Practica terapiei electroconvulsive

Recomandări pentru tratament, instruire și privilegiere

Un raport al grupului de lucru al Asociației Americane de Psihiatrie

Grupul de lucru APA privind terapia electroconvulsivă:

Richard D. Weiner, M.D., doctorat. (Președinte)
Max Fink, M.D.
Donald W. Hammersley, M.D.
Iver F. Mic, M.D.
Ludovic A. Moench, M.D.
Harold Sackeim, Ph. D. (Consultant)
Personalul APA
Harold Alan Pincus, M.D.
Sandy Ferris

Publicat de Asociația Americană de Psihiatrie
Str. 1400 K, N.W.
Washington, DC 20005

---

11.4.3. Considerații privind siguranța electrică

a) Pământul electric al dispozitivului nu trebuie ocolit. Dispozitivele ECT trebuie conectate la același circuit de alimentare electrică ca toate celelalte dispozitive electrice în contact cu pacientul, inclusiv echipamentele de monitorizare (vezi Secțiunea 11.7).

b) Pământul pacientului prin pat sau alte dispozitive trebuie evitat, cu excepția cazurilor în care este necesar pentru monitorizarea fiziologică (vezi Secțiunea 11.7).

11.5. Amplasarea electrodului de stimul

11.5.1. Caracteristicile electrozilor de stimul

Proprietățile electrodului de stimul trebuie să fie în conformitate cu standardele naționale aplicabile ale dispozitivului.

11.5.2. Întreținerea unui contact adecvat cu electrod

a) Trebuie asigurat un contact adecvat între electrozii de stimul și scalp. Zonele scalpului în contact cu electrozii de stimulare trebuie curățate și abătute ușor.

b) Zona de contact a electrozilor de stimul trebuie acoperită cu un gel, o pastă sau o soluție conducătoare înainte de fiecare utilizare.

c) Atunci când electrozii de stimulare sunt plasați pe o zonă acoperită de păr, trebuie aplicat un mediu conducător, cum ar fi o soluție salină; alternativ, părul de bază poate fi decupat. Părul de sub electrozi trebuie despărțit înainte de aplicarea electrozilor cu stimul.

d) Electrozii de stimulare trebuie aplicați cu presiune suficientă pentru a asigura un contact bun în timpul livrării de stimul.

e) Gelul sau soluția conducătoare trebuie să se limiteze la zona de sub electrozii de stimulare și nu trebuie să se răspândească pe păr sau scalp între electrozii cu stimul.

f) Se încurajează un mijloc de asigurare a continuității electrice a căii de stimulare (vezi Secțiunea 11.4.1. (g)).

11.5.3. Localizarea anatomică a electrozilor de stimul

a) Tratarea psihiatrilor ar trebui să fie familiarizați cu utilizarea atât a unui plasament unilateral cât și a unui electrod bilateral.

b) Alegerea tehnicii unilaterale comparativ cu cele bilaterale ar trebui să se facă pe baza unei analize continue a riscurilor și beneficiilor aplicabile. Această decizie ar trebui să fie luată de către psihiatrul curant, în consultare cu consimțitorul și medicul curant. ECT unilateral (cel puțin atunci când implică emisfera dreaptă) este asociat cu mult mai puțin verbal afectarea memoriei decât ECT bilaterală, dar unele date sugerează că ECT unilaterală nu poate fi întotdeauna așa efectiv. ECT unilateral este cel mai puternic indicat în cazurile în care este deosebit de important să se minimizeze severitatea afectării cognitive legate de ECT. Pe de altă parte, unii practicieni preferă ECT bilaterală în cazurile în care este prezent un grad ridicat de urgență și / sau pentru pacienții care nu au răspuns la ECT unilateral.

c) Cu ECT bilateral, electrozii trebuie așezați pe ambele părți ale capului, cu punctul mediu al fiecărui electrod aproximativ un centimetru deasupra punctului mijlociu al unei linii care se extinde de la tragusul urechii până la canthusul extern al ochi.

d) ECT unilaterală trebuie aplicată pe o singură emisferă cerebrală. Majoritatea practicienilor care utilizează plasarea unilaterală a electrozilor plasează de regulă ambii electrozi peste dreapta emisfera, deoarece este de obicei nondominant în ceea ce privește limbajul, chiar și pentru majoritatea stângaci persoane fizice. Electrozii de stimulare trebuie să fie așezați suficient de departe, astfel încât cantitatea de curent evitat pe scalp să fie minimizată. O configurație tipică implică un electrod în poziția frontotemporală standard utilizată cu bilateral ECT și punctul mediu al celui de-al doilea electrod un inch ipsilateral la vertexul scalpului (d'Elia plasare).

e) Trebuie avut grijă pentru a evita stimularea peste sau învecinată cu un defect de craniu.

---

11.6. Dozarea stimulului

a) Principalul aspect în ceea ce privește dozarea stimulilor este acela de a produce un răspuns ictal adecvat (vezi Secțiunile 11.8.1 și 11.8.2). Indiferent de paradigma de dozare specifică folosită, ori de câte ori se indică monitorizarea convulsiei (vezi Secțiunea 11.7.2) că nu s-a produs un răspuns ictal adecvat, restimularea trebuie efectuată la un stimul mai mare intensitate.

