Controverse în diagnosticul și tratamentul ADHD: perspectiva unui medic
Ce reprezintă creșterea uriașă a numărului de copii diagnosticați cu tulburare de hiperactivitate cu deficit de atenție (ADHD) și utilizarea Ritalinei? Dr. Lawrence Diller analizează creșterea explozivă a diagnosticului ADHD și a utilizării Ritalinei.
Am practicat pediatria comportamentală într-o suburbie din San Francisco, afluent de peste douăzeci de ani. În acel timp am evaluat și am tratat aproape 2500 de copii pentru o varietate de probleme de comportament și performanță. Nu mi-am imaginat niciodată în primii mei ani de practică că un singur diagnostic ar ajunge să domine nu numai munca mea, dar și copiii Americii în general.
Acest diagnostic este tulburarea de hiperactivitate cu deficit de atenție sau ADHD.
Un diagnostic în creștere
Întâlnisem întotdeauna copii hiperactivi sau copii cu performanțe slabe la școală. Medicamente stimulante, dintre care cel mai cunoscut este Ritalin(metilfenidatul), au fost întotdeauna una dintre intervențiile pe care le-am folosit pentru a ajuta acești copii și familiile lor. Acești copii erau în mare parte băieți, cu vârste cuprinse între șase și treisprezece ani. Dar la începutul anilor 1990, am început să văd cu o frecvență din ce în ce mai mare un nou tip de candidat la ADHD. Acești copii erau atât mai tineri, cât și mai mari decât grupul anterior, care îndeplinea criteriile mele de ADHD și au primit Ritalin. Au fost și multe alte fete. Unii dintre ei nici măcar nu erau copii. Adolescenții și adulții mai în vârstă (inițial părinții copiilor pe care i-am evaluat pentru ADHD) s-au întrebat dacă au și ei ADHD.
Dar cel mai frapant, acești noi candidați pentru diagnosticul ADHD au fost mult mai puțin deteriorați în ceea ce privește comportamentul și performanța decât pacienții mei mai devreme. Mulți dintre acești copii s-au comportat destul de bine în biroul meu. Mulți primeau note, chiar și B, la școală, dar nu „își atingeau potențialul”. Majoritatea acești copii aveau tendința de a avea cele mai mari probleme la școală sau doar acasă când era vorba de a face teme pentru acasă.
Tom Sawyer a avut ADHD?
Băieții încă predominau față de numărul fetelor care au prezentat evaluări pentru ADHD. Dar comportamentele lor problematice ar putea fi la fel de bine privite ca o extremă a variațiilor normale pe care le atribuie sexului masculin. Într-adevăr, am început să mă întreb dacă copilăria, cel puțin în comunitatea mea, a devenit o boală. M-am gândit dacă Tom Sawyer al lui Mark Twain a intrat în biroul meu la sfârșitul anilor '90, dacă el sau nu, după mai multe vizite, ar putea pleca și cu rețetă pentru Ritalin.
Producția de ritalin cu 740 la sută
Am devenit interesat de epidemia de ADHD la care am fost martor și am aflat rapid că experiența mea nu a fost unică. Stimulentele sunt, de departe și departe, tratamentul medical predominant pentru ADHD și sunt prescrise copleșitor doar pentru această indicație. În acest sens, ele servesc ca un marker pentru cât de mult este diagnosticat ADHD în populație. Deoarece stimulentele sunt abuzive, Administrația de aplicare a drogurilor (DEA) monitorizează și controlează cu strictețe producția și distribuția lor legală în Înregistrările DEA din SUA au arătat că între 1991 și 2000, producția anuală de metilfenidat a crescut cu 740 la sută, sau peste paisprezece tone produse pe an. Producția de amfetamină, ingredientul activ al Adderall și Dexedrine, alți doi stimulenți folosiți pentru ADHD, s-au înmulțit de douăzeci și cinci de ori în aceeași perioadă. În anul 2000, America a folosit optzeci la sută din stimulenții lumii.
Majoritatea celorlalte țări industrializate folosesc Ritalin la o zecime din rata americană. Doar Canada, care utilizează jumătate din rata pe cap de locuitor, se apropie de utilizarea stimulenților așa cum facem noi.
