Înțelesul dependenței

February 11, 2020 05:05 | Miscelaneu

Peele, S. (1985), Înțelesul dependenței. Experiență obligatorie și interpretarea ei. Lexington: Lexington Books. pp. 1-26.

dependenta-articole-134-healthyplace Conceptul convențional de dependență cu care se confruntă această carte - cel acceptat nu numai de mass-media și popular audiențe, dar de către cercetători a căror lucrare nu face prea mult pentru a o susține - derivă mai mult din magie decât din știință. Nucleul acestui concept este acela că un întreg set de sentimente și comportamente este rezultatul unic al unui singur proces biologic. Nicio altă formulare științifică nu atribuie un fenomen uman complex naturii unui anumit stimul: afirmații precum „He a mâncat toată înghețata pentru că a fost atât de bine ”sau„ Se uită la televizor atât de mult pentru că este distractiv ”se înțelege că solicită un o mai bună înțelegere a motivațiilor actorilor (cu excepția, în mod ironic, deoarece aceste activități sunt considerate acum analoge narcoticelor) dependenta). Chiar și teoriile reducționiste ale bolilor mintale, cum ar fi depresia și schizofrenia (Peele 1981b) încearcă să țină seama de o stare generală de spirit, nu de un comportament specific. Numai consumul compulsiv de stupefiante și alcool - conceput ca dependențe (și acum, alte dependențe despre care se vede că funcționează în același mod) - se crede că este rezultatul unei vrăji pe care niciun efort de voință nu o poate face pauză.

instagram viewer

Dependența este definită prin toleranță, retragere și dorință. Recunoastem dependenta de nevoia crescuta si obisnuita a unei persoane de o substanta; prin suferința intensă care rezultă din întreruperea utilizării sale; și prin disponibilitatea persoanei de a sacrifica toate (până la punctul de autodistrugere) pentru consumul de droguri. Inadecvarea conceptului convențional nu constă în identificarea acestor semne de dependență - ele apar - ci în procesele care sunt imaginate pentru a le da socoteală. Se consideră că toleranța, retragerea și pofta sunt proprietăți ale anumitor medicamente și o utilizare suficientă dintre aceste substanțe se crede că nu oferă organismului altă opțiune decât să se comporte în aceste stereotipii moduri. Se consideră că acest proces este inexorabil, universal și ireversibil și independent de variația individuală, de grup, culturală sau situațională; se crede chiar că este în esență aceeași pentru animale și pentru ființele umane, indiferent dacă sunt sugari sau adulți.

Observatorii comportamentului dependenței și oamenii de știință care îl studiază în laborator sau în medii naturale au observat uniform că acest model pur dependența nu există în realitate și că comportamentul oamenilor care se spune că este dependent este mult mai variabil decât noțiunile convenționale permite. Cu toate acestea, reziduurile invalidante ale acestui concept inexact sunt prezente chiar și în activitatea celor care au expus cel mai astept inadecvarea modelelor convenționale pentru descrierea dependenței comportament. Astfel de reziduuri includ viziunea persistentă a faptului că comportamentele complexe precum pofta și retragerea sunt reacții fiziologice simple la medicamente sau sunt procese biologice chiar și atunci când apar cu non-medicamente implicările. Deși aceste credințe s-au dovedit a fi nefondate în contextul în care au apărut pentru prima dată - cel al consumului de heroină și dependența de heroină - au fost rearanjate în noțiuni noi, cum ar fi dependența de droguri, sau utilizate ca bază pentru modelele de condiționare care presupun că medicamentele produc răspunsuri fiziologice invariante la om.

Sarcina acestei cărți arată că conceptele exclusiv biologice ale dependenței (sau dependenței de droguri) sunt ad hoc și de prisos și că comportamentul adictiv nu este diferit de toate celelalte sentimente și acțiuni umane în a fi supus influențelor sociale și cognitive. Scopul final al acestei analize este de a stabili cum afectează astfel de factori dinamica dependenței. În această reformulare, dependența se vede că nu depinde de efectele medicamentelor specifice. Mai mult, nu se limitează la consumul de droguri deloc. Mai degrabă, dependența este cel mai bine înțeleasă ca o adaptare a individului, deși una care se învinge pe sine, la mediul său. Reprezintă un stil obișnuit de a face față, deși unul pe care individul este capabil să-l modifice cu schimbarea circumstanțelor psihologice și de viață.

În timp ce, în unele cazuri, dependența atinge o extremitate patologică devastatoare, ea reprezintă de fapt un continuum al sentimentului și comportamentului mai mult decât o stare de boală distinctă. Nici retragerea de droguri traumatice, nici pofta unei persoane pentru un medicament nu sunt determinate exclusiv de fiziologie. Mai degrabă, experiența atât a unei nevoi simțite (sau a unei pofte), cât și a retragerii dintr-un obiect sau implicare implică o așteptările, valorile și conceptul de sine al persoanei, precum și sentimentul persoanei de oportunități alternative pentru gratificare. Aceste complicații sunt introduse nu din deziluzie cu noțiunea de dependență, ci din respectul pentru puterea și utilitatea sa potențială. Lărgit și consolidat adecvat, conceptul de dependență oferă o descriere puternică a comportamentului uman, care deschide oportunități importante de înțelegere nu numai a consumului de droguri, ci și comportamente compulsive și autodistructive ale tuturor tipuri. Această carte propune un concept atât de cuprinzător și demonstrează aplicarea sa la droguri, alcool și alte contexte ale comportamentului dependenței.

Întrucât dependența de narcotice a fost, în bine sau mai rău, modelul nostru principal pentru înțelegerea altor dependențe, analiza prevalenței ideile despre dependență și deficiențele lor ne implică în istoria stupefiantelor, în special în Statele Unite din ultima sută ani. Această istorie arată că stilurile de utilizare a opiaceelor și însăși concepția noastră despre dependența de opiacee sunt determinate istoric și cultural. Datele care dezvăluie consumul regulat de narcotice neadictive au complicat constant efortul de a defini dependența, la fel ca și dezvăluirile consumului de droguri non-stupefiante. Alcoolul este un medicament a cărui relație echivocă cu concepțiile prevalente ale dependenței a confundat studiul abuzului de substanțe de mai bine de un secol. Pentru că Statele Unite au avut o experiență diferită - deși nu mai puțin distructivă și deranjantă cu alcool decât a avut cu opiaceele, această experiență culturală este analizată separat în cap 2. Această subliniere, în ciuda faptului, alcoolul este înțeles în această carte ca fiind dependent în exact același sens în care sunt heroina și alte experiențe puternice cu drogurile și drogurile.

Variațiile culturale și istorice ale ideilor despre droguri și dependență sunt exemple ale gamei de factori care influențează reacțiile oamenilor la droguri și sensibilitatea la dependență. Acești și alți factori neparmacologici salienti sunt descriși și discutați în acest capitol. Luate împreună, acestea oferă un produs puternic pentru a reconcilia dependența ca fiind mai mult decât un răspuns fiziologic la consumul de droguri. Teoreticienii, psihologii, farmacologii și alți medicamente încearcă de ceva vreme astfel de reconceptualizări; cu toate acestea, eforturile lor rămân curioase legate de idei trecute, respinse. Rezistența acestor idei greșite este discutată în efortul de a înțelege persistența lor în fața informațiilor neconfirmante. Unii dintre factorii care explică persistența lor sunt prejudecățile populare, deficiențele în strategiile de cercetare și problemele legate de legalitatea și ilegalitatea diferitelor substanțe. În partea de jos, însă, incapacitatea noastră de a concepe dependența este realist legată de reticența noastră de a formula concepte științifice despre comportament care includ percepții subiective, valori culturale și individuale și noțiuni de autocontrol și alte diferențe bazate pe personalitate (Peele 1983e). Acest capitol arată că orice concept de dependență care ocolește acești factori este fundamental inadecvat.

Dependența de opiacee în Statele Unite și în lumea occidentală

Conceptele științifice și clinice contemporane de dependență sunt legate în mod inextricabil de evoluțiile sociale care înconjoară utilizarea stupefiantelor, în special în Statele Unite, la începutul acestui secol. Înainte de acea perioadă, de la sfârșitul secolului al XVI-lea și până în secolele al XIX-lea, termenul „dependent” a fost folosit în general pentru a însemna „predat unui obicei sau viciu”. Cu toate că retragerea și pofta au fost observate de-a lungul secolelor cu opiacee, acestea din urmă nu au fost selectate ca substanțe care au produs o marcă distinctivă de dependență. Într-adevăr, dependența de morfină ca stare a bolii a fost remarcată pentru prima dată în 1877 de un medic german, Levenstein, care „încă vedea dependență ca pasiune umană "cum ar fi fumatul, jocurile de noroc, lăcomia pentru profit, excesele sexuale etc." "(Berridge și Edwards 1981: 142-143). Încă din secolul XX, medicii și farmaciștii americani aveau probabilitatea de a aplica acest termen „dependență” de utilizarea cafelei, tutunului, alcoolului și bromurilor, așa cum erau ele pentru a opia (Sonnedecker 1958).

Opiatele au fost răspândite și legale în Statele Unite în decursul secolului al XIX-lea, cel mai adesea sub formă tincturată în poțiuni cum ar fi laudanum și paregoric. Cu toate acestea, nu au fost considerate amenințări și au fost afișate puține preocupări cu privire la efectele lor negative (Brecher 1972). În plus, nu a existat niciun indiciu că dependența de opiacee a fost o problemă semnificativă în America secolului al XIX-lea. Acest lucru a fost valabil chiar și în legătură cu desfășurarea medicală entuziastă a morfinei - un opiace concentrat pregătit pentru injecție - în timpul Războiului Civil al SUA (Musto 1973). Situația din Anglia, deși este comparabilă cu cea din Statele Unite, ar fi putut fi chiar mai extremă. Berridge și Edwards (1981) au descoperit că utilizarea preparatelor standard de opiu a fost masivă și nediscriminată Anglia de-a lungul unei mari părți a secolului al XIX-lea, așa cum a fost folosită morfină hipodermică la sfârșitul sec secol. Totuși, acești anchetatori au găsit puține dovezi ale unor probleme grave de dependență de narcotice la acea vreme. În schimb, ei au remarcat că, mai târziu, în secol, „Numărul destul de mic de dependenți de morfină care s-au întâmplat evident pentru profesia [medicală] și-au asumat dimensiunile o problemă presantă - într-o perioadă în care, așa cum indică datele generale privind consumul și mortalitatea, utilizarea și dependența de opiu în general tinde să scadă, nu să crească " (P.149).

Deși consumul de clasa mijlocie de opiacee a fost considerabil în Statele Unite (Courtwright 1982), a fost doar fumatul de opiu în dens ilicit atât în Asia, cât și prin chinezi din Statele Unite, care a fost conceput pe scară largă pentru a fi o practică discredibilă și debilitantă (Blum et Al. 1969). Fumatul de opiu în rândul muncitorilor asiatici imigranți și alți extenuali sociali au prezis schimbări în utilizarea opiacee care au modificat foarte mult imaginea stupefiantelor și efectele acestora după transformarea secol. Aceste evoluții includ:

O schimbare a populațiilor care folosesc stupefiante de la o clientelă în mare parte de clasă mijlocie și femeie pentru laudanum în cea mai mare parte utilizatori de heroină de sex masculin, urban, minoritar și de clasă inferioară - un opiace care a fost dezvoltat în Europa în 1898 (Clausen 1961; Courtwright 1982);
Atât ca răspuns exagerat la această schimbare, cât și ca impuls la accelerarea ei, trecerea în 1914 din Actul Harrison, care a fost ulterior interpretat pentru a scoate în evidență menținerea medicală a dependenților narcotici (King 1972; Trebach 1982); și
O viziune pe scară largă a consumatorilor de stupefiante și a obiceiurilor lor ca fiind străini de stilurile de viață americane și de utilizare stupefiantă ca fiind decăzute, imorale și incontrolabile (Kolb 1958).