Consimțământ informat

Deoarece este implicată o perioadă de timp considerabilă, totuși, trebuie să se acorde atenție și asigurării continuării procesului de consimțământ informat pe toată perioada de administrare a ECT. Amintirile de consimțământ ale pacienților pentru procedurile medicale și chirurgicale în general sunt de obicei defecte (Roth și colab. 1982; Meisel și Roth 1983). Pentru pacienții care primesc ECT, această dificultate de recurgere poate fi agravată atât de boala de bază, cât și de tratamentul în sine (Sternberg și Jarvik 1976; Squire 1986). Din aceste motive, consimțitorului trebuie să i se amintească în mod continuu opțiunea de a retrage consimțământul. Acest proces de amintire ar trebui să includă, de asemenea, o revizuire periodică a progresului clinic și a efectelor secundare.

Apariția în timp util a apariției unei modificări substanțiale a procedurii de tratament sau a unui alt factor care are un efect major asupra considerațiilor risc-beneficiu. Necesitatea tratamentelor ECT care depășesc intervalul transmis inițial consimțitorului, cât mai probabil (vezi Secțiunea 11.10) reprezintă un astfel de exemplu. Toate discuțiile legate de consimțământ cu consimțitorul ar trebui să fie documentate printr-o notă scurtă în registrul clinic al pacientului.

Continuare / întreținere ECT (vezi Secțiunea 13) diferă de un curs de ECT, întrucât scopul său este prevenirea recidiva sau reaparitie si ca se caracterizeaza atat printr-un interval de tratament mai mare, cat si printr-un interval mai putin bine definit punct final. Deoarece scopul continuării / tratamentului de întreținere diferă de cel utilizat în administrarea unui episod acut, consimțământul nou informat ar trebui să fie obținut înainte de punerea sa în aplicare. Ca o serie de continuare ECT durează de obicei cel puțin 6 luni și pentru că ECT de continuare / întreținere este, prin natura sa, furnizată persoanelor care se află în remisiune clinică și care sunt deja informați cu privire la această modalitate de tratament, un interval de 6 luni înainte de readministrarea documentului de consimțământ formal este adecvat.

Nu există un consens clar cu privire la cine ar trebui să obțină consimțământul. În mod ideal, consimțământul ar trebui să fie obținut de un medic care are o relație terapeutică permanentă cu pacientul și, în același timp, are cunoștințe despre procedura ECT și efectele sale. În practică, acest lucru poate fi realizat de către medicul curant, psihiatrul care se ocupă de tratament sau de către persoanele desemnate care acționează individual sau în concert.

Informații furnizate

Utilizarea unui document formal de consimțământ pentru ECT asigură furnizarea a cel puțin unei măsuri minime de informațiile acordate consimțitorului, deși formele de consimțământ variază considerabil ca domeniu de aplicare, detaliu și lizibilitate. Din acest motiv, un formular de consimțământ și un eșantion suplimentar de informații pentru pacienți sunt incluse în apendicele B. Dacă se folosesc aceste documente, trebuie făcute modificări adecvate pentru a reflecta condițiile locale. Este, de asemenea, sugerat ca orice reproducere să fie de tip mare, pentru a asigura lizibilitatea pacienților cu o acuitate vizuală slabă.

Recomandări anterioare ale grupului de lucru (American Psychiatric Association 1978), alte orientări profesionale și cerințe de reglementare (Mills and Avery 1978; Tenenbaum 1983; Winslade și colab. 1984; Taub 1987; Winslade 1988), precum și o preocupare din ce în ce mai mare cu privire la răspunderea profesională, au încurajat utilizarea informațiilor scrise mai cuprinzătoare ca parte a procesului de consimțământ ECT. Un astfel de material este adesea conținut integral în documentul de consimțământ formal, în timp ce alții folosesc o foaie suplimentară de informare a pacienților. O copie a componentelor majore ale acestor informații ar trebui să fie acordată consimțătorului pentru a facilita învățarea și înțelegerea materialului și asimilarea de către alții semnificativi.

A se baza în totalitate pe formularul de consimțământ, deoarece singura componentă informațională a procesului de consimțământ informat nu ar fi întemeiată. Chiar și cu o atenție considerabilă asupra lizibilității, mulți pacienți înțeleg mai puțin de jumătate din ceea ce este conținut într-o formă de consimțământ (Roth și colab. 1982). Este interesant de menționat, totuși, că pacienții psihiatri nu efectuează mai mult decât cazurile medicale sau chirurgicale (Meisel și Roth 1983). Pe lângă problemele cu o înțelegere limitată a pacienților, membrii echipei de tratament pot vedea formularul de acord scutindu-i de orice responsabilitate suplimentară de a furniza informații pacientului / consilierului asupra ECT curs. În mod alternativ, consimțitorul poate percepe semnarea formularului de consimțământ ca un singur act final în procesul de consimțământ, după care problema este „închisă”. Ambele atitudini trebuie evitate.

Informațiile scrise furnizate în cadrul documentului de însoțire și care însoțesc documentul de consimțământ ar trebui să fie completate de o discuție între consimțitor și medicul curant, tratarea psihiatrului și / sau a desemnatului, care evidențiază principalele caracteristici ale documentului de consimțământ, furnizează informații suplimentare specifice cazului și permite efectuarea unui schimb loc. Exemple de informații specifice cazului includ: motivul pentru care se recomandă ECT, beneficiile și riscurile aplicabile specifice și orice modificări majore planificate în evaluarea pre-ECT sau în procedura ECT în sine. Din nou, ca și în cazul tuturor interacțiunilor semnificative legate de consimțământ cu pacientul și / sau consimțitorul, astfel de discuții ar trebui să fie sintetizate pe scurt în registrul clinic al pacientului.