Mulți au salutat creșterea consumului de Ritalin în țara noastră ca simplu tratament pentru a atinge o afecțiune anterior diagnosticată. Alții sunt alarmați de această creștere fără precedent a diagnosticului de consum de ADHD și Ritalin în America. Indiferent dacă este bun sau rău, această creștere mare a utilizării Ritalinului ne spune foarte mult despre modul în care vedem și abordăm problemele de comportament și performanță ale copiilor la începutul secolului XXI.
Modele de prescripție
Răspunsul la întrebarea "Ritalinul este supra-prescris sau sub-prescris?" este da". Depinde de comunitatea pe care o evaluați și de pragul său pentru diagnosticul ADHD și utilizarea Ritalinului. Ratele de utilizare a ritalinei din datele DEA (raportate în mai multe studii de cercetare și, cel mai recent, de către Dealerul de câmpie din Cleveland Studiul național de la județ la județ) variază foarte mult în SUA - de la stat la stat, comunitate la comunitate și chiar școală la școală.
De exemplu, Hawaii este perenă statul cu cea mai mică utilizare a Ritalinului pe cap de locuitor din țară. De obicei, hawaiienii folosesc Ritalin la o cincime din rata celor mai mari utilizând state, care tind să fie state de est precum Virginia sau state din Midwestern precum Michigan. Există diverse „puncte fierbinți” de utilizare a Ritalinului. Cel mai bine documentat este un grup de trei orașe din colțul de sud-est al Virginiei, unde unul din cinci băieți albi lua Ritalin la școală (G.Lefever, ET AL, American Journal of Public Health, Septembrie 1999). Ratele globale au fost probabil mai mari de douăzeci și cinci la sută, deoarece mulți copii iau medicamente doar acasă înainte de începerea zilei de școală. DEA susține că practic fiecare stat are buzunare cu rate ridicate de utilizare, care sunt centrate în apropierea unui campus universitar sau a unei clinici care este specializată în evaluarea și tratamentul ADHD.
Disparități rasiale / etnice
În același timp, există zone în care Ritalin nu este folosit deloc, în special în zonele rurale (dealerul din Câmpia Cleveland a prezentat un județ în New Mexico) și în interiorul orașului.
Diferențele socioeconomice sau accesul inegal la îngrijiri nu sunt singurele motive pentru diferențele de diagnostic și rata de utilizare stimulantă. Există diferențe etnice clare între cine face și nu folosește Ritalin. Copiii afro-americani sunt evident absenți în epidemia ADHD / Ritalin. Lipsesc și copiii din familiile asiatice americane, deși motivele subreprezentării sunt diferite pentru ambele grupuri.
În medie, niciun grup nu tinde să aibă încredere sau să utilizeze servicii de sănătate mintală la fel de frecvent ca americanii albi. Multe familii asiatice din America pur și simplu își cresc copiii diferit în primii ani, folosind standarde și tehnici mai stricte în comparație cu omologii lor americani. Mulți afro-americani par deosebit de suspicioși cu privire la o etichetă neurologică a ADHD de care să țină cont problemele copiilor lor, care pot fi atribuite parțial școlilor sărace și vecinătății medii. Afro-americanii din comunitățile urbane sunt, de asemenea, neliniștiți despre ceea ce ei consideră a fi asemănări între Ritalin și cocaina crack, care a devastat comunitățile negre în anii '90. Aceste opinii au fost exprimate de Fondul de Apărare Juridică NAACP atunci când DEA a organizat audieri publice cu privire la decontrolarea Ritalinului la mijlocul anilor 90.
Într-adevăr, epidemia de ADHD / Ritalină pare a fi un fenomen alb, în primul rând, al clasei mijlocii. Cea mai bună demonstrație a acestor disparități etnico-rasiale vine, în mod ironic, de la HealthCanada, un departament federal responsabil pentru a ajuta canadienii să-și mențină și să-și îmbunătățească sănătatea. Datele și concluziile sale au fost dezbătute într-un articol și o serie de scrisori în Jurnalul canadian de medicină. Aceștia au examinat ratele de utilizare a Ritalinului în două orașe mari din Columbia Britanică, separate doar printr-o scurtă plimbare cu feribotul. Victoria, o comunitate albă extrem de omogenă, a folosit Ritalin de aproape patru ori mai mult decât Vancouver, un oraș mult mai cosmopolit, poliglot, cu un număr mare de oameni de origine asiatică. Toate familiile au fost înscrise într-un plan național de sănătate, care a vizitat vizitele pentru ADHD, astfel încât accesul la îngrijire nu poate explica această diferență izbitoare.