Actul Harrison și acțiunile ulterioare ale Biroului Federal de Narcotice au condus la clasificarea consumului de stupefiante ca problemă legală. Aceste evoluții au fost susținute de Asociația Medicală Americană (Kolb 1958). Acest sprijin pare paradoxal, deoarece a contribuit la pierderea unei prerogative medicale istorice - dispensarea opiaceelor. Cu toate acestea, schimbările efective care au avut loc în viziunea americană a stupefiantelor și rolul lor în societate au fost mai complexe decât aceasta. Opiacii au fost mai întâi eliminați de pe lista produselor farmaceutice acceptate, apoi utilizarea lor a fost etichetată ca o problemă socială, iar în final s-au caracterizat ca producând un sindrom medical specific. Doar cu acest ultim pas, cuvântul „dependență” de carne a fost folosit cu sensul său actual. „Din 1870 până în 1900, majoritatea medicilor au considerat dependența ca un apetit morbid, un obicei sau un viciu. După împlinirea secolului, interesul medical pentru problemă a crescut. Diversi medici au început să vorbească despre starea de boală "(Isbell 1958: 115). Astfel, medicina organizată a acceptat pierderea consumului de stupefiante ca tratament în schimbul beneficiilor de a-l vedea încorporat în modelul medical într-un alt mod.

În Marea Britanie, situația era oarecum diferită, în măsura în care consumul de opiu era un fenomen de clasă inferioară care a trezit îngrijorare oficială în secolul al XIX-lea. Cu toate acestea, punctul de vedere medical al dependenței de opiacee ca boală a apărut pe măsură ce medicii au observat mai mulți pacienți din clasa mijlocie injectând morfină mai târziu în secol (Berridge și Edwards 1981: 149-150):

Profesia, prin susținerea entuziastă a unui remediu și a unei metode noi și mai „științifice”, a contribuit ea însăși la o creștere a dependenței... Entitățile bolii au fost înființate în condiții fizice cu siguranță recunoscute, cum ar fi tifoidul și holera. Credința în progresul științific a încurajat intervenția medicală în condiții mai puțin definite [de asemenea]... Opiniile [S] uch nu au fost niciodată autonome științific. Obiectivitatea lor putativă a deghizat preocuparea de clasă și morală, care a împiedicat o înțelegere mai largă a rădăcinilor sociale și culturale ale utilizării opiului [și morfină] ulterioară.

Evoluția ideii de dependență de narcotice - și în special de heroină - a făcut parte dintr-un proces mai mare care a medicalizat ceea ce anterior au fost considerate probleme morale, spirituale sau emoționale (Foucault 1973; Szasz 1961). Ideea centrală a definiției moderne a dependenței este aceea a incapacității individului de a alegeți: faptul că comportamentul dependent este în afara domeniului considerației obișnuite și evaluării (Levine 1978). Această idee era legată de o credință în existența unor mecanisme biologice - încă descoperite - care a determinat utilizarea opiaceelor pentru a crea o nevoie suplimentară de opiacee. În acest proces s-au desfășurat lucrările unor investigatori de eroină timpurie precum medicii Philadelphia Light and Torrance (1929), care erau înclinați să vadă abstinența de droguri cu dependență pentru mai multe medicamente ca un malcontent care solicită satisfacție și reasigurare, a fost înlocuită de modele deterministe de pofte și retragere. Aceste modele, care considerau nevoia unui medicament ca fiind diferit calitativ de alte tipuri de dorințe umane, au ajuns la domină terenul, chiar dacă comportamentul consumatorilor de stupefiante le-a aproximat nu mai bine decât a avut-o în Light and Ziua lui Torrance.

Cu toate acestea, dependenții auto-definiți și tratați s-au conformat din ce în ce mai mult cu modelele prescrise, în parte deoarece dependenții imitau comportamentul descris de către categorie sociomedicală de dependență și parțial din cauza unui proces de selecție inconștient care a determinat care dependenții au devenit vizibili pentru clinicieni și cercetători. Imaginea dependentului ca fiind neputincioasă, incapabilă să ia alegeri și, în mod necesar, are nevoie de tratament profesional, a exclus (în mintea experților) posibilitatea unei evolutii naturale din dependenta adusa de schimbari in circumstantele vietii, in cadrul si setarea persoanei, si in individul simplu rezolva. Profesioniștii în tratament nu au căutat dependenții care au obținut acest fel de remisiune spontană și care, din partea lor, nu au dorit să atragă atenția asupra lor. Între timp, tratamentele au fost completate de dependenți a căror ineptitudine în a face față drogului i-a adus la cunoștința autorităților și care, în agoniile lor de retragere extrem de dramatizate și recidive previzibile, făceau pur și simplu ceea ce li s-a spus că nu le pot ajuta, do. La rândul lor, profesioniștii au găsit profețiile lor cumplite confirmate de ceea ce era de fapt un eșantion limitat de context al comportamentului dependenței.

Evidență divergentă despre dependența de narcotice

Opinia că dependența este rezultatul unui mecanism biologic specific care blochează corpul într-un model invariant al comportamentul - unul marcat de pofta superordonată și de retragere traumatică atunci când un anumit medicament nu este disponibil - este contestat de o gamă vastă de dovezi. Într-adevăr, acest concept al dependenței nu a oferit niciodată o descriere bună a comportamentului legat de droguri și nici al comportamentului persoanei dependente. În special, conceptul de dependență al secolului al XX-lea (care stă la baza majorității gândirii științifice, precum și a gândirii populare despre dependența de astăzi) l-a echivalat cu opiaceea noastră. Acest lucru este (și a fost la momentul înființării sale) respins atât de fenomenul utilizării uniforme a opiaceelor de către utilizatorii obișnuiți și grei și prin apariția simptomatologiei dependenței pentru utilizatorii non-narcotici substanțe.

Utilizarea narcoticelor neadjudecate

Courtwright (1982) și alții, în mod obișnuit, denunță semnificația utilizării masive nepedepsite a opiaceelor în secolul al XIX-lea, prin revendicarea localului observatorii nu aveau cunoștință de natura autentică a dependenței și, prin urmare, au ratat numărul mare de persoane care au manifestat retragere și alte dependențe Simptomatologia. El se străduiește să explice modul în care administrarea obișnuită de opiacee la bebeluși "este puțin probabil să se dezvolte într-o perioadă plină de suflete dependență, pentru că sugarul nu ar fi înțeles natura suferinței sale de retragere, nu ar fi putut face nimic ea ”(p. 58). În orice caz, Courtwright este de acord că, până la momentul în care dependența era definită și opiacează în afara legii la sfârșitul secolului, consumul de stupefiante a fost un fenomen minor de sănătate publică. O campanie energică întreprinsă în Statele Unite de către Biroul Federal de Narcotice și - și în Anglia întrucât Statele Unite - prin medicina organizată și mass-media au schimbat irevocabil concepțiile despre natura opiaceului utilizare. În special, campania a eradicat conștientizarea faptului că oamenii ar putea folosi opiacee moderat sau ca parte a stilului de viață normal. La începutul secolului XX, „climatul... a fost astfel încât un individ să poată lucra timp de 10 ani alături de o persoană harnică care respectă legea și apoi simt un sentiment de revulsie față de el la descoperirea că a folosit în secret un opiaceu "(Kolb 1958: 25). Astăzi, conștientizarea noastră despre existența utilizatorilor de opiacee din acea perioadă care și-au menținut viețile normale se bazează pe cazurile înregistrate de „dependenți de narcotici eminenti” (Brecher 1972: 33).

Utilizarea stupefiantelor de către persoane a căror viață nu este în mod evident perturbată de obiceiul lor a continuat în prezent. Mulți dintre acești utilizatori au fost identificați printre medici și alte persoane medicale. În societatea noastră prohibiționistă contemporană, acești utilizatori sunt adesea concediați ca fiind dependenți protejați de la dezvăluire și de la degradarea dependenței prin pozițiile privilegiate și accesul ușor la acestea narcotice. Cu toate acestea, un număr substanțial dintre ei nu par dependenți, iar controlul asupra obiceiului lor este cel care, mai mult decât orice, îi protejează de dezvăluire. Winick (1961) a efectuat un studiu major asupra unui corp de consumatori de narcotici, dintre care majoritatea au fost găsiți din cauza unor activități de prescripție suspectă. Aproape toți acești medici și-au stabilizat dozele de narcotice (în majoritatea cazurilor Demerol) de-a lungul anilor, nu au suferit diminuate capacități și au putut să-și adapteze consumul de stupefiante în practicile medicale de succes și ceea ce părea a fi o viață răsplătitoare în general.

Zinberg și Lewis (1964) au identificat o serie de modele de consum de stupefiante, dintre care modelul clasic de dependență a fost doar o variantă care a apărut într-o minoritate de cazuri. Un subiect din acest studiu, un medic, lua morfină de patru ori pe zi, dar s-a abținut la sfârșit de săptămână și două luni pe an în timpul vacanțelor. Urmărit timp de peste un deceniu, acest bărbat nu și-a crescut doza și nici nu a suferit retragere în perioadele de abstinență (Zinberg și Jacobson 1976). Pe baza a două decenii de investigare a unor astfel de cazuri, Zinberg (1984) a analizat factorii care separă pe dependenți de consumatorul de droguri neadjudecat. În primul rând, utilizatorii controlați, precum medicii lui Winick, își subordonează dorința unui medicament altuia valori, activități și relații personale, astfel încât narcoticul sau alt medicament să nu le domine vieți. Atunci când sunt angajați în alte activități pe care aceștia le apreciază, acești utilizatori nu își doresc dorința de droguri sau retragerea manifestă atunci când întrerupe consumul de droguri. În plus, utilizarea controlată a stupefiantelor nu se limitează la medici sau la consumatorii de droguri din clasa mijlocie. Lukoff și Brook (1974) au descoperit că majoritatea consumatorilor de ghetou de heroină aveau implicații stabile și de muncă la domiciliu, ceea ce cu greu ar fi posibil în prezența poftei incontrolabile.

Dacă circumstanțele de viață afectează consumul de droguri al oamenilor, ne-am aștepta ca modelele de utilizare să varieze în timp. Fiecare studiu naturalist al consumului de heroină a confirmat astfel de fluctuații, inclusiv trecerea la medicamente, perioade voluntare și involuntare de abstinență și remisie spontană a dependenței de heroină (Maddux și Desmond 1981; Nurco și colab. 1981; Robins și Murphy 1967; Waldorf 1973, 1983; Zinberg și Jacobson 1976). În aceste studii, eroina nu pare să difere semnificativ în intervalul potențial al utilizării sale de alte tipuri de implicări și chiar Utilizatorii compulsivi nu pot fi deosebiți de cei dați altor implicații obișnuite, în ușurința cu care ei abandonează sau își schimbă tiparele util. Aceste variații fac dificilă definirea unui punct în care se poate spune că o persoană este dependentă. Într-un studiu tipic (în acest caz, foști dependenți care au renunțat la tratament), Waldorf (1983) a definit dependența ca utilizare zilnică timp de un an împreună cu apariția simptomelor de sevraj semnificative în timpul acesteia perioadă. De fapt, astfel de definiții echivalează operațional cu simpla întrebare a oamenilor dacă sunt sau au fost dependenți (Robins et al. 1975).

O constatare cu o imensă importanță teoretică este aceea că unii dependenți de narcotici devin utilizatori controlați. Cea mai cuprinzătoare demonstrație a acestui fenomen a fost cercetarea lui Robins și alții (1975) asupra veteranilor din Vietnam care erau dependenți de stupefiante din Asia. Dintre acest grup, doar 14 la sută au devenit reconsiderați după întoarcerea acasă, deși jumătate au folosit complet heroină - unele în mod regulat - în Statele Unite. Nu toți acești bărbați au folosit heroină în Vietnam (unii au folosit opiu), iar unii s-au bazat pe alte medicamente din Statele Unite (cel mai adesea alcool). Această constatare a utilizării controlate de către foști dependenți poate fi limitată și de modificarea extremă a mediilor soldaților din Vietnam în Statele Unite. Harding și colab. (1980), cu toate acestea, a raportat un grup de dependenți din Statele Unite, care au folosit toți heroina mai mult de o dată pe zi, unii de câte ori de zece ori pe zi, care acum erau utilizatori de heroină controlați. În prezent, niciunul dintre acești subiecți nu era alcoolic sau dependent de barbiturice. Waldorf (1983) a constatat că foștii dependenți care renunțau singuri la ei - într-o dovadă ceremonială a evadării lor din obișnuință - au folosit drogul într-un moment ulterior, fără a deveni readmis.