Pentru a îmbunătăți înțelegerea ECT de către pacienți, consilieri și alte persoane semnificative, mulți practicieni folosesc materiale suplimentare scrise și audiovizuale, care au fost concepute pentru a acoperi subiectul ECT din cel laic perspectivă. Videoclipurile, în special, pot fi utile pentru furnizarea de informații pacienților cu o înțelegere limitată, deși acestea nu pot servi ca substitut pentru alte aspecte ale procesului de consimțământ informat (Baxter et Al. 1986). O listă parțială a acestor materiale a fost inclusă ca parte a apendicelui C.

Domeniul de aplicare și profunzimea materialului informațional furnizat ca parte a documentului de consimțământ ar trebui să fie suficiente pentru a permite persoană rezonabilă pentru a înțelege și evalua riscurile și beneficiile pertinente ale ECT în comparație cu tratamentul alternative. Întrucât indivizii variază considerabil în ceea ce privește educația, inteligența și statutul cognitiv, trebuie depuse eforturi pentru a adapta informațiile la capacitatea consimțitorului de a înțelege aceste date. Practicianul trebuie să fie conștient de faptul că prea multe detalii tehnice pot fi la fel de contraproductive și prea puțin.

Subiectele specifice care trebuie abordate în documentul de consimțământ includ, în general, următoarele: 1) o descriere a procedurii ECT; 2) de ce se recomandă ECT și de către cine; 3) alternative de tratament aplicabile; 4) probabilitatea și severitatea anticipată a riscurilor majore asociate procedurii, inclusiv mortalitatea, efectele adverse asupra sistemelor cardiovasculare și nervoase centrale și riscuri minore comune; 5) o descriere a restricțiilor de comportament care pot fi necesare în perioada de evaluare pre-ECT, a cursului ECT și a intervalului recuperativ; 6) o confirmare că consimțământul pentru ECT este voluntar și poate fi retras în orice moment; și 7) o ofertă pentru a răspunde la întrebări cu privire la tratamentul recomandat în orice moment și numele cui să contacteze pentru astfel de întrebări.

---

Descrierea procedurii ECT ar trebui să includă perioadele de administrare a tratamentelor (de exemplu, luni, miercuri, vineri dimineața), locația generală a tratamentului (adică, unde vor avea loc tratamentele) și intervalul tipic pentru numărul de tratamente care urmează să fie administrat. În absența unor date cantitative precise, probabilitatea efectelor adverse specifice este, în general, descrisă în termeni precum „extrem de rare”, „rare”, „neobișnuite” și „comune” (a se vedea secțiunea 4). Din cauza preocupărilor continue în ceea ce privește disfuncția cognitivă cu ECT, ar trebui să se dea o estimare a gravității potențiale și a persistenței acestor efecte (a se vedea secțiunea 4). Având în vedere dovezile disponibile, „afectarea creierului” nu trebuie inclusă ca potențial risc.

Capacitate și voluntaritate pentru a da acordul

Consimțământul informat este definit ca voluntar. În absența consensului cu privire la ceea ce constituie „voluntar”, aici este definită capacitatea consimțitorului de a lua o decizie liberă de constrângere sau infracțiune.

Întrucât echipa de tratament, membrii familiei și prietenii pot avea opinii cu privire la dacă este sau nu ECT ar trebui să fie administrat, este rezonabil ca aceste opinii și baza lor să fie exprimate în favoarea consentor. În practică, linia dintre „advocacy” și „coercion” poate fi dificil de stabilit. Consentenții care sunt fie ambivalenți, fie nu doresc sau nu pot asuma întreaga responsabilitate pentru decizie (niciuna dintre acestea nu sunt întâmplări rare cu pacienți referiți la ECT) sunt în special susceptibile de a fi nejustificate influență. Membrii personalului implicat în gestionarea cazurilor clinice ar trebui să țină cont de aceste probleme.

Amenințările spitalizării involuntare sau externării precipitate din spital din cauza refuzului ECT reprezintă în mod clar o încălcare a procesului de consimțământ informat. Cu toate acestea, consilierii au dreptul să fie informați despre efectele anticipate ale acțiunilor lor asupra cursului clinic al pacientului și asupra planului de tratament general. În mod similar, deoarece medicii nu sunt așteptați să urmeze planurile de tratament care cred că sunt ineficiente și / sau nesigure, este necesar să se discute în prealabil cu medicul care trebuie să transfere pacientul la un alt medic curant consentor.

Este important să înțelegeți problemele implicate în decizia unui consimțitor de a refuza sau retrage consimțământul. Astfel de decizii pot fi uneori bazate pe dezinformare sau pot reflecta probleme care nu au legătură, de exemplu, furia față de sine sau de ceilalți sau o nevoie de manifestare a autonomiei. În plus, tulburarea mentală a unui pacient poate limita în sine sever capacitatea de a coopera în mod semnificativ în procesul de consimțământ informat, chiar și în absența unei idei psihotice. Pacienții care sunt spitalizați involuntar reprezintă un caz special. O serie de sugestii au fost oferite pentru a garanta dreptul acestor persoane de a accepta sau de a refuza componente specifice ale planului de tratament, inclusiv ECT. Exemple de astfel de recomandări includ utilizarea de consultanți psihiatri care nu sunt implicați altfel în cadrul caz, numiți reprezentanți laici comisii formale de evaluare instituțională, precum și juridice sau judiciare determinare. În timp ce este indicat un anumit grad de protecție în astfel de cazuri, suprareglarea va servi la limitarea dreptului pacientului de a primi tratament.