Factorii neurologici
Doar factorii neurologici, care se consideră a fi baza diagnosticului oficial de ADHD, nu țin cont de variația extremă a utilizării Ritalinei. În timp ce copiii cu impulsivitate severă și hiperactivitate există în toate populațiile din fiecare țară a lumii, acestea nu primesc în prezent majoritatea medicamentelor stimulante în America. Mai degrabă, factorii economici, sociali și culturali sunt puternic implicați în diagnosticul real al ADHD și cine face și nu primește Ritalin.
O explicatie
De ce această creștere uriașă a utilizării Ritalinului în anii 1990? Vă propun o serie de factori implicați în creșterea explozivă a diagnosticului ADHD și a utilizării Ritalinei. Până la începutul anilor ’90, ca societate, am acceptat ideea că comportamentul și performanța slabă la copii sunt cauzate de o tulburare a creierului sau dezechilibru chimic. Psihiatria americană din ultimii douăzeci de ani s-a abătut la 180 de grade de la modelul freudian anterior, care a dat vina Mama lui Johnny pentru toate problemele sale, la un model biologic de boală mintală, care a dat vina pe creierul lui Johnny și gene.
Conexiunea Prozac
Succesul și popularitatea antidepresivului Prozac, care a fost introdus la sfârșitul anilor 1980, a cimentat noțiunea conexiunii creier-comportament în imaginația publicului.
Prozac a făcut ca administrarea unui medicament pentru o problemă emoțională la adulți să fie mai acceptabilă și a deschis calea pentru utilizarea crescută a unui medicament psihiatric, Ritalin, la copii.
Trăind într-o cultură de aragaz sub presiune
În mintea mea, un „dezechilibru de viață”, mai degrabă decât unul chimic, a alimentat cererea Ritalin. În general, standardele academice în rândul clasei de mijloc au crescut, iar copiii trebuie să atingă anumite repere mai devreme și mai devreme. Copiii la trei ani sunt deseori cunoscuți alfabetul și numărul lor, copiii la cinci ani sunt se așteaptă să știe să citească, copiii din clasa a treia învață înmulțirea și divizarea și așa pe. Acestea sunt așteptările cu care se confruntă astăzi copiii de clasă medie și superioară.
De asemenea, așteptările sunt ca fiecare copil să obțină cel puțin o diplomă universitară de patru ani pentru a concura pe piață și a supraviețui economic într-o lume post-tehnologică. Prin talent sau temperament, mulți copii sunt găsiți doritori și se termină luând Ritalin.
Schimbarea obiceiurilor parentale
Aproape optzeci la sută dintre mame lucrează acum în afara casei, lăsând mai mulți copii mici în îngrijirea copiilor întregi și mulți copii în vârstă școlară singuri acasă după-amiaza. Ambii părinți lucrează mai multe ore pentru a-și menține poziția economică, lăsându-i epuizați și, poate, vinovați la sfârșitul zilei, când ajung în sfârșit să-și vadă copiii.
Părinții sunt în continuare handicapați de stilurile actuale de disciplină a copiilor din America.
Practicile parentale „corecte din punct de vedere politic” propun ca, vorbind în mod eficient cu copiii, să fie evitate conflictele și pedepsele. Teama de a deteriora imaginea de sine a copilului prin chiar pedepse imediate pe termen scurt este un handicap semnificativ pentru părinți astăzi acest tip de disciplină directă și imediată este un motivator major pentru copii, în special pentru copiii cu personalități de tip ADHD. Desigur, disciplina ineficientă singură nu explică explozia diagnosticărilor ADHD, dar este o piesă a puzzle-ului. Atunci când comportamentul copiilor continuă să nu fie controlat, iar pedeapsa nu este o opțiune, atunci utilizarea unui medicament devine foarte atrăgătoare.