Deși au circulat pe scară largă, datele arătând că marea majoritate a soldaților care foloseau heroină în Vietnam au renunțat la obiceiurile lor (Jaffe și Harris 1973; Peele 1978) și că „contrar credinței convenționale, utilizarea ocazională a stupefiantelor fără a deveni dependent devine posibil chiar și pentru bărbații care au fost anterior dependenți de narcotice " (Robins și colab. 1974: 236) nu au fost asimilate nici în concepțiile populare despre consumul de heroină, nici în teoriile dependenței. Într-adevăr, mass-media și comentatorii de droguri din Statele Unite se pare că sunt obligați să ascundă existența utilizatorilor de heroină controlată, ca în cazul filmului de televiziune realizat de jucătorul de baseball Ron Viața lui LeFlore Crescând într-un ghetou din Detroit, LeFlore a dobândit un obicei de heroină. El a raportat utilizarea medicamentului zilnic timp de nouă luni înainte de a se retrage brusc, fără a experimenta niciun efect negativ (LeFlore și Hawkins 1978). S-a dovedit imposibil să descoperiți acest set de circumstanțe în televiziunea americană, iar filmul TV a ignorat-o pe cea a lui LeFlore experiență personală cu heroina, arătând în schimb fratele său fiind înlănțuit într-un pat în timp ce se supunea eroinei agonizante retragere. Portretizând consumul de heroină în lumina cea mai îngrozitoare în orice moment, mass-media speră să descurajeze consumul și dependența de heroină. Faptul că Statele Unite au fost de mult timp cel mai activ propagandizant împotriva consumului de narcotice recreative și consumul de droguri al tuturor feluri - și totuși, de departe, are cea mai mare problemă de heroină și alte droguri ale oricărei națiuni occidentale indică limitările acestei strategii (vezi capitolul 6).

Cu toate acestea, eșecul de a lua în considerare soiurile de consum de narcotice depășește hype media. Farmacologii și alți oameni de știință pur și simplu nu pot face față dovezilor în acest domeniu. Luați în considerare tonul de neîncredere și rezistență cu care mai mulți experți discutați au salutat o prezentare de Zinberg și colegii săi despre utilizarea controlată a heroinei (a se vedea Kissin și colab. 1978: 23-24). Cu toate acestea, o reticență similară de a recunoaște consecințele consumului de stupefiante neadictive este evidentă chiar și în scrierile chiar investigatorilor care au demonstrat că o astfel de utilizare are loc. Robins (1980) a echivalat utilizarea drogurilor ilicite cu consumul de droguri, în principal din cauza studiilor anterioare a făcut acest lucru și a susținut că, printre toate drogurile, heroina creează cea mai mare dependență (Robins et Al. 1980). În același timp, ea a menționat că „heroina, așa cum este utilizată pe străzile Statelor Unite, nu diferă de alte medicamente în ceea ce privește răspunderea sa față de utilizarea în mod regulat sau zilnic "(Robins 1980: 370) și că„ heroina este 'mai rea' decât amfetaminele sau barbituricele doar pentru că oamenii „mai răi" o folosesc "(Robins și colab. 1980: 229). În acest fel, utilizarea controlată a stupefiantelor - și a tuturor substanțelor ilicite - și utilizarea compulsivă a drogurilor legale sunt ambele deghizate, obscurând personalitatea și factorii sociali care disting de fapt stilurile de utilizare a oricărui tip de drog (Zinberg și Harding 1982). În aceste condiții, poate nu este surprinzător faptul că principalii predictori ai utilizării ilicite (indiferent de gradul de dăunătoare al unei astfel de utilizări) sunt nonconformitatea și independența (Jessor și Jessor 1977).

O ultimă cercetare și părtinire conceptuală care ne-a colorat ideile despre dependența de heroină a fost, mai mult decât cu alte medicamente, cunoștințele noastre despre heroină au provenit în principal de la acei utilizatori care nu le pot controla obiceiuri. Acești subiecți constituie populațiile clinice pe care s-au bazat noțiunile predominante de dependență. Studiile naturaliste dezvăluie nu numai o utilizare mai puțin dăunătoare, ci și o mai mare variație a comportamentului celor dependenți. Se pare că sunt în primul rând cei care raportează pentru tratament, care au o viață dificilă în depășirea dependențelor lor (cf. Califano 1983). Același lucru este valabil și pentru alcoolici: De exemplu, apare o abilitate de a trece la consumul de băut controlat în mod regulat în studiile de teren ale alcoolicilor, deși este refuzat ca o posibilitate de către clinicieni (Peele 1983a; Vaillant 1983).

Dependență non-narcotică

Conceptul predominant al secolului al XX-lea de dependență consideră că dependența este un produs secundar al structurii chimice a unui anumit medicament (sau a unei familii de medicamente). În consecință, farmacologii și alții au crezut că poate fi sintetizat un analgezic eficient sau analgezic, care nu ar avea proprietăți dependente. Căutarea unui astfel de analgezic neadictiv a fost o temă dominantă a farmacologiei secolului XX (cf. Clausen 1961; Cohen 1983; Eddy și mai 1973; Peele 1977). Într-adevăr, heroina a fost introdusă în 1898 ca oferind ameliorarea durerii, fără efectele secundare neliniștitoare, uneori notate cu morfină. Din acel moment, narcoticele sintetice timpurii, precum Demerol și familia sedativă sintetică, barbituricele, au fost comercializate cu aceleași revendicări. Mai târziu, noi grupuri de sedative și substanțe narcotice, cum ar fi Valium și Darvon, au fost introduse ca având efecte anti-anxietate și calmante mai concentrate, care nu ar fi dependente. S-a găsit că toate aceste medicamente duc la dependență în unele cazuri, poate multe, (cf. Hooper și Santo 1980; Smith și Wesson 1983; Solomon și colab. 1979). În mod similar, unii au susținut că analgezicele bazate pe structurile endorfinelor - peptide de opiacee produse endogen de corp - pot fi folosite fără teamă de dependență (Kosterlitz, 1979). Este greu de crezut că aceste substanțe vor fi diferite de toate celelalte narcotice în ceea ce privește potențialul de dependență.

Alcoolul este un medicament non-narcotic care, la fel ca narcoticele și sedativele, este deprimant. Deoarece alcoolul este legal și este aproape universal disponibil, este acceptată în general posibilitatea utilizării într-un mod controlat. În același timp, alcoolul este, de asemenea, recunoscut ca fiind o substanță dependentă. Istoriile divergente și viziunile contemporane diferite despre alcool și narcotice în Statele Unite au produs două versiuni diferite ale conceptului de dependență (a se vedea capitolul 2). În timp ce stupefiantele au fost considerate a fi universal dependente, conceptul modern de alcoolism al bolii are a subliniat o susceptibilitate genetică care predispune doar unii indivizi să devină dependenți de alcool (Goodwin 1976; Schuckit 1984). În ultimii ani, însă, a existat o oarecare convergență în aceste concepții. Goldstein (1976b) a explicat faptul că doar o minoritate de consumatori de narcotici continuă să fie dependenți prin postularea diferențelor biologice constituționale între indivizi. Venind din direcția opusă, unii observatori se opun teoriei bolii alcoolismului prin menținerea că alcoolismul este pur și simplu rezultatul inevitabil al unui anumit nivel de prag consum (cf. Beauchamp 1980; Kendell 1979).

Observațiile privind trăsăturile definitorii ale dependenței au fost făcute nu numai cu familia mai largă de medicamente sedative-analgezice și alcool, dar și cu stimulente. Goldstein și colab. (1969) au remarcat pofta și retragerea în rândul consumatorilor de cafea obișnuiți care nu sunt diferiți din punct de vedere calitativ de pofta și retragerea observată în cazurile de consum de stupefiante. Această descoperire servește pentru a ne aminti că la sfârșitul secolului, britanici proeminenți farmacologii ar putea spune despre băutorul excesiv de cafea, „bolnavul este tremurător și își pierde auto-comandă... Ca și în cazul altor agenți de acest gen, o doză reînnoită de otravă dă alinare temporară, dar cu prețul nenorocirii viitoare "(citat în Lewis 1969: 10). Între timp, Schachter (1978) a prezentat cu forță cazul în care țigările sunt dependente în tipic sens farmacologic și că utilizarea lor continuă de către dependent este menținută prin evitarea retragerii (Cf. Krasnegor 1979).

Nicotina și cofeina sunt stimulente care sunt consumate indirect prin prezența lor în țigări și cafea. În mod surprinzător, farmacologii au clasificat stimulenți pe care utilizatorii se auto-administrează direct - cum ar fi amfetaminele și cocaină - ca neadictive deoarece, potrivit cercetărilor lor, aceste medicamente nu produc retragere (Eddy et Al. 1965). De ce este mistificant faptul că utilizarea mai ușoară a stimulantelor ca cea manifestată prin consumul de cafea și țigarete ar trebui să fie mai puternică decât obiceiurile de cocaină și amfetamină. De fapt, întrucât cocaina a devenit un drog de agrement popular în Statele Unite, se retrage sever acum s-a remarcat în mod regulat printre persoanele care apelează la o linie fierbinte pentru consiliere despre droguri (Washton 1983). Pentru a păstra categoriile tradiționale de gândire, cei care comentează observații privind utilizarea compulsivă a cocainei susțin că produce „dependență psihologică a cărei efectele nu sunt chiar atât de diferite de dependență „pentru că cocaina” este cel mai tenace medicament disponibil psihologic ”(„ Cocaina: Clasa de mijloc ridicată ”1981: 57, 61).

Ca răspuns la observarea unui număr din ce în ce mai mare de implicări care poate duce la un comportament asemănător dependenței, două tendințe conflictuale au apărut în teoretizarea dependenței. Unul, găsit mai ales în scrierea populară (Oates 1971; Slater 1980), dar și în teoretizare serioasă (Peele și Brodsky 1975), a fost să se întoarcă la folosirea termenului „dependență” înainte de secolul XX și pentru a aplica acest termen tuturor tipurilor de compulsive, activități autodistructive. Cealaltă refuză să certifice ca dependență orice altă implicare decât cu narcotice sau droguri considerate mai mult sau mai puțin similare cu narcoticele. O încercare nesatisfăcătoare de sinteză a acestor poziții a fost aceea de a relaționa tot comportamentul dependenței cu modificările funcționării neurologice a organismului. Astfel, mecanismele biologice au fost ipotezate pentru a ține cont de rularea autodistructivă (Morgan 1979), supraalimentarea (Weisz și Thompson 1983) și relațiile de dragoste (Liebowitz 1983; Tennov 1979). Această gândire doritoare este asociată cu un eșec continuu de a înțelege factorii experiențiali, de mediu și sociali, care sunt în totalitate legate de fenomenele dependenței.

Factorii nonbiologici în dependență

Un concept care își propune să descrie întreaga realitate a dependenței trebuie să includă factori nonbiologici esenţial ingrediente în dependență - până la și inclusiv apariția efectelor poftei, retragerii și toleranței. Urmează un rezumat al acestor factori în dependență.

Cultural

Diferite culturi privesc, folosesc și reacționează la substanțe în moduri diferite, care la rândul lor influențează probabilitatea dependenței. Astfel, opiumul nu a fost niciodată proscris sau considerat o substanță periculoasă în India, unde a fost cultivat și utilizat indigen, dar a devenit rapid o problemă socială majoră în China când a fost adusă acolo de britanici (Blum și colab. 1969). Introducerea externă a unei substanțe într-o cultură care nu are mecanisme sociale stabilite pentru reglementarea utilizării acesteia este comună în istoria abuzului de droguri. Apariția unui abuz larg și dependență de o substanță poate avea loc și după ce obiceiurile indigene cu privire la utilizarea acesteia sunt copleșite de o putere străină dominantă. Astfel, indienii Hopi și Zuni au băut alcoolul într-o manieră ritualistică și reglementată înainte de venirea spaniolilor, dar într-o manieră distructivă și, în general, dependență (Bales 1946). Uneori, un medicament își are rădăcina ca substanță dependentă într-o cultură, dar nu și în alte culturi care sunt expuse în același timp. Heroina a fost transportată în Statele Unite prin țări europene, care nu era mai familiarizată cu utilizarea de opiacee decât a fost Statele Unite (Solomon 1977). Cu toate acestea, dependența de heroină, deși a fost considerată o amenințare socială vicioasă aici, a fost considerată o boală pur americană în țările europene în care a fost prelucrat opiul brut (Epstein 1977).