Consimțământul informat necesită un pacient care este capabil să înțeleagă și să acționeze inteligent pe baza informațiilor care i-au fost furnizate. În scopul acestor recomandări, se îmbunătățește termenul distimie cronică sau dacă simptomatologia distimică. Cu toate acestea, unii practicieni consideră că simptomele distimice se îmbunătățesc și că concentrarea tratamentului se termină rezolvarea singurului episod depresiv major poate duce la un tratament incomplet, cu posibil risc crescut de recidiva. În schimb, unii pacienți cu tulburare schizoafectivă prezintă forme relativ cronice de tulburare de gândire (de exemplu, amăgirile), asupra căreia este suprapus afectiv episodic proeminent Simptomatologia. La un număr dintre acești pacienți, ECT poate ameliora componenta afectivă fără a influența tulburarea cronică a gândirii. Prelungirea cursului ECT pentru a încerca o astfel de rezoluție poate duce la un tratament inutil.

După începerea ECT, evaluările clinice trebuie efectuate de către medicul curant sau de către destinatar, după fiecare unul sau două tratamente. Aceste evaluări ar trebui să fie efectuate de preferință în ziua următoare unui tratament pentru a permite eliminarea efectelor cognitive acute și ar trebui documentate. Evaluările ar trebui să includă atenția asupra schimbărilor din episodul de tulburare mentală pentru care a fost ECT menționat, atât în ​​ceea ce privește îmbunătățirea semnelor și simptomelor prezente inițial, cât și a manifestării de noi cele. În cursul ECT, pot apărea treceri de la depresie la manie, în mod neobișnuit. În acest context, este important să se facă distincția între o stare euforică organică și manie (Devanand et al. 1988b) (a se vedea și secțiunea 11.9). Evaluarea formală a modificărilor funcționării cognitive poate ajuta la realizarea acestui diagnostic diferențial.

La pacienții tratați pentru simptomatologie catatonică proeminentă, natura altor simptome poate fi dificil de discernit la pretratare din cauza mutismului sau negativismului. Odată cu introducerea ECT și eliminarea catatoniei, alte aspecte ale psihopatologiei pot deveni evidente și ar trebui evaluate și documentate. Este posibil ca unii pacienți să fi avut iluzii sau halucinații înainte sau în timpul cursului ECT, dar, datorită pazei pacientului sau a altor factori, aceste simptome pot avea dificil de verificat Odată cu îmbunătățirea clinică, clinicianul poate stabili prezența acestora, o determinare care poate afecta planificarea externării și viitorul tratament.

12.2. Efecte adverse

Modificări cognitive. Impactul ECT asupra stării mentale, în special în ceea ce privește orientarea și funcționarea memoriei, ar trebui să fie evaluat atât în ​​ceea ce privește constatările obiective, cât și raportul pacienților în timpul cursului ECT (vezi secțiunea 4). Această evaluare ar trebui efectuată înainte de începerea ECT pentru a stabili un nivel de funcționare de bază și repetată cel puțin săptămânal pe parcursul cursului ECT. Se sugerează că evaluarea cognitivă, precum evaluarea schimbărilor terapeutice, să fie efectuată cel puțin 24 de ore după un tratament ECT, pentru a evita contaminarea prin efecte postictale acute.

---

Evaluarea poate include fie o evaluare a patului a orientării și a memoriei, cât și / sau mai multe măsuri de testare formale. Ar trebui să includă determinarea orientării în cele trei sfere (persoană, loc și timp), precum și memorie imediată pentru nou-învățați material (de exemplu, raportarea înapoi a unei liste de trei până la șase cuvinte) și păstrarea pe un interval scurt (de exemplu, raportarea din nou a listei 5-10 minute mai tarziu). Rechemarea de la distanță poate fi, de asemenea, evaluată prin determinarea memoriei pentru evenimente din trecutul recent și îndepărtat (de exemplu, evenimente asociate spitalizării, memorie pentru detalii personale: adresă, număr de telefon, etc).

Instrumentele de testare formale oferă măsuri cantitative pentru urmărirea schimbărilor. Pentru a evalua funcționarea cognitivă globală, un instrument precum examenul Mini-Mental State (Folstein și colab.) 1975) poate fi folosit. Pentru a urmări orientarea și memoria imediată și întârziată, ar putea fi utilizate subtestele reviziei de către Russell a Scalei de memorie Weschler (Russell 1988). Pentru a evalua formal memoria de la distanță, pot fi utilizate teste de rechemare sau recunoaștere a unor persoane sau evenimente celebre (Butters și Albert 1982; Squire 1986). Atunci când starea cognitivă este evaluată, percepția pacientului asupra modificărilor cognitive ar trebui, de asemenea, să fie constatată. Acest lucru se poate face prin întrebarea informală dacă pacientul a observat modificări ale capacității sale de concentrare (de ex. să urmeze un program de televiziune sau un articol de revistă) sau să-și amintească vizitatorii, evenimentele zilei sau amintirea mai îndepărtată evenimente. Percepția pacientului asupra funcționării memoriei poate fi, de asemenea, examinată folosind un instrument cantitativ (Squire și colab. 1979).

