Spectrul tulburărilor disociative: o imagine de ansamblu asupra diagnosticului și tratamentului
Pe măsură ce societatea a devenit tot mai conștientă de prevalența abuzul asupra copiilor și consecințele grave ale acestuia, a existat o explozie de informații despre posttraumatic și tulburări disociative rezultate în urma abuzurilor în copilărie. Deoarece majoritatea clinicienilor au aflat puțin despre traumele din copilărie și despre efectele sale în pregătirea lor, mulți sunt care se străduiesc să-și construiască baza de cunoștințe și abilitățile clinice pentru a trata în mod eficient supraviețuitorilor și a lor familii.
Înțelegerea disocierii și relația sa cu traumele sunt fundamentale pentru înțelegerea tulburărilor posttraumatice și disociative. Disocierea este deconectare din conștientizarea deplină a sinelui, a timpului și / sau a circumstanțelor externe. Este un proces neuropsihologic complex. Disocierea există de-a lungul unui continuum, de la experiențe cotidiene normale la tulburări care interferează cu funcționarea de zi cu zi. Exemple obișnuite de disociere normală sunt hipnoza rutieră (un sentiment asemănător tranșei care se dezvoltă pe parcursul parcurgerii kilometrilor prin), „a te pierde” într-o carte sau într-un film, astfel încât cineva să piardă senzația de a trece timpul și împrejurimile și visare cu ochii deschiși.
Cercetătorii și clinicienii consideră că disocierea este o apărare obișnuită, naturală împotriva traumelor din copilărie. Copiii tind să se disocieze mai ușor decât adulții. Față de un abuz copleșitor, nu este surprinzător faptul că copiii ar fugi (disocia) psihologic de conștientizarea deplină a experienței lor. Disocierea poate deveni un model defensiv care persistă până la vârsta adultă și poate duce la o tulburare disociativă cu drepturi depline.
Caracteristica esențială a tulburărilor disociative este o perturbare sau o modificare a funcțiilor normal integrative ale identității, memoriei sau conștiinței. Dacă perturbarea apare în principal în memorie, rezultă Amnezie disociativă sau Fugă (APA, 1994); evenimentele personale importante nu pot fi amintite. Amnezia disociativă cu pierderea acută a memoriei poate rezulta din traumatisme de război, accident grav sau viol. Fuga disociativă este indicată nu numai de pierderea memoriei, ci și de călătorie într-o nouă locație și prin asumarea unei noi identități. Tulburarea de stres posttraumatică (PTSD), deși nu este oficial o tulburare disociativă (este clasificată ca o tulburare de anxietate), poate fi gândită ca parte a spectrului disociativ. În PTSD, reamintirea / re-experimentarea traumei (flashback-uri) alternează cu amorțirea (desprinderea sau disocierea) și evitarea. Tulburările disociative atipice sunt clasificate ca Tulburări disociative nespecificate altfel (DDNOS). Dacă perturbarea apare în primul rând în identitatea cu părți ale sinelui care își asumă identități separate, tulburarea rezultată este tulburarea de identitate disociativă (DID), numită anterior personalitate multiplă Tulburare.
Spectrul disociativ
Spectrul disociativ (Braun, 1988) se extinde de la disocierea normală la DID polifragmentat. Toate tulburările sunt bazate pe traume, iar simptomele rezultă din disocierea obișnuită a amintirilor traumatice. De exemplu, o victimă a violului cu amnezie disociativă poate să nu aibă o amintire conștientă a atacului, și totuși să experimenteze depresie, amorțeala și stresul care rezultă din stimuli de mediu, cum ar fi culorile, mirosurile, sunetele și imaginile care amintesc de traumatic experienţă. Memoria disociată este vie și activă - nu uitată, doar scufundată (Tasman Goldfinger, 1991). Studii majore au confirmat originea traumatică a DID (Putnam, 1989 și Ross, 1989), care apare înainte de vârsta de 12 ani (și adesea înainte de vârsta de 5 ani) ca urmare a unor acțiuni fizice, sexuale și / sau emoționale severe abuz. DID poli-fragmentat (care implică peste 100 de stări de personalitate) poate fi rezultatul abuzurilor sadice de către mai mulți făptuitori într-o perioadă lungă de timp.
Deși DID este o afecțiune comună (poate la fel de frecventă ca una din 100) (Ross, 1989), combinația de PTSD-DDNOS este cel mai frecvent diagnostic la supraviețuitorii abuzurilor din copilărie. Acești supraviețuitori se confruntă cu flashback-ul și intruziunea amintirilor traumatice, uneori nu până la ani după abuzul din copilărie, cu disociativ experiențe de distanțare, „tranșare”, simțire ireală, capacitatea de a ignora durerea și de a simți ca și cum ar privi lumea printr-o ceaţă.