Este esențial să recunoaștem că - ca și în cazul consumului de opiacee din secolul al XIX-lea și al XX-lea - modelele dependente ale consumului de droguri nu depind exclusiv, sau chiar în mare parte, de Cantitate a substanței utilizate la un moment și loc dat. Consumul de alcool per capita a fost de mai multe ori nivelul actual în Statele Unite în perioada colonială perioada, cu toate acestea, atât consumul de probleme, cât și alcoolismul au fost la niveluri mult mai mici decât în prezent (Lender și Martin 1982; Zinberg și Fraser 1979). Într-adevăr, americanii coloniali nu au înțeles alcoolismul ca o boală sau dependență incontrolabilă (Levine 1978). Deoarece alcoolul este atât de frecvent utilizat în întreaga lume, oferă cea mai bună ilustrare a modului în care efectele unei substanțe sunt interpretate în moduri divergente pe scară largă care influențează dependența acesteia potenţial. Ca un exemplu principal, credința că beția scuză un comportament agresiv, evadator și alte antisociale este mult mai pronunțată în unele culturi decât în altele (Falk 1983; MacAndrew și Edgerton 1969). Astfel de convingeri se traduc în viziuni culturale ale alcoolului și efectele sale care sunt puternic asociate cu apariția alcoolismului. Adică, afișarea agresiunii antisociale și a pierderii controlului care definesc alcoolismul în rândul indienilor și eschimoșilor americani și în Scandinavia, Europa de Est și Statele Unite ale Americii lipsesc în special la consumul de greci și italieni, și de evrei americani, chinezi și japonezi (Barnett 1955; Blum and Blum 1969; Glassner și Berg 1980; Vaillant 1983).

Social

Consumul de droguri este strâns legat de grupurile sociale și de la care aparține o persoană. Jessor și Jessor (1977) și Kandel (1978), printre altele, au identificat puterea presiunii de la egal la inițierea și continuarea consumului de droguri în rândul adolescenților. Stilurile de băut, de la moderat la excesiv, sunt puternic influențate de grupul social imediat (Cahalan și Camera 1974; Clark 1982). Zinberg (1984) a fost principalul susținător al opiniei că modul în care o persoană folosește heroina este de asemenea o funcție de grup calitatea de membru - utilizarea controlată este susținută de cunoașterea utilizatorilor controlați (și, de asemenea, de apartenența simultană la grupuri în care se află heroina nefolosit). În același timp, grupurile afectează modele de utilizare, acestea afectează modul în care este consumul de droguri cu experienta. Efectele medicamentoase dau naștere unor stări interne pe care individul încearcă să le eticheteze cognitiv, adesea notând reacțiile celorlalți (Schachter și Singer 1962).

Becker (1953) a descris acest proces în cazul marijuanei. Inițiatele grupurilor care foloseau drogurile în anii '50 au trebuit să învețe nu numai cum să-l fumeze, ci și cum să recunoască și să anticipeze efectele medicamentului. Procesul de grup s-a extins la definirea individului de ce această stare de ebrietate era una de dorit. O asemenea învățare socială este prezentă în toate tipurile și în toate etapele consumului de droguri. În cazul stupefiantelor, Zinberg (1972) a remarcat că modul în care retragerea a fost experimentată - inclusiv gradul său de severitate - a variat în rândul unităților militare din Vietnam. Zinberg și Robertson (1972) au raportat că s-au manifestat dependenții care au suferit o retragere traumatică în închisoare simptome mai ușoare sau le-au suprimat cu totul într-o comunitate terapeutică ale cărei norme interziceau exprimarea retragere. Observații similare au fost făcute cu privire la retragerea alcoolului (Oki 1974; cf. Gilbert 1981).

situațional

Dorința unei persoane pentru un medicament nu poate fi separată de situația în care persoana respectivă ia medicamentul. Falk (1983) și Falk și colab. (1983) susțin, în primul rând pe baza experimentării pe animale, că mediul unui organism influențează mai mult comportamentul de a lua droguri decât proprietățile care se întăresc presupus în mod inerent drogul în sine. De exemplu, animalele care au dependență de alcool induse de programele de alimentare intermitentă își reduc aportul de alcool imediat ce programele de hrănire sunt normalizate (Tang et al. 1982). Deosebit de importantă pentru disponibilitatea organismului de a depăși este absența unor oportunități alternative de comportament (vezi capitolul 4). Pentru subiecții umani prezența unor astfel de alternative depășește în mod obișnuit chiar dispoziția pozitivă modificări aduse de droguri în deciziile de motivare a consumului continuu de droguri (Johanson și Uhlenhuth 1981). Baza situațională a dependenței de narcotice, de exemplu, a fost evidențiată prin constatarea (citată mai sus) că majoritatea militarilor americani dependenți în Vietnam nu au devenit readmisi atunci când foloseau stupefiante la domiciliu (Robins și colab. 1974; Robins și colab. 1975).

ritualice

Ritualurile care însoțesc consumul de droguri și dependența sunt elemente importante în utilizarea continuă, atât de mult încât să elimini ritualurile esențiale poate determina o dependență să-și piardă atracția. În cazul heroinei, părți puternice ale experienței sunt oferite de ritul de auto-injecție și chiar de stilul de viață general implicat în urmărirea și utilizarea medicamentului. La începutul anilor 1960, când politicile canadiene cu privire la eroină au devenit provizii mai stricte și ilicite drogul a devenit rar, nouăzeci și unu de dependenți canadieni au emigrat în Marea Britanie pentru a se înscrie la întreținerea heroinei programe. Doar douăzeci și cinci dintre acești dependenți au găsit sistemul britanic satisfăcător și au rămas. Cei care s-au întors în Canada au raportat adesea lipsă de emoția scenei de pe stradă. Pentru ei, eroina pură administrată într-un cadru medical nu a produs lovitura pe care au primit-o de la soiul de adulterate pe care și-au administrat-o (Solomon 1977).

Rolul esențial al ritualului a fost arătat în primele studii sistematice ale toxicomanilor. Light and Torrance (1929) au raportat că dependenții ar putea avea adesea simptomele de retragere ușurați de „pricina unică a acului” sau de "injecție hipodermică de apă sterilă." Ei au remarcat, „paradoxici cum ar părea, credem că cu atât este mai mare pofta de dependent și severitatea simptomelor de sevraj cu atât mai mari sunt șansele de a înlocui o injecție hipodermică de apă sterilă pentru a obține temporar alinare ”(pag. 15). Constatări similare sunt valabile pentru dependența non-narcotică. De exemplu, nicotina administrată direct nu are aproape impactul pe care îl are nicotina inhalată pentru fumătorii obișnuiți (Jarvik 1973) care continuă să fumeze chiar și atunci când și-au atins nivelurile obișnuite de nicotină celulară prin capsulă (Jarvik et al.1970).

Dezvoltare

Reacțiile oamenilor la, nevoia și stilul de utilizare a unui medicament schimbă pe măsură ce progresează pe parcursul ciclului de viață. Forma clasică a acestui fenomen este „maturizarea”. Winick (1962) a ipotezat inițial că majoritatea tinerilor dependenți își lasă în urmă obiceiurile de heroină atunci când acceptă un rol de adult în viață. Waldorf (1983) a afirmat apariția unei remisiuni naturale substanțiale în dependența de heroină, subliniind diferitele forme pe care le asumă și diferitele vârste în care oamenii o ating. Se pare însă că consumul de heroină este cel mai adesea un obicei tineresc. O'Donnell și colab. (1976) a constatat, într-un eșantion național de bărbați tineri, că mai mult de două treimi din subiecții care au avut heroina folosită vreodată (rețineți că aceștia nu erau neapărat dependenți) nu au atins drogurile în precedent an. Heroina este mai greu de obținut, iar utilizarea sa este mai puțin compatibilă cu rolurile standard ale adulților, decât majoritatea celorlalte medicamente de abuz. Cu toate acestea, abuzatorii de alcool - un medicament mai ușor asimilat într-un stil de viață normal - arată, de asemenea, o tendință de maturizare (Cahalan și Camera 1974).

O'Donnell și colab. (1976) a constatat că cea mai mare continuitate în consumul de droguri în rândul bărbaților tineri apare cu fumatul de țigări. Astfel de constatări, împreună cu indicii conform cărora cei care solicită tratament pentru obezitate nu reușesc decât rareori să piardă în greutate și să-l mențină (Schachter și Rodin 1974; Stunkard 1958), au sugerat că remiterea poate fi puțin probabilă pentru fumători și pentru obezi, poate pentru că obiceiurile lor autodistructive sunt cele mai ușor asimilate într-un stil de viață normal. Din acest motiv, se așteaptă ca remisia să aibă loc pe tot parcursul ciclului de viață, mai degrabă decât la vârsta adultă timpurie. Mai recent, Schachter (1982) a descoperit că majoritatea celor din două populații comunitare care au încercat să înceteze fumatul sau să piardă în greutate erau în remisie din obezitate sau dependență de țigară. În timp ce perioada de vârf pentru recuperarea naturală poate diferi pentru aceste diferite comportamente compulsive, pot exista procese comune de remisiune care să se mențină pentru toate (Peele 1985).

Personalitate

Ideea conform căreia consumul de opiacee a provocat defecte de personalitate a fost contestată încă din anii 1920 de către Kolb (1962), care a descoperit că trăsăturile de personalitate observate în rândul dependenților au precedat consumul de droguri. Opinia lui Kolb a fost rezumată în declarația sa conform căreia „Nevroticul și psihopatul primesc de la narcotice o plăcere sentimentul de ușurare de realitățile vieții pe care nu le primesc persoanele normale, deoarece viața nu reprezintă o povară specială pentru acestea " (P. 85). Chein și colab. (1964) a oferit acestei păreri expresia sa cea mai cuprinzătoare de modem atunci când au ajuns la concluzia că erau adepți adulți de ghetou caracterizat prin stima de sine scăzută, incompetență învățată, pasivitate, perspectivă negativă și istoric de dependență relații. O dificultate majoră în evaluarea corelațiilor de personalitate ale dependenței constă în a determina dacă trăsăturile găsite într-un grup de dependenți sunt de fapt caracteristici ale unui grup social (Cahalan și Room 1974; Robins și colab. 1980). Pe de altă parte, trăsăturile de personalitate dependente sunt întunecate prin împletirea utilizatorilor controlați ai unui medicament precum heroina și cei dependenți de aceasta. În mod similar, aceleași trăsături pot trece neobservate în dependenți ale căror medii etnice diferite sau setări actuale le predispun către diferite tipuri de implicări, droguri sau altfel (Peele 1983c).

Personalitatea poate predispune atât la oameni spre utilizarea unor tipuri de droguri, decât a altora și afectează, de asemenea, cât de profund sunt implicați cu droguri (inclusiv dacă devin dependent). Spotts and Shontz (1982) au descoperit că utilizatorii cronici ai diferitelor medicamente reprezintă tipuri distincte de personalitate jungiană. Pe de altă parte, Lang (1983) a susținut că eforturile de a descoperi un tip de personalitate dependentă în general au eșuat. Lang raportează totuși unele asemănări care generalizează persoanele care abuzează o serie de substanțe. Acestea includ plasarea unei valori scăzute la realizare, dorința de satisfacție instantanee și sentimente obișnuite de stres crescut. Cel mai puternic argument pentru dependență ca dispoziție individuală a personalității provine din constatări repetate care aceiași indivizi devin dependenți de multe lucruri, fie simultan, secvențial, fie alternativ (Peele 1983c; Peele și Brodsky 1975). Există un raport ridicat pentru dependența de o substanță depresivă și dependența de altele - de exemplu, trecerea de la narcotice la alcool (O'Donnell 1969; Robins și colab. 1975). A1 alcool, barbiturice și narcotice arată toleranță încrucișată (utilizatorii dependenți de o substanță pot înlocui alta), chiar dacă medicamentele nu acționează la fel neurologic (Kalant 1982), în timp ce dependenții de cocaină și Valium au rate neobișnuit de mari de abuz de alcool și au frecvent istorii familiale de alcoolism ("Mulți dependenți... "1983; Smith 1981). Gilbert (1981) a constatat că utilizarea excesivă a unei mari varietăți de substanțe a fost corelată - de exemplu, fumatul cu băutul de cafea și ambele cu consumul de alcool. Ce este mai mult, după cum a remarcat Vaillant (1983) pentru alcoolici și Wishnie (1977) pentru dependenții de eroină, reformată consumatorii de substanțe formează adesea compulsii puternice spre mâncare, rugăciune și alte implicări nondrogene.