În cazul în care a avut loc o deteriorare substanțială a orientării sau a funcționării memoriei în timpul ECT desigur, care nu s-a rezolvat prin externarea din spital, ar trebui să se facă un plan pentru urmărirea post-ECT a cognitivului stare. Cel mai frecvent există o recuperare marcată a funcționării cognitive în câteva zile de la sfârșitul cursului ECT (Steif și colab. 1986), iar pacienții ar trebui să fie liniștiți că probabil va fi cazul. Planul ar trebui să includă o descriere a momentului în care evaluarea de urmărire ar fi de dorit, precum și domeniile specifice ale funcției cognitive care trebuie evaluate. În astfel de cazuri, poate fi prudent să se efectueze evaluări suplimentare, de exemplu, examene neurologice și electroencefalografice și dacă este anormal să se repete până când există o rezoluție.

Trebuie avut în vedere faptul că procedurile de evaluare cognitivă sugerate aici oferă numai măsuri brute ale stării cognitive. Mai mult, interpretarea schimbărilor în starea cognitivă poate fi supusă unor dificultăți. Pacienții psihiatri au frecvent deficiențe cognitive înainte de a primi ECT și un tratament terapeutic răspunsul poate fi asociat cu îmbunătățirea unor domenii cognitive (Sackeim și Steif 1988). Cu toate acestea, în timp ce unii pacienți prezintă scoruri îmbunătățite în raport cu valoarea inițială pre-ECT, este posibil să nu fi revenit pe deplin la nivelul inițial al funcționării cognitive (Steif și colab. 1986). Această discrepanță poate fi o bază pentru plângerile legate de deficitele cognitive persistente. În plus, procedurile sugerate aici nu mostrează decât aspecte limitate ale funcționării cognitive, de exemplu, învățarea deliberată și păstrarea informațiilor. De asemenea, pacienții pot avea deficite în învățarea incidentală. De asemenea, procedurile sugerate se concentrează pe memoria verbală, deși atât unitatea dreaptă unilaterală, cât și cea bilaterală produc deficite de memorie pentru materialele non-verbale (Squire 1986).

Alte efecte adverse. Pe parcursul ECT, orice debut al noilor factori de risc sau înrăutățirea semnificativă a celor prezenți la pre-ECT trebuie evaluat înainte de următorul tratament. Atunci când aceste evoluții modifică riscurile administrării ECT, consilierul ar trebui să fie informat și rezultatele acestei discuții să fie documentate. Plângerile pacienților cu privire la ECT ar trebui să fie considerate efecte adverse. Medicul curant și / sau un membru al echipei de tratament ECT ar trebui să discute aceste plângeri cu pacientul, încearcă să-și determine sursa și să verifice dacă sunt măsuri corective indicat.

13. Managementul cursului post-ECT al pacientului

Terapia de continuare, care este definit ca extinderea terapiei somatice pe perioada de 6 luni după inducerea a remiterea în episodul index al bolilor mintale, a devenit regula în psihiatria contemporană practică. Excepție pot include pacienții care sunt intoleranți la un astfel de tratament și, eventual, cei cu absență episoade anterioare sau istoric de perioade extrem de lungi de remisie (deși dovezi convingătoare pentru aceasta din urmă este lipsesc). Cu excepția cazului în care efectele adverse reziduale necesită o întârziere, terapia de continuare trebuie instituită cât mai curând posibil după inducția de remisie, deoarece riscul de recidivă este deosebit de mare în timpul primei lună. Unii practicanți consideră că apariția simptomelor unei recidive iminente la pacienții respondenți la ECT poate reprezenta o indicație pentru instituirea unui scurt o serie de tratamente ECT pentru o combinație de scopuri terapeutice și profilactice, deși nu sunt disponibile studii controlate pentru a demonstra această practică.

Continuarea farmacoterapiei. Un curs de ECT este de obicei finalizat pe o perioadă de 2 până la 4 săptămâni. Practică standard, bazată în parte pe studii anterioare (Seager și Bird 1962; Imlah și colab. 1965; Kay și colab. 1970), și parțial pe paralela dintre ECT și terapiile medicamentoase psihotrope, sugerează continuarea pacienților cu depresie unipolară cu antidepresive agenți (cu adăugarea posibilă a unui medicament antipsihotic în cazurile de depresie psihotică), depresivi bipolari cu antidepresiv și / sau antimanic medicamente; și maniacuri cu agenți antimanici și eventual antipsihotici. În cea mai mare parte, dozele sunt menținute la 50% -100% din intervalul de doze eficiente clinic pentru tratamentul acut, cu ajustarea în sus sau în jos în funcție de răspuns. Totuși, rolul terapiei de continuare cu medicamente psihotrope după un curs de ECT este în curs de evaluare, iar recomandările noastre ar trebui considerate provizorii. Dezamăgire cu rate de recidivă ridicate, în special la pacienții cu depresie psihotică și la cei care rezistă la medicamente în timpul episodul index (Sackeim și colab., 1990), obligă la reconsiderarea practicii actuale, incluzând un interes reînnoit pentru continuarea ECT (Fink 1987b).