Profilul de simptome al adulților care au fost abuzuri la copii include tulburări posttraumatice și disociative combinate cu depresie, sindroame de anxietate și dependențe. Aceste simptome includ (1) depresie recurentă; (2) anxietate, panică și fobii; (3) furie și furie; (4) stimă de sine scăzută și senzație de deteriorare și / sau de valoare; (5) rușine; (6) sindroame de durere somatică (7) gânduri și / sau comportament autodistructiv; (8) abuzul de substanțe; (9) tulburări alimentare: bulimie, anorexie și supraalimentare compulsivă; (10) dificultăți de relație și intimitate; (11) disfuncții sexuale, inclusiv dependențe și evitare; (12) pierderea de timp, lipsurile de memorie și un sentiment de irealitate; (13) flashback-uri, gânduri intruzive și imagini cu traume; (14) hipervigilență; (15) tulburări de somn: coșmaruri, insomnie și somnambulism; și (16) stări alternative de conștiință sau personalități.
Diagnostic
Diagnosticul tulburărilor disociative începe cu o conștientizare a prevalenței abuzului la copil și a relației sale cu aceste tulburări clinice cu simptomatologia lor complexă. Un interviu clinic, indiferent dacă clientul este bărbat sau femeie, ar trebui să includă întotdeauna întrebări despre traume semnificative la copil și adult. Interviul ar trebui să includă întrebări legate de lista de simptome de mai sus, cu un accent special pe experiențe disociative. Întrebările pertinente includ cele legate de întreruperi / pierderi de timp, comportamente neamintite, fugi, posesiuni inexplicabile, schimbări inexplicabile în relații, fluctuații ale competențelor și cunoaștere, reamintire fragmentară a istoriei vieții, tranșe spontane, încântare, regresie spontană a vârstei, experiențe în afara corpului și conștientizarea altor părți ale sinelui (Loewenstein, 1991).
Interviuri diagnostice structurate, cum ar fi Scala de experiențe disociative (DES) (Putnam, 1989), Programul de interviu disociativ (DDIS) (Ross, 1989) și interviul clinic structurat pentru tulburările disociative (SCID-D) (Steinberg, 1990) sunt acum disponibile pentru evaluarea disociative tulburări. Acest lucru poate duce la un ajutor mai rapid și mai adecvat pentru supraviețuitori. Tulburările disociative pot fi, de asemenea, diagnosticate de Diagnostic Draw Series (DDS) (Mills Cohen, 1993).
Criteriile de diagnostic pentru diagnosticul DID sunt (1) existența în persoana a două sau mai multe personalități distincte sau stări de personalitate, fiecare cu propriul model relativ durabil de a percepe, relaționa și gândi despre mediul în sine și despre sine (2) cel puțin două dintre aceste stări de personalitate sunt recurente preia controlul deplin asupra comportamentului persoanei, (3) incapacitatea de a aminti informații personale importante, care sunt pe larg de explicate (4) uitarea și (4) perturbarea nu se datorează efectelor fiziologice directe ale unei substanțe (opriri datorate intoxicației cu alcool) sau a unui medic general stare (APA, 1994). Prin urmare, clinicianul trebuie să se „întâlnească” și să observe „procesul de comutare” între cel puțin două personalități. Sistemul disociativ de personalitate include, de obicei, o serie de stări de personalitate (alte personalități) de vârste variate (multe sunt alterarea copiilor) și de ambele sexe.
În trecut, persoanele cu tulburări disociative erau deseori în sistemul de sănătate mintală ani de zile înainte de a primi un diagnostic precis și un tratament adecvat. Deoarece clinicienii devin mai pricepuți în identificarea și tratamentul tulburărilor disociative, nu ar trebui să mai existe o astfel de întârziere.
Tratament
Inima tratamentului tulburărilor disociative este psihoterapia psihodinamică / cognitivă de lungă durată facilitată de hipnoterapie. Nu este neobișnuit ca supraviețuitorii să aibă nevoie de trei până la cinci ani de muncă de terapie intensivă. Stabilirea cadrului pentru activitatea de traumatism este cea mai importantă parte a terapiei. Nu se poate face un traumatism fără o destabilizare, deci terapia începe cu evaluarea și stabilizarea inainte de orice lucrare abreactivă (revizuirea traumei).
O evaluare atentă ar trebui să acopere problemele de bază ale istoriei (ce ți s-a întâmplat?), Simțul sinelui (cum crezi / simți despre tine?), Simptome (de exemplu, depresie, anxietate, hipervigilență, furie, flashback-uri, amintiri intruzive, voci interioare, amnezie, amorțire, coșmaruri, vise recurente), siguranță (de sine, la și din partea celorlalți), dificultăți de relație, abuz de substanțe, tulburări alimentare, istoric familial (familia de origine și curent), sistem de asistență socială și medical stare.