Cognitive

Așteptările și credințele oamenilor despre droguri, sau setul lor mental și credințele și comportamentul celor din jurul lor care determină acest set influențează puternic reacțiile la droguri. Acești factori pot, de fapt, inversa în întregime ceea ce se crede că sunt proprietățile farmacologice specifice ale unui medicament (Lennard et al. 1971; Schachter and Singer 1962). Eficacitatea placebos demonstrează că cognițiile pot crea efectele preconizate ale medicamentelor. Efectele placebo se potrivesc cu cele ale celor mai puternice analgezice, cum ar fi morfina, deși mai mult pentru unii oameni decât pentru alții (Lasagna et al. 1954). Nu este surprinzător, atunci, că seturile și setările cognitive sunt determinanți puternici ai dependenței, inclusiv experiența poftei și a retragerii (Zinberg 1972). Zinberg (1974) a descoperit că numai unul din o sută de pacienți care primesc doze continue de un narcotic își dorea drogul după eliberarea din spital. Lindesmith (1968) a remarcat că astfel de pacienți sunt protejați de dependență, deoarece nu se văd ca dependenți.

Rolul central al cognițiilor și auto-etichetarea în dependență a fost demonstrat în laborator experimente care echilibrează efectele așteptărilor față de efectele farmacologice reale ale alcool. Subiecții de sex masculin devin agresivi și treziți sexual atunci când cred în mod incorect că au fost bea lichior, dar nu și atunci când bea de fapt alcool sub formă deghizată (Marlatt și Rohsenow) 1980; Wilson 1981). În mod similar, subiecții alcoolici își pierd controlul asupra consumului de băut atunci când sunt informați greșit că beau alcool, dar nu în starea de alcool deghizată (Engle și Williams 1972; Marlatt și colab. 1973). Convingerile subiective ale pacienților clinici despre alcoolismul lor sunt predictori mai buni ai probabilității lor recidiva decât sunt evaluările modelelor lor anterioare de băut și gradul de dependență de alcool (Heather et Al. 1983; Rollnick și Heather 1982). Marlatt (1982) a identificat factori cognitivi și emoționali ca factori determinanți majori în recidiva în dependența de narcotice, alcoolism, fumat, supraalimentare și jocuri de noroc.

Natura dependenței

Studiile care arată că pofta și recidiva au mai mult de-a face cu factori subiectivi (sentimente și credințe) decât cu substanțe chimice proprietățile sau cu istoria unei persoane de a bea sau dependența de droguri necesită o reinterpretare a naturii esențiale a dependenta. De unde știm că un anumit individ este dependent? Nici un indicator biologic nu ne poate oferi aceste informații. Decidem că persoana este dependentă când acționează dependentă - atunci când urmărește efectele unui medicament, indiferent de consecințele negative asupra vieții sale. Nu putem detecta dependența în absența comportamentelor sale definitorii. În general, credem că o persoană este dependentă când spune că este. Nu există un indicator mai fiabil (cf. Robins și colab. 1975). Clinicienii sunt confundați în mod regulat atunci când pacienții se identifică ca dependenți sau evidențiază stiluri de viață dependenți, dar nu prezintă simptomele fizice așteptate ale dependenței (Gay et al. 1973; Glaser 1974; Primm 1977).

În timp ce a susținut că alcoolismul este o boală cu transmitere genetică, directorul Institutului Național pentru Abuzul de alcool și alcoolismul (NIAAA), medic, a menționat că nu există încă „markeri” genetici fiabili care să prevadă debutul alcoolismului și că „cel mai sensibil instrumentele de identificare a alcoolicilor și a băuturilor cu probleme sunt chestionare și inventare ale variabilelor psihologice și de comportament "(Mayer 1983: 1118). El s-a referit la un astfel de test (testul de depistare a alcoolului din Michigan) care conține douăzeci de întrebări cu privire la preocupările persoanei cu privire la comportamentul său de băut. Skinner și colab. (1980) a constatat că trei elemente subiective din acest test mai mare oferă o indicație fiabilă a gradului de problemă de băutură a unei persoane. Sanchez-Craig (1983) a arătat în plus că o singură evaluare subiectivă - în esență, a întrebat subiectul câte probleme băutura ei cauzează - descrie un nivel de alcoolism mai bun decât afectarea funcționării cognitive sau a altor biologice măsuri. Crizele de retragere nu sunt legate de deficiențe neurologice la alcoolici, iar cei cu insuficiență severă pot sau nu să sufere astfel de crize (Tarter și colab.). 1983). Luate împreună, aceste studii susțin concluziile cu care indicatorii fiziologici și comportamentali ai alcoolismului nu se corelează bine reciproc (Miller și Saucedo 1983) și că acestea din urmă se corelează mai bine decât primele cu evaluările clinice ale alcoolismului (Fisher et Al. 1976). Acest eșec de a găsi markeri biologici nu este pur și simplu o problemă a cunoștințelor incomplete în prezent. Au fost deja semne de alcoolism, cum ar fi oprirea, tremururile și pierderea controlului care se presupune a fi biologice s-a dovedit a fi inferior evaluărilor psihologice și subiective în predicția unui comportament alcoolic viitor (Heather et al. 1982; Heather et al.1983).

Când organizațiile medicale sau de sănătate publică care se subscriu la ipoteze biologice despre dependență au încercat să definească termenul pe care s-au bazat în primul rând pe caracteristici specifice ale dependenței, cum ar fi „o dorință sau o nevoie (impunere) supraviețuitoare de a continua să ia drogul și de a-l obține prin orice mijloace” (Comitetul de experți OMS privind Sănătate mintală 1957) sau, pentru alcoolism, „afectarea funcționării sociale sau profesionale, cum ar fi violența în timp ce este în stare de ebrietate, absența muncii, pierderea locului de muncă, traficul accidente în timp ce sunt în stare de ebrietate, arestați pentru comportament intoxicat, argumente familiale sau dificultăți cu familia sau prietenii legate de băut "(American Psychiatric Asociația 1980). Cu toate acestea, apoi leagă aceste sindroame de comportament la alte construcții, și anume toleranța (necesitatea unei doze din ce în ce mai mari a unui medicament) și retragerea, care se presupune a fi biologice. Totuși toleranța și retragerea nu sunt ele însele măsurate fiziologic. Mai degrabă, sunt delimitați în întregime de modul în care sunt observați că acționează dependenții și de ceea ce spun despre stările lor de a fi. Light and Torrance (1929) au eșuat în efortul lor global de a corela retragerea narcotică cu tulburările metabolice, nervoase sau circulatorii. În schimb, au fost nevoiți să apeleze la dependent - ca cel ale cărui reclamații au fost cele mai intense și care a răspuns cel mai ușor la injecții cu soluție salină - pentru a evalua severitatea retragerii. Din acel moment, auto-rapoartele dependenților au rămas măsura general acceptată a stresului de retragere.

Retragerea este un termen pentru care sensul a fost acumulat după semnificație. Retragerea este, în primul rând, încetarea administrării de droguri. Termenul „retragere” se aplică și condiției persoanei care experimentează această încetare. În acest sens, retragerea nu este altceva decât o reajustare homeostatică pentru eliminarea oricărei substanțe - sau stimulare - care au avut un impact notabil asupra organismului. Se presupune că retragerea narcotică (și retragerea din droguri este considerată a fi dependență, cum ar fi alcoolul) a fost o ordine de ajustare a retragerii distinctă și mai malignă din punct de vedere calitativ. Cu toate acestea, studiile privind retragerea din stupefiante și alcool oferă mărturie periodică, adesea de la anchetatori surprins de observațiile lor, de variabilitatea, blândețea și adesea neapariția sindromului (Cf. Jaffe și Harris 1973; Jones și Jones 1977; Keller 1969; Light and Torrance 1929; Oki 1974; Zinberg 1972). Gama de disconfort de retragere, de la varietatea moderată mai frecventă la detresul copleșitor ocazional, care caracterizează consumul de narcotice apare și cu cocaină (van Dyke și Byck 1982; Washton 1983), țigări (Lear 1974; Schachter 1978), cafea (Allbutt și Dixon, citate în Lewis 1969: 10; Goldstein și colab. 1969) și sedative și somnifere (Gordon 1979; Kales și colab. 1974; Smith și Wesson 1983). Am putea anticipa investigarea laxativelor, antidepresivelor și a altor medicamente - cum ar fi L-Dopa (pentru a controla Parkinson boală) - care sunt prescrise pentru a menține funcționarea fizică și psihică vor evidenția o gamă comparabilă de retragere răspunsuri.

În toate cazurile, ceea ce este identificat drept retragere patologică este de fapt un proces complex de auto-etichetare care necesită detectarea utilizatorilor ajustările care au loc în corpul lor, să noteze acest proces ca fiind problematic și să-și exprime disconfortul și să-l transpună într-o dorință de mai multe medicamente. Alături de cantitatea de medicament pe care o folosește o persoană (semnul toleranței), gradul de suferință experimentat la încetarea consumului de droguri este - așa cum se arată în precedentul secțiune - o funcție de cadru și mediu social, așteptare și atitudini culturale, personalitate și imagine de sine și, mai ales, stil de viață și alternativă disponibilă oportunități. Că etichetarea și predicția comportamentului dependenței nu pot apărea fără a face referire la aceste subiective și factorii social-psihologici înseamnă că dependența există pe deplin doar la nivel cultural, social, psihologic și an nivel experiențial. Nu putem coborî la un nivel pur biologic în înțelegerea noastră științifică a dependenței. Orice efort în acest sens trebuie să conducă la omiterea factorilor determinanți cruciali ai dependenței, astfel încât ceea ce a rămas nu poate descrie în mod adecvat fenomenul pentru care ne preocupăm.

Dependență fizică și psihică

Multitudinea de informații care confirmă viziunea convențională a dependenței ca proces biochimic a dus la unele reevaluări incomode ale conceptului. În 1964, Comitetul de experți al Organizației Mondiale a Sănătății (OMS) privind drogurile care produc dependență și-a schimbat numele înlocuind „Dependență” cu „Dependență”. La acel moment, acești farmacologi au identificat două tipuri de dependență de droguri, fizice și psihic. „Dependența fizică este un rezultat inevitabil al acțiunii farmacologice a unor medicamente cu cantitate suficientă și timp de administrare. Dependența psihică, deși este legată și de acțiunea farmacologică, este mai ales o manifestare a reacției individului la efectele unui medicament specific și variază atât cu individul, cât și cu medicamentul. „În această formulare, dependența psihică” este cel mai puternic dintre toți factorii implicați în intoxicația cronică cu psihotrope droguri... chiar și în cazul celor mai intense pofte și perpetuarea abuzului compulsiv "(Eddy et al. 1965: 723). Cameron (1971a), un alt farmacolog OMS, a specificat că dependența psihică este determinată de „cât de mult consumul de droguri (1) este un factor important de organizare a vieții și (2) să aibă prioritate asupra utilizării altor mecanisme de coping " (P. 10).

Dependența psihică, așa cum este definită aici, este esențială pentru manifestările abuzului de droguri care anterior se numeau dependență. Într-adevăr, stă la baza definiției dependenței de Jaffe (1980: 536), care apare într-un manual de farmacologie de bază autoritar:

Este posibil să descrie toate tiparele cunoscute de consum de droguri fără a utiliza termenii vicios sau dependenta. În multe privințe, acest lucru ar fi avantajos, căci termenul de dependență, precum termenul abuz, a fost utilizat în atâtea moduri încât nu mai poate fi angajat fără o calificare suplimentară sau elaborare... În acest capitol, termenul dependenta va fi folosit pentru a însemna un model comportamental de consum de droguri, caracterizat prin implicarea copleșitoare cu utilizarea unui medicament (consum compulsiv), asigurarea furnizării acestuia și o tendință ridicată la recidivă după retragere. Prin urmare, dependența este privită ca o extremă a continuității implicării în consumul de droguri.. [bazat pe] gradul în care consumul de droguri pătrunde în activitatea de viață totală a utilizatorului... [Termenul dependenta nu poate fi utilizat în mod interschimbabil cu dependență fizică. [italice în original]

În timp ce terminologia lui Jaffe se îmbunătățește la utilizarea farmacologică anterioară, recunoscând că dependența este un model comportamental, ea perpetuează alte concepții greșite. Jaffe descrie dependența ca un model de consum de droguri, chiar dacă el o definește în termeni comportamentali - adică pofta și recidiva - care nu se limitează la consumul de droguri. El devalorizează dependența ca o construcție datorită inexactității sale, în contrast cu dependența fizică, pe care o consideră incorect ca un mecanism fiziologic bine delimitat. Echiparea Comitetului de experți OMS, el definește dependența fizică drept „o stare fiziologică modificată produsă de administrarea repetată a unui medicament care necesită administrarea continuă a medicamentului pentru a preveni apariția de... retragere ”(pag. 536).