Continuare ECT. În timp ce terapia de continuare psihotropă este practica predominantă. puține studii documentează eficacitatea unei astfel de utilizări după un curs de ECT, iar unele studii recente raportează rate mari de recidivă chiar și la pacienții care respectă astfel de regimuri (Spiker et al. 1985; Aronson și colab. 1987, 1988a, 1988b; Sackeim și colab., În presă). Aceste rate ridicate de recidivă au determinat unii practicieni să recomande continuarea ECT pentru cazuri selectate. Recenziile retrospective recente ale acestei experiențe găsesc rate surprinzătoare de recidivă în rândul pacienților astfel tratați, deși studiile controlate nu sunt încă disponibile (Kramer 1987; Decina și colab. 1987; Clarke și colab. 1989; Loo și colab. 1988; Matzen și colab. 1988; Thornton și colab. 1988). Deoarece continuarea ECT pare să reprezinte o formă viabilă de management al continuării pacienților care urmează finalizarea unui curs de succes al ECT, facilitățile sunt încurajate să ofere această modalitate ca tratament opțiune. Pacienții referiți la continuarea ECT trebuie să îndeplinească toate criteriile următoare: 1) istoric de boală recurentă care este sensibil acut la ECT; 2) fie refractoritate, fie intoleranță la farmacoterapie singură sau preferințe ale pacientului.

---

Apendicele B

Exemple de formulare de consimțământ și fișă informativă pentru pacienți pentru un curs ECT
[Numele facilității aici]

Formular de consimțământ ECT

Numele medicului curant:
Numele pacientului: ______________________________________
Medicul meu mi-a recomandat să primesc tratament cu terapie electroconvulsivă (ECT). Natura acestui tratament, inclusiv riscurile și beneficiile pe care le-am putea experimenta mi-au fost descrise pe deplin și îmi dau acordul pentru a fi tratat cu ECT.

Voi primi ECT pentru a trata starea mea psihiatrică. Am înțeles că pot exista și alte tratamente alternative pentru starea mea, care pot include medicamente și psihoterapie. Dacă ECT sau un tratament alternativ este cel mai potrivit pentru mine depinde de experiența mea anterioară cu aceste tratamente, de natura stării mele psihiatrice și de alte considerente. De ce mi s-a explicat ECT pentru cazul meu specific.

ECT implică o serie de tratamente. Pentru a primi fiecare tratament, voi fi adus într-o cameră special echipată din această unitate. Tratamentele se fac de obicei dimineața, înainte de micul dejun. Deoarece tratamentele implică anestezie generală, nu voi mai avea nimic de băut sau de mâncat timp de cel puțin șase ore înainte de fiecare tratament. Când vin în sala de tratament, mi se va face o injecție în venă, pentru a putea primi medicamente. Mi se va administra un medicament anestezic care mă va pune repede în somn. Mi se va administra un al doilea medicament care îmi va relaxa mușchii. Deoarece voi dormi, nu voi suferi durere sau disconfort în timpul procedurii. Nu voi simți curentul electric, iar când mă trezesc nu voi mai avea amintirea tratamentului.

Pentru a mă pregăti pentru tratamente, senzorii de monitorizare vor fi așezați pe capul meu și în alte părți ale corpului meu. O manșetă de tensiune arterială va fi așezată pe una dintre membrele mele. Acest lucru este făcut pentru a monitoriza undele cerebrale, inima și tensiunea arterială. Aceste înregistrări nu implică durere sau disconfort. După ce adorm, o cantitate mică de energie electrică controlată cu atenție va fi trecută între doi electrozi care mi-au fost așezați pe cap. În funcție de locul în care sunt așezați electrozii, pot primi ECT bilateral sau ECT unilateral. În ECT bilateral, un electrod este plasat pe partea stângă a capului, celălalt în partea dreaptă. În ECT unilateral, ambii electrozi sunt așezați pe aceeași parte a capului, de obicei pe partea dreaptă. Când trece curentul, se produce o criză generalizată în creier. Deoarece mi se va administra un medicament pentru a-mi relaxa mușchii, contracțiile musculare din corpul meu care ar însoți de obicei o convulsie vor fi înmuiate considerabil. Confiscarea va dura aproximativ un minut. În câteva minute, medicamentul anestezic se va uza și mă voi trezi. În timpul procedurii, frecvența cardiacă, tensiunea arterială și alte funcții vor fi monitorizate. Mi se va da oxigen să respir. După ce mă trezesc din anestezie, voi fi adus într-o cameră de recuperare, unde voi fi observat până va fi momentul să părăsesc zona ECT. Numărul de tratamente pe care le primesc nu poate fi prevăzut înainte de timp. Numărul tratamentelor va depinde de starea mea psihiatrică, de cât de repede răspund la tratament și de judecata medicală a psihiatrului meu. De obicei, se administrează șase-doisprezece tratamente. Cu toate acestea, unii pacienți răspund lent și sunt necesare mai multe tratamente. Tratamentele sunt de obicei de trei ori pe săptămână, dar frecvența tratamentului poate varia, de asemenea, în funcție de nevoile mele.

Beneficiul potențial al ECT pentru mine este că poate duce la îmbunătățirea stării mele psihiatrice. S-a dovedit că ECT este un tratament extrem de eficient pentru o serie de afecțiuni. Cu toate acestea, nu toți pacienții răspund la fel de bine. La fel ca în toate formele de tratament medical, unii pacienți se recuperează rapid; alții se recuperează doar pentru a recidiva și necesită tratament suplimentar, în timp ce alții nu reușesc să răspundă deloc.