După colectarea informațiilor importante, terapeutul și clientul ar trebui să elaboreze împreună un plan de stabilizare (Turkus, 1991). Modalitățile de tratament trebuie luate în considerare cu atenție. Acestea includ psihoterapia individuală, terapia de grup, terapiile expresive (artă, poezie, mișcare, psihodramă, muzică), terapia familială (familia actuală), psihoeducația și farmacoterapia. Tratamentul spitalicesc poate fi necesar în unele cazuri pentru o evaluare cuprinzătoare și stabilizare. Model de abilitare (Turkus, Cohen, Courtois, 1991) pentru tratamentul supraviețuitorilor abuzurilor din copilărie - care pot fi adaptate tratamentului ambulatoriu - utilizări Tratament progresiv, care îmbunătățește ego-ul, pentru a încuraja cel mai înalt nivel de funcții („cum să îți ții viața împreună în timp ce faci muncă"). Utilizarea unui tratament secvențiat folosind modalitățile de mai sus pentru exprimarea și procesarea în siguranță a materialului dureros în structura unei comunități terapeutice de legătură cu limitele sănătoase este în special efectiv. Experiențele de grup sunt esențiale pentru toți supraviețuitorii dacă trebuie să depășească secretul, rușinea și izolarea supraviețuirii.
Stabilizarea poate include contracte care să asigure siguranța fizică și emoțională și discuțiile înainte de orice dezvăluire sau confruntare legate de abuz și pentru a preveni orice oprire precipitată în terapie. Consultanții trebuie selectați pentru necesitățile medicale sau pentru tratamentul psihofarmacologic. Medicamentele antidepresive și antianxietate pot fi un tratament adjuvant util pentru supraviețuitori, dar trebuie privite ca adjuvanta la psihoterapie, nu ca o alternativă la ea.
Dezvoltarea unui cadru cognitiv este, de asemenea, o parte esențială a stabilizării. Aceasta presupune sortarea modului în care gândește și se simte un copil abuzat, anularea conceptelor de sine dăunătoare și învățarea a ceea ce este „normal”. Stabilizarea este un moment pentru a învăța cum să ceri ajutor și să creezi rețele de sprijin. Etapa de stabilizare poate dura un an sau mai mult - atât timp cât este necesar pentru ca pacientul să treacă în siguranță în următoarea fază de tratament.
Dacă tulburarea disociativă este DID, stabilizarea implică acceptul de către supraviețuitor al diagnosticului și angajamentul față de tratament. Diagnosticul este, în sine, o criză și trebuie depusă multă muncă pentru a reframa DID ca un instrument creativ de supraviețuire (care este), mai degrabă decât ca o boală sau stigmat. Cadrul de tratament pentru DID include dezvoltarea acceptării și respectului pentru fiecare modificare ca parte a sistemului intern. Fiecare alternativ trebuie tratat în egală măsură, indiferent dacă se prezintă ca un copil încântător sau un persecutor furios. Cartografierea sistemului de personalitate disociativă este următorul pas, urmat de dialogul intern și cooperarea dintre alteri. Aceasta este etapa critică în terapia DID, una care trebuie sa fii la locul înainte să înceapă munca de traumatism. Comunicarea și cooperarea dintre alteratori facilitează strângerea puterii ego-ului care stabilizează sistemul intern, de unde și întreaga persoană.
Revizuirea și refacerea traumei este următoarea etapă. Acest lucru poate implica abraziuni, care pot elibera durerea și permite traumatismele disociate înapoi pe pista normală a memoriei. O abraziune ar putea fi descrisă ca re-experimentarea vie a unui eveniment traumatic însoțit de eliberarea emoției conexe și recuperarea aspectelor reprimate sau disociate ale evenimentului respectiv (Steele Colrain, 1990). Recuperarea amintirilor traumatice ar trebui să fie organizată cu abraziuni planificate. Hipnoza, atunci când este facilitată de un profesionist instruit, este extrem de utilă în munca abreactivă pentru a conține în siguranță abreația și pentru a elibera emoțiile dureroase mai repede. Unii supraviețuitori pot fi capabili să depună numai activități abreactive într-un mediu sigur și de susținere. În orice cadru, munca trebuie să fie ritmata si continuta pentru a preveni retraumatizarea și pentru a oferi clientului un sentiment de măiestrie. Aceasta înseamnă că viteza lucrării trebuie monitorizată cu atenție, iar materialul dureros de eliberare trebuie gestionat și controlat cu gândire, pentru a nu fi copleșitor. Abaterea unei persoane diagnosticate cu DID poate implica o serie de alteri diferite, care trebuie să participe cu toții la lucrare. Refacerea traumei presupune împărtășirea poveștii despre abuzuri, anularea rușinii și vinovăției inutile, a face o muncă de furie și a mâhnirii. Lucrările de durere se referă atât la abuz și abandon, cât și la pagubele vieții cuiva. Pe parcursul acestei lucrări de nivel mediu, există integrarea amintirilor și, în DID, personalități alternative; substituirea metodelor adulte de combatere a disocierii; și învățarea de noi abilități de viață.