Eforturile comitetului OMS de a redefini dependența au fost impulsionate de două forțe. Unul a fost dorința de a evidenția utilizarea nocivă a substanțelor folosite popular de tineri în anii '60 și după aceea, care nu au fost considerate în general ca dependenți - inclusiv marijuana, amfetamine și halucinogene droguri. Aceste medicamente ar putea fi acum etichetate ca fiind periculoase, deoarece aveau reputația de a provoca dependență psihică. Grafice precum unul intitulat "Un ghid pentru Jungla de droguri", compilat de un farmacolog OMS (Cameron 1971b), clasificat LSD, peyote, marijuana, psilocinina, alcoolul, cocaina, amfetaminele și stupefiantele (adică fiecare medicament inclus în grafic) ca cauzând dependență psihică (vezi figura 1-1). Care este valoarea unui concept farmacologic care se aplică în mod nediscriminatoriu întregii game de agenți farmacologici, atât timp cât sunt folosiți în moduri dezaprobate social? În mod clar, comitetul OMS a dorit să descurajeze anumite tipuri de consum de droguri și a îmbrăcat acest obiectiv în terminologia științifică. Construcția nu ar descrie la fel de bine utilizarea obișnuită de nicotină, cofeină, tranchilizante și somnifere? Într-adevăr, descoperirea acestui simplu truism despre medicamentele acceptate social a fost o temă emergentă a gândirii farmacologice în anii ’70 -’80. În plus, conceptul de dependență psihică nu poate distinge implicările compulsive de droguri - cele care devin „organizarea vieții” și „au prioritate”... alte mecanisme de copiere "- din supraalimentare compulsivă, jocuri de noroc și vizionare la televizor.

Comitetul OMS, deși perpetua prejudecățile cu privire la droguri, a susținut că va rezolva confuzia adusă pe baza datelor care arată că dependența nu a fost procesul biochimic invariabil la care s-a crezut fi. Astfel, comitetul a etichetat proprietățile psihologice de dependență psihică ale medicamentelor drept determinant major al poftei și al abuzului compulsiv. În plus, au menținut, unele medicamente provoacă dependență fizică. În „Un ghid pentru jungla medicamentelor” și filozofia pe care o reprezenta, două medicamente au fost desemnate creând dependență fizică. Aceste medicamente erau narcotice și alcool. Acest efort de a îmbunătăți acuratețea clasificărilor de droguri a transpus pur și simplu propuneri eronate asociate anterior cu dependența de noua idee de dependență fizică. Narcoticele și alcoolul nu produc toleranță sau retragere din punct de vedere calitativ - indiferent dacă acestea sunt imputate dependenței fizice sau dependenței - decât alte medicamente puternice și stimulente ale tuturor tipuri. După cum clarifică Kalant (1982), dependența fizică și toleranța „sunt două manifestări ale aceluiași fenomen, a fenomen biologic adaptativ care apare la toate organismele vii și la multe tipuri de stimuli, nu doar medicamente stimuli ”(pag. 12).

Ceea ce se agăță farmacologii OMS, Jaffe și alții, păstrând categoria de dependență fizică este ideea că există un proces pur fiziologic asociat cu medicamente specifice care va descrie comportamentul care rezultă din acestea utilizare. Este ca și cum ar spune: „Da, înțelegem că ceea ce a fost denumit dependență este un sindrom complex în care intră mai mult decât doar efectele unui anumit medicament. Ceea ce vrem să izolăm este însă starea asemănătoare dependenței care provine din aceste efecte medicamentoase, dacă am putea înlătura cumva psihologic și social "Acest lucru este imposibil, deoarece ceea ce sunt identificate ca caracteristici farmacologice există numai în senzațiile și interacțiunile consumatorului de droguri cu acesta mediu inconjurator. Dependența este, până la urmă, o caracteristică a oamenilor și nu a drogurilor.

Persistența categoriilor greșite

În timp ce a existat o oarecare mișcare în teoretizarea dependenței către explicații mai realiste ale comportamentului legat de droguri în ceea ce privește circumstanțele vieții oamenilor și nevoile nonbiologice, modelele vechi de gândire persistă, chiar și atunci când nu sunt de acord cu datele sau nu oferă modalități utile de conceptualizare a consumului de droguri Probleme. Acest lucru nu este nicăieri mai evident decât în scrisul anchetatorilor a căror activitate a subminat în mod eficient predominarea categorizări de droguri și totuși care se bazează pe categorii și terminologie pe care le au propriile descoperiri iconoclastice discreditat.

Zinberg și colegii săi (Apsler 1978; Zinberg și colab. 1978) au fost printre cei mai discernanți critici ai definițiilor comisiei OMS privind dependența de droguri, subliniind că „aceste definiții folosesc termeni care sunt practic nedeterminabili și puternic încărcați cu valoare” (Zinberg și colab. 1978: 20). În dorința lor inteligibilă de a evita ambiguitățile categoriilor morale de comportament, acești investigatori încearcă să restricționeze termenul „dependență” la cele mai limitate fenomene fiziologice. Astfel, aceștia susțin că „dependența fizică este o măsură simplă a dependenței” (pag. 20). Cu toate acestea, această retragere este inimică cu scopul lor de a conceptualiza și operaționaliza în mod satisfăcător comportamentul adictiv. De asemenea, este ireconciliabil cu propria observație că efortul de a separa obișnuirea psihologică și dependența fizică este zadarnic, precum și cu obiecții puternice la ideea că dependența psihică este „mai puțin inevitabilă și mai susceptibilă la elementele setului și setării” decât la dependența fizică (pag. 21). În același timp, ei se plâng că „Capacitatea diferiților indivizi de a trata cu cantități diferite de substanțe fără dezvoltarea toleranței este suficient de evidentă... [că] trebuie să punem la îndoială modul în care complexitatea acestui fenomen ar fi putut fi ratată "(p. 15), aceștia trompetizează „dependența fizică inevitabilă care apare în urma utilizării continue și grele a substanțe precum opiacee, barbiturice sau alcool, care conțin anumite proprietăți farmacologice " (P. 14). Aceștia contrazic apoi acest principiu citând cazul, descris anterior de Zinberg și Jacobson (1976), al medicului care a injectat el însuși cu morfină de patru ori pe zi, timp de mai bine de un deceniu, dar care nu a suferit niciodată retragere în timp ce se abținea în weekend și vacante.

Zinberg și colab. (1978) constată că „comportamentul rezultat din dorința unui obiect dorit, fie el chimic sau uman”, nu este rezultatul „diferențierii dintre un atașament fiziologic sau psihologic... Nici prezența simptomelor fizice nu servește în sine pentru a separa aceste două tipuri de dependență "(p. 21). Cu toate acestea, ei înșiși mențin exact această distincție în terminologie. Deși remarcă faptul că oamenii pot fi la fel de cununați cu amfetaminele ca și cu heroina, ei susțin că primii nu sunt „dependenți psihologic”. (Probabil că autorii intenționau să spună că amfetaminele nu sunt „dependente fiziologic”. Ei folosesc „dependență psihologică” în altă parte din acest articol pentru a descrie implicații narcotice sau non-narcotice și „dependența fiziologică” pentru a descrie consumul greu de heroină caracterizat prin retragere. Folosirea lor de ambele fraze, desigur, se adaugă la confuzia termenilor.) Zinberg et al. susține, fără a susține citări, că „dacă naloxonă, un antagonist narcotic, este administrat unei persoane care depinde fizic de un narcotic, el va dezvolta imediat simptome de sevraj” (pag. 20). Este nedumerit să comparăm această declarație cu afirmația lor potrivit căreia „acum este evident că multe dintre simptomele retragerii sunt puternic influențate de așteptări și cultură” (pag. 21). De fapt, multe persoane care se identifică în tratament ca dependenți de narcotice nu manifestă retragere chiar și atunci când sunt tratate de naloxonă provocată (Gay et al. 1973; Glaser 1974; O'Brien 1975; Primm 1977).

Zinberg și colab. formularea lasă inexplicabili pacienții din spital Zinberg (1974) a studiat cine, după ce a primit mai mare decât doza la nivel de stradă de narcotice timp de zece zile sau mai mult, aproape niciodată nu a raportat poftă medicament. Dacă acești oameni sunt dependenți fizic, după cum Zinberg și colab. (1978) par să sugereze că ar fi, înseamnă că oamenii pot depinde de ceea ce nu pot detecta și nu le pasă. Cu siguranță acesta este reductio ad absurdum al conceptului de dependență fizică. Că amfetaminele și cocaina sunt etichetate ca inducătoare de dependență fizică sau dependente (vezi discuția de mai sus), în ciuda faptului că utilizatorii poate fi legat de ele în moduri indistinguibile de dependență, invalidează aceste distincții între medicamentele din opus direcţie. Aparent, acele efecte farmacologice ale unui anumit medicament care sunt unice și invariante sunt irelevante pentru funcționarea umană. Aici terminologia științifică abordează misticul prin identificarea distincțiilor care nu pot fi măsurate și nereprezentate în gândire, sentiment și acțiune.

În cele din urmă, ilustrațiile lui Zinberg și colab., Referitoare la „dificultatea de a separa dependența fizică de dependența psihică și de a le diferenția de dorința în exces” (pag. 21) mergeți să arătați inutilitatea folosirii unor termeni diferiți pentru a descrie variante legate de droguri și non-droguri ale aceluiași proces. O logică primitivă prevede că o substanță chimică introdusă în organism trebuie concepută pentru a-și exercita efectele biochimice. Cu toate acestea, orice altă experiență pe care o are o persoană va deține, de asemenea, concomitenți biochimici (Leventhal 1980). Zinberg și colab. subliniază că pofta și retragerea asociate relațiilor intime sunt substanțiale și inconfundabile. În depistarea simptomelor de sevraj la ordinea celor raportate pentru barbiturice și alcool în rândul jucătorilor compulsivi, Wray și Dickerson (1981) a menționat că „orice comportament repetitiv, stereotip, care este asociat cu experiențe repetate de excitare fiziologică sau Schimbare, indiferent dacă este indus de un agent psihoactiv sau nu, poate fi dificil pentru individ să aleagă întreruperea și dacă ar trebui să aleagă, atunci poate fi asociat cu tulburări ale dispoziției și comportamentului ”(pag. 405, italice în original). De ce aceste stări și activități nu au aceeași capacitate de a produce dependență fizică?

Știința experiențelor dependente

Ceea ce a împiedicat știința de a recunoaște comunitatea dependenței și ceea ce împiedică acum capacitatea noastră de a analiza acestea este un obicei al gândirii care separă acțiunea minții și a corpului. Mai mult decât atât, pentru entitățile și procesele fizice concrete este de obicei rezervată eticheta științei (Peele 1983e). Dualitatea minte-corp (care antedează de mult dezbaterile actuale despre droguri și dependență) a ascuns faptul că dependența a fost întotdeauna definită fenomenologic în termeni de experiențe ale ființei umane simțitoare și observații despre sentimentele și comportamentul persoanei. Dependența poate apărea cu orice experiență puternică. În plus, numărul și variabilitatea factorilor care influențează dependența fac ca aceasta să apară de-a lungul unui continuum. Delimitarea unei anumite implicări ca dependență pentru o anumită persoană implică astfel un anumit grad de arbitrar. Cu toate acestea, această desemnare este una utilă. Este într-un fel sens giratoriu fenomenelor dependente.

Dependența, la extremitatea sa, este o implicare patologică copleșitoare. Obiectul dependenței este experiența persoanei dependente de elementele fizice, emoționale și de mediu combinate care constituie implicarea pentru acea persoană. Dependența este adesea caracterizată printr-o reacție de retragere traumatică la privarea de această stare sau experiență. Toleranța - sau nivelul din ce în ce mai ridicat al nevoii de experiență - și pofta sunt măsurate de cât de dispus persoana trebuie să sacrifice alte recompense sau surse de bunăstare în viață pentru urmărirea implicării. Cheia dependenței, văzută în această lumină, este persistența ei în fața consecințelor dăunătoare pentru individ. Această carte îmbrățișează mai degrabă decât se sustrage caracterului complicat și multifactorial al dependenței. Doar prin acceptarea acestei complexități este posibil să reuniți o imagine semnificativă a dependenței, să spunem ceva util despre consumul de droguri, precum și despre alte compulsii și să înțeleagă modalitățile prin care oamenii se rănesc prin propriul comportament, precum și să crească dincolo de autodistrugere implicările.

