerează că o combinație de antidepresive și stabilizator de dispoziție farmacoterapia ar putea îmbunătăți eficacitatea terapiei de continuare pentru pacienții cu depresie unipolară (Sackeim 1994). De asemenea, poate fi benefică întreruperea medicamentelor antidepresive în faza de continuare a tratamentului pentru pacienții cu depresie bipolară (Sachs 1996). Pentru pacienții cu episoade majore de depresie, dozele de medicamente în timpul tratamentului de continuare sunt menținute la clinic interval de doze eficiente pentru tratamentul acut, cu ajustare în sus sau în jos în funcție de răspuns (American Psychiatric Association 1993). Pentru pacienții cu tulburare bipolară sau schizofrenie, este utilizată o abordare ceva mai puțin agresivă (American Psychiatric Association 1994, 1997). Totuși, rolul terapiei de continuare cu medicamente psihotrope după un curs de ECT continuă să fie evaluat (Sackeim 1994). În special, rata dezamăgitor de mare a recidivelor, în special la pacienții cu depresie psihotică și la cei care sunt rezistenți la medicamente în timpul episodului index (Sackeim et al. 1990a: Meyers 1992; Shapira și colab. 1995; Flint & Rifat 1998), obligă la reevaluarea practicii actuale și sugerează luarea în considerare a noilor strategii de medicație sau continuarea ECT.
13.3. Continuare ECT. Deși terapia de continuare psihotropă este practica prevalentă, puține studii documentează eficacitatea unei astfel de utilizări după un curs de ECT. Unele studii recente raportează rate mari de recidive chiar și la pacienții care respectă astfel de regimuri (Spiker și colab. 1985, Aronson și colab. 1987; Sackeim și colab. 1990, 1993); Stoudemire și colab. 1994). Aceste rate ridicate de recidive au determinat unii practicieni să recomande continuarea ECT pentru cazuri selectate (Decina și colab.). 1987; Kramer 1987b; Jaffe și colab. 1990b; McCall și colab. 1992). Recenziile recente au avut tendința de a raporta rate surprinzător de scăzute de recidive în rândul pacienților astfel tratați (Monroe 1991; Escande și colab. 1992; Jarvis și colab. 1992; Stephens și colab. 1993; Favia & Kaji 1994; Sackeim 1994; Fox 1996; Abrams 1997a; Rabheru & Persad 1997). Continuarea ECT a fost, de asemenea, descrisă ca o opțiune viabilă în ghidurile contemporane pentru managementul pe termen lung al pacienților cu depresie majoră (American Psychiatric Association 1993), tulburare bipolară (American Psychiatric Association 1994) și schizofrenie (American Psychiatric Association 1997).
Datele recente privind continuarea ECT au constat în principal din serii retrospective la pacienții cu depresie majoră (Decina și colab.). 1987; Loo și colab. 1988; Matzen și colab. 1988; Clarke și colab. 1989; Ezion și colab. 1990; Grunhaus și colab. 1990; Kramer 1990; Thienhaus și colab. 1990; Thornton și colab. 1990; Dubin și colab. 1992; Puri și colab. 1992; Petrides și colab. 1994; Vanelle și colab. 1994; Swartz și colab. 1995; Beale și colab. 1996), mania (Abrams 1990; Kellner și colab. 1990; Jaffe și colab. 1991; Husain și colab. 1993; Vanelle și colab. 1994; Godemann & Hellweg 1997), schizofrenie (Sajatovik & Neltzer 1993; Lohr și colab. 1994; Hoflich și colab. 1995; Ucok & Ucok 1996; Chanpattaria 1998) și boala Parkinson (Zervas & Fink 1991; Friedman & Gordon 1992; Jeanneau 1993; Hoflich și colab. 1995; Aarsland și colab. 1997; Wengel și colab. 1998). În timp ce unele dintre aceste investigații au inclus grupuri de comparație care nu au primit ECT de continuare sau au comparat utilizarea mentală resursele de sănătate înainte și după punerea în aplicare a ECT-ului continuat, studiile controlate care implică atribuirea aleatorie nu sunt veterinare disponibil. Totuși, dovezi sugestive potrivit cărora continuarea ECT este rentabilă, în ciuda costului pe tratament, este deosebit de promițătoare (Vanelle și colab.) 1994; Schwartz și colab. 1995; Steffens și colab. 1995; Bonds și colab. 1998). În plus, un studiu multi-site prospectiv, finanțat de NIMH, care compară ECT-ul de continuare cu continuarea farmacoterapia cu combinația de nortriptilină și litiu este în prezent în curs (Kellner - personal comunicare).
Deoarece continuarea ECT pare să reprezinte o formă viabilă de management al continuării pacienților după finalizarea unui curs de succes al ECT, facilitățile ar trebui să ofere această modalitate ca tratament opțiune. Pacienții care fac referire la continuarea ECT trebuie să îndeplinească următoarele indicații: 1) istoric de boală care este receptiv la ECT; 2) fie rezistență, fie intoleranță la farmacoterapie singură, fie preferința pacientului pentru continuarea ECT; și 3) capacitatea și disponibilitatea pacientului de a primi ECT de continuare, oferă informații consimțiți și respectați planul general de tratament, inclusiv restricțiile de comportament care pot fi necesar.