Acest lucru duce în faza finală a lucrărilor de terapie. Există o prelucrare continuă a amintirilor traumatice și a distorsiunilor cognitive și a lăsa în continuare rușinea. La sfârșitul procesului de îndurerare, energia creatoare este eliberată. Supraviețuitorul își poate revendica valoarea de sine și puterea personală și poate reconstrui viața după atâta concentrare asupra vindecării. De multe ori, trebuie să se facă alegeri importante pentru viață în ceea ce privește vocația și relațiile, precum și consolidarea câștigurilor din tratament.
Aceasta este o muncă provocatoare și satisfăcătoare atât pentru supraviețuitori, cât și pentru terapeuți. Călătoria este dureroasă, dar recompensele sunt mari. Lucrul cu succes prin călătoria de vindecare poate avea un impact semnificativ asupra vieții și filozofiei unui supraviețuitor. Prin acest proces intens, auto-reflectorizant, s-ar putea duce unul la descoperirea dorinței de a contribui la societate într-o varietate de moduri vitale.
Următor →:Aspecte ale tratamentului tulburării de personalitate multiplă
Referințe
Braun, B. (1988). Modelul BASK de disociere. DISPOZIȚIE, 1, 4-23. Asociatia Americana de Psihiatrie (1994). Manual de diagnostic și statistic al tulburărilor mintale (ediția a 4-a). Washington, DC: autor. Loewenstein, R.J. (1991). Un examen de stare mentală de birou pentru simptome disociative cronice complexe și tulburare de personalitate multiplă. Clinici psihiatrice din America de Nord, 14 (3), 567-604.
Mills, A. Cohen, B.M. (1993). Facilitarea identificării tulburării de personalitate multiplă prin artă: Seria de desene diagnostice. În E. Kluft (Ed.), Terapii expresive și funcționale în tratamentul tulburării de personalitate multiplă. Springfield: Charles C. Thomas.
Putnam, F. W. (1989). Diagnosticul și tratamentul tulburării de personalitate multiplă. New York: Guilford Press.
Ross, C.A. (1989). Tulburare de personalitate multiplă: Diagnostic, trăsături clinice și tratament. New York: Wiley.
Steele, K., Colrain, J. (1990). Muncă abreactivă cu supraviețuitori ai abuzurilor sexuale: concepte și tehnici. În Hunter, M. (Ed.), Bărbatul abuzat sexual, 2, 1-55. Lexington, MA: Lexington Books.
Steinberg, M., și colab. (1990). Interviul clinic structurat pentru tulburări disociative DSM III-R: Raport preliminar asupra unui nou instrument de diagnostic. American Journal of Psychiatry, 147, 1.
Tasman, A., Goldfinger, S. (1991). Analiza presei psihiatrice americane a psihiatriei. Washington, DC: American Psychiatric Press.
Turkus, J.A. (1991). Psihoterapie și gestionarea cazurilor pentru tulburarea de personalitate multiplă: sinteză pentru continuitatea îngrijirii. Clinici psihiatrice din America de Nord, 14 (3), 649-660.
Turkus, J.A., Cohen, B. M., Courtois, C.A. (1991). Modelul de abilitare pentru tratamentul tulburărilor post-abuz și disociative. În B. Braun (Ed.), Proceedings of the VIII Conference Conference on Multiple Personality / Disociative States (p. 58). Skokie, IL: Societatea internațională pentru studiul tulburării de personalitate multiplă.
Joan A. Turkus, M.D., are o experiență clinică vastă în diagnosticul și tratamentul sindroamelor post-abuz și DID. Este directorul medical al Centrului: Programul de tulburări disociative post-traumatice la Institutul de Psihiatrie din Washington. Un medic psihiatru general și criminalist în practica privată, dr. Turkus oferă frecvent supraveghere, consultare și predare pentru terapeuți pe o bază națională. Este co-editor al viitoarei cărți, Multiple Personality Disorder: Continuum of Care.
* Acest articol a fost adaptat de Barry M. Cohen, M.A., A.T.R., pentru publicarea în acest format. A fost publicat inițial în numărul de mai / iunie 1992 al Moving Forward, un buletin informativ semestrial pentru supraviețuitorii abuzurilor sexuale din copilărie și pentru cei care le pasă. Pentru informații despre abonament, scrieți P.O. Caseta 4426, Arlington, VA, 22204 sau sunați la 703 / 271-4024.
Următor →: Aspecte ale tratamentului tulburării de personalitate multiplă