Medicament	Utilizare medicală	Dependență	Toleranţă
Fizic	Psihic
1	Cactus halucinogen (mescalin, peyote)	Nici unul	Nu	da	da
2	Ciuperci halucinogene (Psilocibina)	Nici unul	Nu	da	da
3	Cocaina (din tufă de coca)	Anestezie	Nu	da	Nu
Amfetamine * (sintetice, nu derivă din coca)	Tratamentul narcolepsiei și tulburări de comportament	Nu	da	da
4	Alcool (în mai multe forme)	antisepsia	da	da	da
5	Canabisul (marijuana, hașiș)	Niciunul în modern medicament	Puțin dacă există	da	Puțin dacă există
6	Narcotice (opiu, heroină, morfină, codeină)	Ameliorarea durerii și tuse	da	da	da
7	LSD (sintetic, derivat din ciupercă pe cereale)	In esenta nici unul	Nu	da	da
8	halucinogen semințe de glorie de dimineață	Nici unul	Nu	da	Incert
* Luate pe cale intravenoasă, cocaina și amfetamina au efecte destul de similare. Sursa: Cameron 1971b. Cu mulțumiri Sănătate Mondială.

Referințe

Asociatia Americana de Psihiatrie 1980. Manual de diagnostic și statistic al tulburărilor mintale. 3. ed. Washington DC: Asociația Americană de Psihiatrie.

Apsler, R. 1978. Dezlegând jungla conceptuală a „abuzului de droguri”. Probleme contemporane de droguri 7:55-80.

Barnett, M.L. 1955. Alcoolismul din Cantonese New York: studiu antropologic. În Etiologia alcoolismului cronic, ed. O. Diethelm. Springfield, IL: Charles C Thomas.

Beauchamp, D.E. 1980. Dincolo de alcoolism: alcoolism și politică de sănătate publică. Philadelphia, PA: Temple University Press.

Becker, H.S. 1953. Devenind utilizator de marijuana. American Journal of Sociology 59:235-242.

Berridge, V., și Edwards, G. 1981. Opiu și oameni: Utilizarea de opiacee în Anglia secolului al XIX-lea. New York: St. Martin's.

Blum, R.H. și asociații. 1969. Droguri I: societatea și drogurile. San Francisco: Jossey-Bass.

Blum, R.H., și Blum, E. M. 1969. Un studiu de caz cultural. În Droguri I: Droguri și societate, eds. R. H. Blum și colab. San Francisco: Jossey-Bass.

Brecher, E. M. 1972. Medicamente licite și ilicite. Mount Vernon, NY: Uniunea consumatorilor.

Cahalan, D., și Room, R. 1974. Problemă de băut în rândul bărbaților americani. Monografia 7. New Brunswick, NJ: Rutgers Center of Alcohol Studies.

Califano, J.E. 1983. Raportul din 1982 privind abuzul de droguri și alcoolismul. New York: Warner.

Cameron, D.C. 1971a. Abuzul de alcool și droguri: concepte și planificare. Cronica Organizației Mondiale a Sănătății 25:8-16.

. 1971b. Fapte despre droguri. Sănătate Mondială (Aprilie): 4-11.

Chein, I.; Gerard, D.L.; Lee, R.S.; și Rosenfeld, E. 1964. Drumul spre H. New York: cărți de bază.

Clark, W.B. 1982. Contextele publice de băut: Baruri și taverne. În Contexte de băut social, eds. T.C. Harford și L.S. Gaines. Monografie de cercetare 7. Rockville, MD: Institutul Național pentru Abuzul de alcool și alcoolism.

Clausen, J.A. 1961. Dependența de droguri. În Probleme sociale contemporane, eds. R.K. Merton și R.A. Nisbet. New York: Harcourt.

Cocaina: clasa medie. 1981. Timp (6 iulie): 56-63.

Cohen, S. 1983. Atitudini actuale despre benzodiazepine: Încercare prin mass-media. Jurnalul de medicamente psihoactive 15:109-113.

Courtwright, D.T. 1982. Paradisul întunecat: dependența de opiacee în America înainte de 1940. Cambridge, MA: Harvard University Press.

Eddy, N.B.; Halbach, H.; Isbell, H.; și Seevers, M.H. 1965. Dependența de droguri: semnificația și caracteristicile sale. Buletinul Organizației Mondiale a Sănătății 32:721-733.

Eddy, N.B., și May, E.L. 1973. Căutarea unui analgezic mai bun. Ştiinţă 181:407-414.

Engle, K.B., și Williams, T.K. 1972. Efectul unei uncii de votcă asupra dorinței de alcool a alcoolicilor. Jurnalul trimestrial de studii privind alcoolul 33:1099-1105.

Falk, J. L. 1983. Dependența de droguri: mit sau motiv? Farmacologie Biochimie și Comportament 19:385-391.

Falk, J.L.; Dews, P.B.; și Schuster, C.R. 1983. Comunități în controlul de mediu al comportamentului. În Comunitățile în abuzul de substanțe și comportamentul obișnuit, eds. P.K. Levison, D.R. Gerstein, și D.R. Maloff. Lexington, MA: Lexington.

Fisher, E.B., J.; Levenkron, J.C.; Lowe, M.R.; Loro, A.D., J.; și Green, L. 1982. Autocontrol inițiat în reducerea riscurilor. În Aderența, conformitatea și generalizarea în medicina comportamentală, ed. R. B. Stuart. New York: Brunner / Mazel.

Foucault, M. 1973. Nebunie și civilizație: o istorie a nebuniei în epoca rațiunii. New York: Random House.

Gay, G.R.; Senay, E.C.; și Newmeyer, J.A. 1973. Pseudo-junkie: Evoluția stilului de viață al heroinei la individul neadictat. Forumul drogurilor 2:279-290.

Gilbert, R.M. 1981. Abuzul de droguri ca comportament excesiv. În Contribuții clasice în dependențe, eds. H. Shaffer și M. E. Burglass. New York: Brunner / Mazel.

Glaser, E.B. 1974. Psihologic vs. dependență farmacologică de heroină. New England Journal of Medicine 290:231.

Glassner, B. și Berg, B. 1980. Cum evreii evită problemele cu alcoolul. American Sociological Review 45:647-664.

Goldstein, A. 1976b. Peptide opioide (endorfine) la nivelul hipofizei și creierului. Ştiinţă 193:1081-1086.

Goldstein, A.; Kaizer, S.; și Whitby, O. 1969. Efecte psihotrope ale cofeinei la omul IV: Diferențe cantitative și calitative asociate cu obișnuința la cafea. Farmacologie clinică și terapeutică 10:489-497.

Goodwin, D.W. 1976. Alcoolismul este ereditar? New York: Oxford University Press.

Gordon, B. 1979. Dansez cât pot de repede. New York: Harper & Row.

Harding, W.M.; Zinberg, N.E.; Stelmack, S.M.; și Barry, M. 1980. Utilizatori opiace, acum dependenți, acum controlați. Jurnalul internațional al dependențelor 15:47-60.

Heather, N.; Rollnick, S.; și Winton, M. 1983. O comparație a măsurilor obiective și subiective ale dependenței de alcool ca predictori de recidivă în urma tratamentului. Jurnalul britanic de psihologie clinică 22:11-17.

Hooper, H.E., și Santo, Y. 1980. Utilizarea propoxiheneului (Darvon) de către adolescenții admiși în programele de consum de droguri. Probleme contemporane de droguri 9:357-368.

Isbell, H. 1958. Cercetări clinice privind dependența în Statele Unite. În Probleme de dependență de stupefiante, ed. R. B. Livingston. Bethesda, MD: Serviciul de sănătate publică.

Jaffe, J.H. 1980. Dependența de droguri și consumul de droguri. În Goodman și Gilman Baza farmacologică a terapeuticii, eds. A. G. Gilman, L.S. Goodman, și B.A. Gilman. A 6-a ed. New York: Macmillan.

Jaffe, J.H., și Harris, T.G. 1973. În ceea ce privește eroina, cel mai rău s-a terminat. Psihologie astăzi (August): 68-79, 85.

Jarvik, M.E. 1973. Observații suplimentare asupra nicotinei ca agent de întărire în fumat. În Comportament pentru fumat: motive și stimulente, ed. W.L. Dunn, Jr. Washington, DC: Winston.

Jarvik, M.E.; Glick, S.D.; și Nakamura, R.K. 1970. Inhibarea fumatului de țigară prin nicotină administrată oral. Farmacologie clinică și terapeutică 11:574-576.

Jessor, R., și Jessor, S.L. 1977. Comportamentul problemei și dezvoltarea psihosocială: un studiu longitudinal al tinereții. New York: Academic.

Johanson, C.E., și Uhlenhuth, E.H. 1981. Preferința medicamentului și starea de spirit la om: evaluarea repetată a d-amfetaminei. Farmacologie Biochimie și Comportament 14:159-163.

Jones, H.B., și Jones, H.C. 1977. Medicamente senzuale. Cambridge, Anglia: Cambridge University Press.

Kalant, H. 1982. Cercetarea drogurilor este înrădăcinată de conceptele diverse de dependență. Lucrare prezentată la Reuniunea anuală a Asociației psihologice a Canadei, Montreal, iunie (citată în sec Jurnal, Fundația de Cercetare a Dependenței [septembrie 1982]: 121).

Kales, A., Bixler, E.O., Tjiauw-Ling, T.; Scharf, M.B.; și Kales, J. D. 1974. Utilizarea cronică de droguri hipnotice: ineficiență, insomnie de retragere de droguri și dependență. Jurnalul Asociației Medicale Americane 227:513 517.

Kandel, D.B. 1978. Homofilie, selecție și socializare în relațiile de prietenie dintre adolescenți. American Journal of Sociology 84:427-436.

Keller, M. 1969. Câteva opinii despre natura dependenței. Prima prelegere memorială E.M. Jellinek prezentată la Institutul Internațional 15 pentru Prevenirea și Tratamentul Alcoolism, Budapesta, foame, iunie (disponibil de la divizia de publicații, Rutgers Center of Alcohol Studies, New Brunswick, NJ).

Kendell, R.E. 1979. Alcoolism: o problemă medicală sau politică? Jurnalul medical britanic 1:367-371.

King, R. 1972. Medicamentul se blochează New York: Norton.

Kissin, B.; Lowinson, J.H.; și Millman, R.B. 1978. Evoluții recente în chimioterapia dependenței de narcotice. New York: New York Academy of Sciences.

Kolb, L. 1958. Factorii care au influențat gestionarea și tratamentul toxicomanilor. În Probleme de dependență de stupefiante, ed. R. B. Livingston. Bethesda, MD: Serviciul de sănătate publică.

. 1962. Dependența de droguri: o problemă medicală. Springfield, IL: Charles C Thomas.

Krasnegor, N.A., ed. 1979. Fumatul de țigară ca proces de dependență. Monografie de cercetare 23. Rockville, MD: Institutul Național pentru Abuzul de Droguri.

Lang, A.R. 1983. Personalitate dependenta: o constructie viabila? În Comunitățile în abuzul de substanțe și comportamentul obișnuit, eds. P.K. Levison, D.R. Gerstein, și D.R. Maloff. Lexington, MA: Lexington.

Lasagna, L.; Mosteller, E; von Felsinger, J.M.; și Beecher, H.K. 1954. Un studiu al răspunsului placebo. Revista americană de medicină 16:770-779.

Lear, M. W. 1974. Toate avertismentele au ieșit în fum. Revista New York Times (10 martie): 18-19; 86-91.

LeFlore, R., și Hawkins, J. 1978. Fura a fost specialitatea mea. Sports Illustrated (6 februarie): 62-74.

Creditor, M.E., și Martin, J.K. 1982. Băutul în America: o istorie. New York: Presă gratuită.

Lennard, H.L.; Epstein, L.J.; Bernstein, A.; și Ransom, D. 1971. Misterificare și abuz de droguri. San Francisco: Jossey-Bass.

Leventhal, H. 1980. Spre o teorie cuprinzătoare a emoției. În Avansuri în psihologia socială experimentală, ed. L. Berkowitz. vol. 13. New York: Academic.

Levine, H.G. 1978. Descoperirea dependenței: schimbarea concepțiilor despre beția obișnuită în America. Revista de Studii asupra alcoolului 39:143-174.

Lewis, A. 1969. Introducere: definiții și perspective. În Baza științifică a dependenței de droguri, ed. H. Steinberg. Londra: Churchill.

Liebowitz, M.R. 1983. Chimia iubirii. Boston: Little-Brown.

Light, A.B., și Torrance, E.G. 1929. Dependența de opiacee VI: Efectele retragerii bruște urmate de readministrarea morfină în dependenți umani, cu referire specială la compoziția sângelui, circulației și metabolism. Arhivele de medicină internă 44:1-16.