De la continuarea ECT se administrează pacienților aflați în remisiune clinică și pentru că durează mult timp se utilizează intervale de tratament inter-tratament, este de obicei administrat pe bază ambulatorie (vezi Secțiunea 11.1). Momentul specific al tratamentelor ECT de continuare a fost subiectul unor discuții considerabile (Kramer 1987b; Fink 1990; Monroe 1991; Scott și colab. 1991; Sackeim 1994; Petrides & Fink 1994: Fink și colab. 1996; Abrams 1997; Rabheru & Persad 1997; Petrides 1998), dar lipsesc dovezile care susțin orice regim stabilit. În multe cazuri, tratamentele sunt începute săptămânal, cu intervalul dintre tratamente prelungit treptat până la o lună, în funcție de răspunsul pacientului. Un astfel de plan este conceput pentru a contracara probabilitatea ridicată de recidivă notată anterior. În general, cu cât este mai mare probabilitatea unei recidive precoce, cu atât regimul va fi mai intens. Utilizarea agenților psihotropi în timpul unei serii de continuă ECT rămâne o problemă nerezolvată (Jarvis și colab. 1990; Thornton și colab. 1990; Fink și colab. 1996; Petrides 1998). Având în vedere natura rezistentă a multor astfel de cazuri, unii practicieni completează ECT-ul de continuare cu astfel de medicamente în cazuri selectate, în special la cei care au beneficiat limitat de continuarea ECT singur. În plus, unii practicanți consideră că debutul simptomelor unei recidive iminente la pacienții responsabili de ECT care urmează continuarea farmacoterapia singură poate reprezenta o indicație pentru o serie scurtă de tratamente ECT pentru o combinație de scopuri terapeutice și profilactice (Grunhaus et al. 1990), deși nu sunt încă disponibile studii controlate pentru a demonstra această practică.
Înainte de fiecare tratament continuu ECT, medicul curant ar trebui să 1) evalueze starea clinică și curentul medicamente, 2) determină dacă este indicat tratamentul și decide momentul următor tratament. Se poate utiliza o evaluare lunară dacă tratamentele de continuare au loc de cel puțin de două ori pe lună, iar pacientul este stabil din punct de vedere clinic timp de cel puțin 1 lună. În orice caz, planul general de tratament, inclusiv rolul ECT, ar trebui actualizat cel puțin trimestrial. Consimțământul informat trebuie reînnoit nu mai puțin frecvent decât la fiecare 6 luni (a se vedea capitolul 8). Pentru a oferi o evaluare continuă a factorilor de risc, un istoric medical istoric, concentrându-se pe sisteme specifice la riscurile cu ECT și semnele vitale trebuie făcute înaintea fiecărui tratament, evaluarea ulterioară fiind clinică indicat. În multe setări, această evaluare succintă este realizată de psihiatrul ECT sau anestezist în ziua tratamentului. Un examen preoperator de anestezie completă (vezi Secțiunea 6) trebuie repetat cel puțin o dată la 6 luni și teste de laborator cel puțin anual. Deși efectele cognitive par a fi mai puțin severe cu ECT de continuare decât cu tratamentele mai frecvente care sunt administrate în timpul unui curs ECT (Ezion et al. 1990; Grunhaus și colab. 1990; Theinhaus și colab. 1990; Thornton și colab. 1990; Barnes și colab. 1997), monitorizarea funcției cognitive trebuie făcută cel puțin la fiecare 3 tratamente. Așa cum s-a discutat în capitolul 12, aceasta poate consta în o simplă evaluare a nopții a funcției memoriei.
13.4. Psihoterapie de continuare. Pentru unii pacienți, psihoterapia individuală sau de grup poate fi utilă în tratarea problemelor psihodinamice care stau la baza, facilitând modalități mai bune de a face față stresorilor care altfel ar putea precipita o recidivă clinică, ajutând pacientul să-și reorganizeze activitățile sociale și vocaționale și în încurajarea revenirii la normal viaţă.
Terapia de întreținere. Terapia de întreținere este definită empiric aici ca utilizarea profilactică a psihotropelor sau ECT cu mai mult de 12 luni de la debutul remisiei în episodul index. Tratamentul de întreținere este indicat atunci când încercările de a opri terapia de continuare au fost asociate cu reapariția simptomelor, când terapia de continuare a avut doar parțial succes sau când un istoric puternic de boală recurentă este prezent (Loo et Al. 1990; Thienhaus și colab. 1990; Thornton și colab. 1990; Vanelle și colab. 1994; Stiebel 1995). Criteriile specifice pentru ECT de întreținere, spre deosebire de terapia psihotropă de întreținere, sunt aceleași cu cele descrise mai sus pentru ECT de continuare. Frecvența tratamentelor ECT de întreținere ar trebui menținută la minimum compatibilă cu remiterea susținută, cu reevaluarea necesității extinderea în seria de tratament și aplicarea repetată a procedurilor de consimțământ informat efectuate la intervalele enumerate mai sus pentru continuare ECT.