Îngrijire gestionată, media și industria farmaceutică
Până în ultimii ani, dimensiunile medii ale clasei au crescut chiar și pe măsură ce cererile de programe au crescut pentru profesorii generalii. Nu este de mirare că plângerile profesorilor sunt adesea catalizatorul care duce la o evaluare ADHD. Asistența medicală gestionată a exacerbat doar presiunile economice, în special pe pediatri și medicii de familie, ceea ce a dus la reducerea timpului în evaluări și tratament și la creșterea „remedierii rapide” a Ritalinului. Mass-media a avut tendința de a exagera ubicuitatea diagnosticului ADHD („Are copilul dvs. această tulburare ascunsă? Tu?"). Mărturii care povestesc puterea intervenției Ritalin cred că cursurile și tratamentele adesea complexe necesare pentru problemele copiilor numeroși care apar sub diagnosticul ADHD.
Influența industriei farmaceutice a fost profundă, atât în determinarea tipurilor de studii ADHD finanțate și publicate, cât și în promoțiile lor de medicamente, făcând publicitate mai întâi medicilor (Adderall) și cel mai recent direct către consumatori (Concerta).
Legea federală privind dizabilitatea educațională
Toți acești factori au fost implementați la începutul anilor 1990, iar producția de Ritalin în SUA, care a rămas stabilă pe tot parcursul anilor 1980, a decolat începând cu 1991. Scânteia care a declanșat toate aceste materiale combustibile social și a dus la boomul Ritalin a fost schimbarea legii federale a dizabilității educaționale, IDEA. În 1991, IDEA a fost modificată pentru a include ADHD ca diagnostic acoperit pentru serviciile educaționale speciale la școală. Odată ce părinții (și profesorii) au aflat că pot primi ajutor pentru copiii lor la școală, s-au adus la medicii care căutau diagnosticul ADHD și, pe parcurs, au primit Ritalin pentru copiii lor.
Nimic surprinzător în ceea ce privește eficacitatea stimulanților
Ritalin „funcționează”. Stimulanții într-o formă sau alta au fost folosiți pentru tratarea comportamentului copiilor de peste șaizeci de ani. Dar efectele Ritalinei nu sunt specifice tratării ADHD.
Ritalinul îmbunătățește capacitatea tuturor - copil sau adult, ADHD sau nu - de a rămâne cu sarcini care sunt plictisitoare sau dificile. Ritalina scade impulsivitatea tuturor și, prin urmare, scade activitatea motorie. Nu există nimic paradoxal în ceea ce privește efectele stimulanților cu doze mici asupra copiilor hiperactivi „calmanti”. Dozele mai mari „transformă” atât copiii cu ADHD, cât și adulții normali: cu excepția copiilor tind să nu le placă experiența dozelor mai mari în timp ce adolescenții și adulții pot abuza de droguri.
Concluzie
Nu sunt împotriva utilizării Ritalinului la copii. Sunt împotriva Ritalinului ca fiind prima și singura alegere pentru o mare varietate de probleme de comportament și comportament ale copiilor. Ritalin funcționează, dar nu este un substitut moral sau un echivalent cu părinții și școlile mai bune pentru copii. Rolul meu ca medic este de a ușura suferința. După o evaluare adecvată și o încercare de a aborda cât mai bine problemele legate de familie și de învățare, voi prescrie Ritalin dacă copilul continuă să lupte semnificativ.
Însă, ca medic care prescrie medicamente pentru copii, este de asemenea rolul meu să îi avertizez pe ceilalți factori economici, sociali și culturali care sunt implicați în diagnosticul ADHD și în utilizarea Ritalinului nostru țară. A nu ridica alarma m-ar face complicat cu valorile și factorii pe care îi simt dăunători copiilor și familiilor lor.
Creșterea uriașă a utilizării Ritalinului în țara noastră ne spune că ar trebui să ne reexaminăm cererile pentru copiii noștri și resursele pe care le oferim, familiilor lor și școlilor lor. Este un mesaj pe care trebuie să-l acordăm atenție nu numai copiilor cu diagnosticul ADHD care iau Ritalin dar pentru toți copiii Americii. Ar trebui să fim atenți.
Publicat inițial la Healthology.com, 20 august 2001
Copyright © 2001 Healthology, Inc.
Următor →: Concepții greșite despre ADHD
~ articole din biblioteca ADHD
~ toate articolele care adaugă / adhd