Lindesmith, A.R. 1968. Dependență și opiacee. Chicago: Aldine.

Lukoff, I.E și Brook, J.S. 1974. O explorare socioculturală a consumului de heroină raportat. În Aspecte sociologice ale dependenței de droguri, ed. C. Winick. Cleveland: CRC Press.

MacAndrew, C. și Edgerton, R.B. 1969. Comportament în stare de ebrietate: o explicație socială. Chicago: Aldine.

Maddux, J.E și Desmond, D.P. 1981. Cariera utilizatorilor opioizi. New York: Praeger.

Mulți dependenți au istoric de alcoolism familial. 1983. Jurnal, Fundația de Cercetare a Dependenței (noiembrie): 3.

Marlatt, G.A. 1982. Prevenirea recidivelor: un program de autocontrol pentru tratamentul comportamentelor dependente. În Aderența, conformitatea și generalizarea în medicina comportamentală, ed. R. B. Stuart. New York: Brunner / Mazel.

Marlatt, G.A.; Demming, B.; și Reid, J. B. 1973. Pierderea controlului consumului de alcool: un analog experimental. Jurnalul de psihologie anormală 81:223-241.

Marlatt, G.A., și Rohsenow, D.J. 1980. Procese cognitive în consumul de alcool: așteptare și design echilibrat cu placebo. În Avansuri în consumul de substanțe, ed. N.K. Mello. vol. 1. Greenwich, CT: JAI Press.

Mayer, W. 1983. Abuzul de alcool și alcoolismul: Rolul psihologului în prevenire, cercetare și tratament. Psiholog american 38:1116-1121.

Miller, W.R. și Saucedo, C.E. 1983. Insuficiență neuropsihologică și leziuni ale creierului la consumatorii cu probleme: o revizuire critică. În Efectele comportamentale ale tulburărilor neurologice, eds. C. J. Golden și colab. New York: Grune & Stratton.

Morgan, W.P. 1979. Dependență negativă la alergători. Medic și Sportsmedicine 7(2):55-70.

Musto, D.E. 1973. Boala americană: Origini ale controlului narcotic New Haven: Yale University Press.

Nurco, D.N.; Cisin, I.H.; și Balter, M.B. 1981. Cariera de dependenți III: Tendințe de-a lungul timpului. Jurnalul internațional al dependențelor 16:1353-1372.

Oates, W. 1971. Mărturisirile unui uzat. New York: Lumea.

O'Donnell, J.A. 1969. Dependenți de narcotice în Kentucky. Chevy Chase, MD: Institutul Național de Sănătate Mintală.

O'Donnell, J.A.; Voss, H.; Clayton R.; Slatin, G.; and Room, R. 1976. Tinerii și drogurile: un sondaj la nivel național. Monografie de cercetare 5. Rockville, MD: Institutul Național pentru Abuzul de Droguri.

Oki, G. 1974. Consumul de alcool de către alcoolicii Skid Row I: băut la Bon Accord. Substudiu 612. Toronto: Fundația de cercetare a dependenței.

Peele, S. 1977. Redefinirea dependenței I: Faceți din dependență un concept util științific și social. Revista internațională de servicii de sănătate 7:103-124.

. 1978. Dependență: experiența analgezică. Natura umana (Septembrie): 61-67.

. 1981b. Reducționismul în psihologia anilor 80: Poate biochimia să elimine dependența, bolile mintale și durerea? Psiholog american 36:807-818.

. 1983a. Terapia comportamentală, cea mai grea cale: remisiune naturală în alcoolism și băutură controlată. Observațiile discutatului cu privire la grupul de băuturi controlate, al 4-lea congres mondial privind terapia comportamentului, Washington, DC, decembrie.

. 1983c. Este alcoolismul diferit de consumul de substanțe? Psiholog american 38:963-964.

. 1983e. Știința experienței: o direcție pentru psihologie. Lexington, MA: Lexington.

. 1985. Din capcana obiceiului. În Copertă și stres, eds. A. Monat și R.S. Lazăr. A 2-a ed. New York: Columbia Unviersity. [Publicat inițial în Sănătate americană (Septembrie / octombrie): 42-47.]

Peele, S., cu Brodsky, A. 1975. Iubire și dependență. New York: Taplinger, 1975.

Primm, B.J. 1977. Pseudoheroinism. În Abuzul de droguri: Aspecte clinice și de bază, eds. S. N. Pradhan și S.N. Dutta. Sf. Ludovic, MO: C.V. Mosby.

Robins, L.N. 1980. Istoria naturală a consumului de droguri. În Teorii privind consumul de droguri: perspective selectate contemporane, eds. D.J. Lettieri, M. Sayers și H.W. Pearson. Monografie de cercetare 30. Rockville, MD: Institutul Național pentru Abuzul de Droguri.

Robins, L.N.; Davis, D.H.; și Goodwin, D.W. 1974. Consumul de droguri de către armata americană a înrolat bărbați în Vietnam: o urmărire a revenirii lor acasă American Journal of Epidemiology 99:235-249.

Robins, L.N.; Helzer, J.E.; și Davis, D. H. 1975. Utilizarea narcotică în Asia de Sud-Est și ulterior. Arhivele de psihiatrie generală 32:955-961.

Robins, L.N.; Helzer, J.E.; Hesselbrock, M.; și Dorință, E. 1980. Veteranii din Vietnam la trei ani după Vietnam: modul în care studiul nostru ne-a schimbat părerea despre heroină. În Anuarul consumului și consumului de substanțe, eds. L. Brill și C. Winick. vol. 2. New York: Human Sciences Press.

Robins, L.N., și Murphy, G.E. 1967. Consumul de droguri într-o populație normală de tineri bărbați negri. American Journal of Public Health 57:1580-1596.

Rollnick, S., și Heather, N. 1982. Aplicarea teoriei autoeficienței Bandura la tratamentul alcoolismului orientat pe abstinență. Comportamente dependente 7:243-250.

Sanchez-Craig M. 1983. Rolul băutorului în determinarea cât de mult este prea mult: În căutarea unor indici nonobiectivi. Lucrare prezentată la Seminarul internațional de cercetare a alcoolului, Institutul Național pentru Abuzul de Alcool și Alcoolism, Washington, DC, octombrie.

Schachter, S. 1978. Determinanți farmacologici și psihologici ai fumatului. Analele de medicină internă 88:104-114.

. 1982. Recidivism și auto-vindecare a fumatului și obezității. Psiholog american 37:436-444.

Schachter, S., și Rodin, J. 1974. Oameni obezi și șobolani. Washington, DC: Erlbaum.

Schachter, S., și Singer, J.E. 1962. Determinanți cognitivi, sociali și fiziologici ai stării emoționale. Revizuirea psihologică 69:379-399.

Schuckit, M.A. 1984. Markeri prospectivi pentru alcoolism. În Cercetări longitudinale în alcoolism, eds. D.W. Goodwin, K.T. van Dusen, și S.A. Mednick. Boston: Kluwer-Nijhoff.

Skinner, H.A.; Holt, S..; Allen, B.A.; și Haakonson, N.H. 1980. Corelația dintre datele medicale și comportamentale în evaluarea alcoolismului. Alcoolism: cercetare clinică și experimentală 4:371-377.

Slater, P. 1980. Dependența de bogăție. New York: Dutton.

Smith, D. 1981. Benzodiazepinele și alcoolul. Lucrare prezentată la Congresul Lumii a III-a de Psihiatrie Biologică, Stockholm, iulie.

Smith, D.E., și Wesson, D.R. 1983. Sindroamele de dependență de benzodiazepină. Jurnalul de medicamente psihoactive 15:85-95.

Solomon, E; Alb, C.C.; Parron, D.L.; și Mendelson, W.B. 1979. Pastile de dormit, insomnie și practică medicală. New England Journal of Medicine 300:803-808.

Solomon, R. 1977. Evoluția consumului non-medical de opiacee în Canada II: 1930-1970. Forumul drogurilor 6:1-25.

Sonnedecker, G. 1958. Apariția și conceptul problemei dependenței. În Probleme de dependență de stupefiante, ed. R. B. Livingston. Bethesda, MD: Serviciul de sănătate publică.

Spotts, J.V., și Shontz, E.C. 1982. Dezvoltarea ego-ului, luptele cu dragonii și consumatorii de droguri cronice. Jurnalul internațional al dependențelor 17:945-976.

Stunkard, A.J. 1958. Rezultatele tratamentului pentru obezitate. New York State Journal of Medicine 58:7947.

Szasz, T.S. 1961. Mitul bolilor mintale. New York: Hoeber-Harper.

Tang, M.; Brown, C.; și Falk, J. 1982. Inversarea completă a polidipsiei cronice de etanol prin retragerea programului. Farmacologie Biochimie și Comportament 16:155-158.

Tarter, R.E.; Goldstein, G.; Alterman, A.; Petrarulo, E.W.; și Elmore, S. 1983. Crizele A1coholice: sechele intelectuale și neuropsihologice. Jurnalul de boli nervoase și mintale 171:123-125.

Tennov, D. 1979. Iubire și linistență. New York: Stein și Day.

Trebach, A.S. 1982. Soluția de heroină. New Haven, CT: Yale University Press.

Vaillant, G.E. 1983. Istoria naturală a alcoolismului. Cambridge, MA: Harvard University Press.

Van Dyke, C., și Byck, R. 1982. Cocaină. Științific american (Martie): 128-141.

Waldorf, D. 1973. Cariere în drog. Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall.

. 1983. Recuperarea naturală din dependența de opiacee: Unele procese social-psihologice de recuperare netratată. Journal of Drug Issues 13:237-280.

Washton, A. 1983. Strategii de diagnostic și tratament. Lucrare prezentată la Cocaine Update Conference, New York, decembrie.

Weisz, D.J., și Thompson, R.E. 1983. Opioide endogene: relații creier-comportament. În Comunitățile în abuzul de substanțe și comportamentul obișnuit, eds. P.K. Levison, D.R. Gerstein, și D.R. Maloff. Lexington, MA: Lexington.

Wilson, G.T. 1981. Efectul alcoolului asupra comportamentului sexual uman. În Avansuri în consumul de substanțe, ed. N.K. Mello. vol. 2. Greenwich, CT.

Winick, C. 1961. Medic dependenți de narcotice. Probleme sociale 9:174-186.

. 1962. Maturizarea dependenței de narcotice. Buletinul de stupefiante 14:1-7.

Wishnie, H. 1977. Personalitatea impulsivă. New York: Plenum.

Comitetul de experți pentru sănătatea mintală a Organizației Mondiale a Sănătății. 1957. Medicamente producătoare de dependență: al șaptelea raport al Comitetului de experți OMS. Raportul tehnic OMS seria 116. Geneva: Organizația Mondială a Sănătății.

Wray, I., și Dickerson, M.G. 1981. Încetarea simptomelor jocurilor de mare frecvență și a „retragerii”. Jurnalul britanic al dependenței 76:401-405.

Zinberg, N.E. 1972. Consumul de heroină în Vietnam și Statele Unite. Arhivele de psihiatrie generală 26:486-488.

. 1974. Căutarea unor abordări raționale ale consumului de heroină. În Toxicomanie, ed. P.G. Bourne. New York: Academic Press.

. 1984. Medicamente, setări și setări: baza pentru consumul de toxicitate controlată. New Haven, CT: Yale University Press.

Zinberg, N.E., și Fraser, K.M. 1979. Rolul cadrului social în prevenirea și tratamentul alcoolismului. În Diagnosticul și tratamentul alcoolismului, eds. J.H. Mendelson și N.K. Mello. New York: McGraw-Hill.

Zinberg, N.E., și Harding, W.M., eds. 1982. Controlul utilizării intoxicațiilor: considerente farmacologice, psihologice și sociale. New York: Human Sciences Press.

Zinberg, N.E.; Harding, W.M.; și Apsler, R. 1978. Ce este abuzul de droguri? Journal of Drug Issues 8:9-35.

Zinberg, N.E., și Jacobson, R.C. 1976. Istoria naturală a ciobitului. Revista americană de psihiatrie 133:37-40.

Zinberg, N.E., și Lewis, D.C. 1964. Utilizarea narcotică I: spectrul unei probleme medicale dificile. New England Journal of Medicine 270:989-993.

Următor →: Înțelesul dependenței - 3. Teoriile dependenței
~ toate articolele lui Stanton Peele
~ articole din biblioteca dependențelor
~ toate articolele legate de dependențe

MENTAL HEALTH