RECOMANDĂRI
13.1. Considerente Generale
a) Terapia de continuare, constând de obicei în medicație psihotropă sau ECT, este indicată practic tuturor pacienților. Motivul din spatele deciziilor de a nu recomanda terapia de continuare ar trebui documentat.
b) Terapia de continuare trebuie să înceapă cât mai curând posibil după încheierea cursului ECT, cu excepția cazului în care prezența efectelor adverse ECT, de exemplu, delirul, necesită o întârziere.
c) Dacă nu sunt contracarate de efectele adverse, terapia de continuare trebuie menținută timp de cel puțin 12 luni. Pacienții cu risc ridicat de recurență sau simptomatologie reziduală vor necesita, în general, terapie de întreținere pe termen lung.
d) Scopul terapiei de întreținere este de a preveni reapariția de noi episoade ale tulburării indicelui. De obicei este definit ca tratament continuând mai mult de 12 luni după finalizarea celui mai recent curs ECT. Terapia de întreținere este indicată atunci când răspunsul terapeutic a fost incomplet, când a apărut o reapariție de simptome sau semne clinice sau când există un istoric de recidivă timpurie.
13.2. Continuare / Întreținere Farmacoterapie
Alegerea agentului trebuie să fie determinată de tipul de boală care stă la baza, o luare în considerare a efectelor adverse și de istoricul răspunsului. În acest sens, atunci când este posibil clinic, medicii trebuie să ia în considerare o clasă de agenți farmacologici pentru care pacientul nu a manifestat rezistență în timpul tratamentului episodului acut.
13.3. Continuare / întreținere ECT
13.3.1. General
a) Continuarea / întreținerea ECT ar trebui să fie disponibilă în programele care administrează ECT.
b) Continuarea / întreținerea ECT poate fi administrată fie în regim de internare, fie în ambulatoriu. În ultimul caz, se aplică recomandările prezentate în secțiunea 11.1.
13.3.2. Indicații pentru continuarea ECT
a) istoric de boală episodică recurentă care a fost receptivă la ECT; și
b) fie 1) farmacoterapia singură nu sa dovedit eficientă în prevenirea recidivei sau nu poate fi administrată în siguranță în acest scop; sau 2) preferința pacientului; și
c) pacientul este agreat să primească ECT de continuare și este capabil, cu asistența altora, să respecte planul de tratament.
13.3.3. Livrarea tratamentelor
a) Există diverse formate pentru livrarea ECT de continuare. Momentul tratamentelor trebuie individualizat pentru fiecare pacient și trebuie ajustat după caz, ținând cont atât de efectele benefice, cât și de cele adverse.
b) Durata continuării ECT ar trebui să fie ghidată de factorii descriși la 13.1 (b) și 13.1 (c).
13.3.4. ECT de întreținere
a) ECT de întreținere este indicat atunci când este nevoie de un tratament de întreținere (Secțiunea 13.1 (d)) există la pacienții care primesc deja ECT de continuare (Secțiunea 13.3.2).
b) Întreținerea Tratamentele ECT trebuie administrate cu frecvența minimă compatibilă cu remisiunea susținută.
c) Necesitatea continuă de întreținere ECT trebuie reevaluată cel puțin la fiecare trei luni. Această evaluare ar trebui să includă luarea în considerare a efectelor benefice și adverse.
13.3.5. Evaluare pre-ECT pentru continuarea / întreținerea ECT
Fiecare instalație care utilizează ECT de continuare / întreținere ar trebui să elaboreze proceduri pentru evaluarea pre-ECT în astfel de cazuri. Următoarele recomandări sunt sugerate, cu înțelegerea că adăugările la sau frecvența crescută a procedurilor de evaluare ar trebui incluse ori de câte ori este indicat clinic.
a) Înainte de fiecare tratament:
1) evaluare psihiatrică interval (această evaluare poate fi făcută lunar dacă tratamentele sunt la un interval de 2 săptămâni sau mai puțin, iar pacientul a fost stabil clinic timp de cel puțin 1 lună)
2) antecedente medicale de intervale și semne vitale (acest examen poate fi făcut de către psihiatrul ECT sau anestezist la momentul sesiunii de tratament), cu examen suplimentar așa cum este indicat clinic
b) Actualizarea planului general de tratament clinic cel puțin la fiecare trei luni.
c) Evaluarea funcției cognitive cel puțin la fiecare trei tratamente.
d) Cel puțin la șase luni:
1) consimțământ pentru ECT
anestezie examen preoperator
e) Testele de laborator cel puțin anual.
13.4 Psihoterapie de continuare / întreținere
Psihoterapia, fie ea individuală, de grup sau de familie, reprezintă o componentă utilă a planului de management clinic pentru unii pacienți care urmează un curs ECT index.
Următor →:Capitolul 2: 2.1. - Indicații pentru utilizarea ECT
~ toate șocate! Articole ECT
~ articole din biblioteca depresiei
~ toate articolele despre depresie