Ca și alte proceduri medicale, ECT implică anumite riscuri. Când mă trezesc după fiecare tratament, am putea confunda. De obicei, confuzia dispare într-o oră. La scurt timp după tratament, poate am dureri de cap, dureri musculare sau greață. Aceste reacții adverse răspund de obicei la un simplu tratament. Complicatiile medicale mai grave cu ECT sunt rare. Cu tehnici moderne de ECT, luxații sau fracturi osoase și complicații dentare apar foarte rar. Ca în orice procedură generală de anestezie, există o posibilitate îndepărtată de deces. Se estimează că fatalitatea asociată cu ECT are loc aproximativ unul la 10.000 de pacienți tratați. Deși sunt rare, cele mai frecvente complicații medicale cu ECT sunt neregulile ritmului cardiac și ritmului.

Pentru a reduce riscul de complicații medicale, voi primi o evaluare medicală atentă înainte de începerea ECT. Cu toate acestea, în ciuda măsurilor de precauție, există șanse mici să experimentez o complicație medicală. Dacă se întâmplă acest lucru, am înțeles că îngrijirile și tratamentele medicale vor fi instituite imediat și că sunt disponibile facilități pentru gestionarea situațiilor de urgență. Înțeleg, însă, că nici instituția și nici medicii care nu sunt tratati nu trebuie să ofere tratament medical de lungă durată. Răspund pentru costul unui astfel de tratament, personal sau prin asigurare medicală sau altă acoperire medicală. Am înțeles că nu se va plăti nicio compensație pentru salariile pierdute sau alte daune cauzale.

Un efect secundar comun al ECT este funcționarea slabă a memoriei. Gradul de perturbare a memoriei este probabil să fie legat de numărul de tratamente administrate și tipul acestora. Un număr mai mic de tratamente este posibil să producă mai puține deficiențe de memorie decât un număr mai mare de tratamente. ECT unilateral dreapta (electrozii de pe partea dreaptă) este probabil să producă o afectare a memoriei cu o durată mai mică și mai scurtă decât cea care urmează ECT bilaterală (un electrod pe fiecare parte a capului). Dificultățile de memorie cu ECT au un model caracteristic. La scurt timp după un tratament, problemele cu memoria sunt cele mai pronunțate. Pe măsură ce timpul de la tratament crește, funcționarea memoriei se îmbunătățește. La scurt timp după cursul ECT, am putea întâmpina dificultăți în amintirea evenimentelor întâmplate înainte și în timp ce am primit ECT. Această amploare în memorie pentru evenimentele trecute se poate extinde până la câteva luni înainte de a primi ECT și, în cazuri rare, la un sau doi ani. Multe dintre aceste amintiri vor reveni în primele câteva luni după cursul ECT. Cu toate acestea, am putea rămâne cu unele lacune permanente în memorie, în special pentru evenimentele care au avut loc în timp aproape de cursul ECT. În plus, pentru o perioadă scurtă după ECT, pot întâmpina dificultăți în a învăța și a-mi aminti noi informații. Această dificultate în formarea noilor amintiri ar trebui să fie temporară și, cel mai probabil, se va reduce în câteva săptămâni după cursul ECT. Indivizii variază considerabil în măsura în care se confruntă cu probleme de memorie și în timpul tratamentului cu ECT și după scurt timp. Cu toate acestea, în parte, deoarece condițiile psihiatrice însele produc deficiențe în învățare și memorie, de fapt mulți pacienți raportează că învățarea și funcționarea memoriei lor este îmbunătățită după ECT, comparativ cu funcționarea lor înainte de tratament curs. O mică minoritate de pacienți, probabil 1 din 200, raportează probleme grave în memorie, care rămân luni sau chiar ani. Motivele acestor rara rapoarte de depreciere de lungă durată nu sunt pe deplin înțelese.

---

Din cauza posibilelor probleme cu confuzia și memoria, este important să nu iau nicio decizie personală sau de afaceri importantă în timpul cursului ECT sau imediat după curs. Aceasta poate însemna amânarea deciziilor cu privire la problemele financiare sau familiale. După cursul de tratament, voi începe o „perioadă de convalescență”, de obicei una până la trei săptămâni, dar care variază de la pacient la pacient. În această perioadă, ar trebui să mă abțin de la conducerea, tranzacțiile de afaceri sau alte activități pentru care deteriorarea memoriei poate fi problematică, până la recomandarea medicului meu.

Conducerea ECT la această unitate este sub conducerea Dr. _________________. Pot să-l contactez la (numărul de telefon: ________________) dacă am alte întrebări.
Înțeleg că ar trebui să mă simt liber să pun întrebări despre ECT în acest moment sau în orice moment al cursului ECT sau ulterior de la medicul meu sau de la orice alt membru al echipei de tratament ECT. Înțeleg, de asemenea, că decizia mea de a accepta ECT se ia în mod voluntar și că pot să-mi retrag consimțământul și să am oprirea tratamentelor în orice moment.

Am primit o copie a acestui formular de consimțământ pentru a păstra.

Rabdator:
Data Semnătura
Persoana care obține acordul:
Data Semnătura

Fișă cu informații despre pacient

Terapie electroconvulsiva

Terapia electroconvulsivă (ECT) este un tratament sigur și eficient pentru anumite afecțiuni psihiatrice. ECT este cel mai frecvent utilizat pentru a trata pacienții cu depresie severă. Adesea este cel mai sigur, rapid și cel mai eficient tratament disponibil pentru această boală. ECT este uneori utilizat și în tratamentul pacienților cu boală maniacală și a pacienților cu schizofrenie. Tratamentul pentru depresie s-a îmbunătățit remarcabil în ultimii 25 de ani. Tehnicile de administrare a ECT s-au îmbunătățit considerabil de la introducerea sa. În timpul ECT, o cantitate mică de curent electric este trimisă creierului. Acest curent induce o criză care afectează întregul creier, inclusiv părțile care controlează starea de spirit, apetitul și somnul. Se crede că ECT corectează anomaliile biochimice care stau la baza bolilor depresive severe. Știm că ECT funcționează: 80% până la 90% dintre persoanele depresive care o primesc răspund favorabil, ceea ce îl face cel mai eficient tratament pentru depresia severă.

Medicul dumneavoastră sugerează că sunteți tratat cu ECT, deoarece aveți o afecțiune care crede că va răspunde la ECT. Discutați acest lucru cu medicul dumneavoastră. Înainte de a începe ECT, starea dumneavoastră medicală va fi evaluată cu atenție cu un istoric medical complet, examinări fizice și teste de laborator, inclusiv analize de sânge și o electrocardiogramă (ECG).

ECT este administrat ca un curs de tratamente. Numărul necesar pentru tratarea cu succes a unei depresii severe variază de la 4 la 20. Tratamentele sunt de obicei administrate de 3 ori pe săptămână: luni, miercuri și vineri. Nu trebuie să mâncați sau să beți nimic după miezul nopții înainte de tratamentul programat. Dacă fumați, încercați să vă abțineți de la fumat în dimineața anterioară tratamentului.

Înainte de a primi tratamentul, un ac va fi injectat într-o venă, astfel încât să poată fi administrate medicamente. Deși veți dormi în timpul tratamentului, este necesar să începeți să vă pregătiți în timp ce sunteți încă treaz. Electrozii sunt așezați pe cap pentru înregistrarea EEG (electroencefalogramă sau unde cerebrale). Electrozii sunt așezați pe pieptul dvs. pentru monitorizarea ECG (cardiogramă sau ritm cardiac). O manșetă de tensiune arterială este înfășurată în jurul încheieturii sau gleznei pentru monitorizarea tensiunii arteriale în timpul tratamentului. Când totul este conectat, aparatul ECT este testat pentru a vă asigura că este setat corespunzător pentru dvs.

CURSURILE DE EDUCARE CONTINUĂ

PENTRU Psihiatriști Duke University
Bursă de vizită: curs de 5 zile pentru unul sau doi studenți, conceput pentru a oferi instruire avansată și abilități în administrarea modernă a ECT. 40 de credite CME.

Mini-curs: curs de 1,5 zile, conceput pentru a permite clinicienilor practici să-și îmbunătățească abilitățile în ECT. 9 credite CME.
Director: C. Edward Coffey, M.D. 919-684-5673

SUNY la Stony Brook

Curs de 5 zile pentru patru până la șase studenți, conceput pentru a oferi instruire avansată și abilități în ECT modern. 27 credite CME.
Director: Max Fink, M.D. 516-444-2929
Asociatia Americana de Psihiatrie
La întâlnirile anuale ale APA, cursurile de o zi sunt de obicei prezentate pentru clase de studenți de până la 125. Acestea sunt prelegeri / demonstrații și urmăresc să ofere discuții pe teme precum tratarea pacientului cu risc ridicat, aspectele tehnice ale tratamentului și teoriile acțiunii ECT. Pentru detalii, consultați ofertele anuale de curs APA.

Preceptoriile individuale

Din când în când, alți clinicieni cu experiență acceptă vizitatorii pentru diferite perioade de ședere la clinicile lor.

PENTRU PERSOANE
Cursuri pentru asistente medicale sunt disponibile atât la Duke University cât și la SUNY la Stony Brook. Pentru informații, contactați Martha Cress, R.N., sau Dr. Edward Coffey la Duke University sau Dr. Max Fink la SUNY la Stony Brook.

PENTRU ANESTEIOLOGI
Cursurile pentru psihiatri de la SUNY la Stony Brook includ sesiuni speciale pentru anestezieni.

Anexa D

Adresele producătorilor de dispozitive ECT actuale din Statele Unite și caracteristicile principale ale modelelor oferite începând cu februarie 1990

Dispozitivele actuale ale acestor producători îndeplinesc standardele recomandate ale grupului operativ APA privind terapia electroconvulsivă. În plus, producătorii distribuie materiale educaționale (cărți și videoclipuri), care sunt utile în învățarea despre ECT.

ELCOT Sales, Inc.
14 East 60th Street
New York, NY 10022
212-688-0900

MECTA Corp.
7015 SW. Drumul McEwan
Lacul Oswego, OR 97035
503-624-8778

Medcraft
433 Boston Post Road
Darien, CT 06820
800-638-2896

Somatics, Inc.
910 Sherwood Drive
Unitatea 17
Lake Bluff, IL 60044
800-642-6761

Următor →:Timpul de a abandona electroconvulsia ca tratament în psihiatria modernă
~ toate șocate! Articole ECT
~ articole din biblioteca depresiei
~ toate articolele despre depresie