Antidepresivele își pierd efectul?
Uneori, antidepresivele își pierd efectul. Se numește antidepresiv poop-out. Iată cum medicii combate pierderea efectului antidepresiv.
Intervenția farmacologică la un individ cu depresie prezintă o serie de provocări pentru clinician, incluzând tolerabilitatea unui antidepresiv și rezistența sau refractoritatea la medicament antidepresiv. La această listă dorim să adăugăm pierderea efectului antidepresiv.
O astfel de pierdere a eficacității va fi discutată aici în contextul fazelor de tratament de continuare și de întreținere după un răspuns clinic aparent satisfăcător la faza acută a tratamentului.
Revizuire de literatura
Sa observat pierderea efectelor terapeutice ale antidepresivelor amoxapină, antidepresive triciclice și tetraciclice, inhibitori de monoaminoxidază (IMAO) și inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS). Zetin și colab. Au raportat un răspuns clinic inițial rapid, asemănător amfetaminei, stimulant și euforic la amoxapină, urmat de depresie progresivă refractară la ajustarea dozei. Toți cei opt pacienți raportați de acești autori au înregistrat pierderi de efect antidepresiv în decurs de la una la trei luni. Nu este clar dacă această pierdere a efectului a fost legată de caracteristici unice pentru amoxapină sau de bolile pacienților, de exemplu, inducerea ciclului rapid.1-3.
Cohen și Baldessarini4 au raportat șase cazuri de pacienți cu unipolare cronică sau frecvent recurentă depresie majoră care a ilustrat, de asemenea, dezvoltarea aparentă a toleranței pe parcursul terapie. Patru din cele șase cazuri au dezvoltat toleranță la antidepresivele triciclice (imipramină și amitriptilină), unul la maprotilină și unul la fenolzină MAOI. Mann a observat că, după un răspuns clinic inițial bun, a existat o deteriorare accentuată, în ciuda menținerii dozei de MAOI (fenelzină sau tranilprompromină), chiar dacă nu s-a pierdut s-a observat inhibarea monoaminoxidazei plachetare.5 La toți cei patru pacienți din acest studiu s-a obținut o restaurare temporară a efectului antidepresiv prin creșterea dozei de IMAO. Autorul a sugerat două posibilități pentru pierderea efectului antidepresiv. Primul a fost o scădere a nivelului de amine ale creierului, cum ar fi norepinefrină sau 5-hidroxitriptamina datorată punctului final inhibarea sintezei, iar a doua a fost adaptarea receptorului post-sinaptic, cum ar fi reglarea în jos a receptorul serotoninei-1. Donaldson a raportat 3 pacienți cu depresie majoră suprapusă distimiei care au răspuns inițial la fenelzină, dar ulterior au dezvoltat un episod depresiv major care a fost refractar la IMAO și alte tratamente.6 Autorul a remarcat că istoria naturală a dublei depresii, care este asociată cu rate mai mari de recidivă și recurență, poate explica fenomenul din ea patients.7
Cain a raportat patru ambulatori deprimați care nu au reușit să își susțină îmbunătățirile inițiale în 4-8 săptămâni de tratament cu fluoxetina.8 Este de remarcat faptul că acești pacienți nu au prezentat efecte secundare aparente pentru fluoxetină, dar a existat o creștere semnificativă a simptomelor depresive ale acestora, în urma îmbunătățirii inițiale. El a postulat că supramedicarea datorată acumulării de părinți și metaboliți cu fluoxetină ar putea apărea ca un eșec al răspunsului. Persad și Oluboka au raportat un caz de aparentă toleranță la moclobemidă la o femeie care suferea de depresie majoră.9 Pacientul a avut un răspuns inițial, apoi a prezentat simptome de descoperire care au remis temporar la două doze crește. Răspunsul susținut a fost obținut ulterior cu combinația unui antidepresiv triciclic și triiodotironină (T3).
Fenomenul de toleranță la antidepresive nu este bine înțeles. S-au sugerat diferite ipoteze, așa cum s-a menționat mai sus, în încercarea de a elucida mecanismul de bază. În plus, poate fi ca răspunsul inițial în faza acută să fie rezultatul unei spontane remisie, un răspuns placebo sau, la pacienții bipolari, începutul unei treceri de la depresie la manie. Poate fi atribuită nerespectării la unii pacienți, în special în cazul în care nivelul de medicament nu este monitorizat.
Strategii de management
Când se confruntă cu posibilitatea ca un antidepresiv să-și fi pierdut eficacitatea, clinicianul are una dintre cele patru opțiuni. Prima opțiune, și una de obicei urmată de majoritatea clinicienilor, este creșterea dozei de antidepresiv, ceea ce poate produce o rentabilitate a eficacității. Problemele asociate cu această opțiune includ apariția efectelor secundare și creșterea costurilor. Mai mult decât atât, îmbunătățirea majorității pacienților cu această strategie de management este trecătoare, astfel încât creșterea sau schimbarea ulterioară a unei clase diferite de antidepresive este necesară.
A doua opțiune este reducerea dozei de antidepresiv. Prien și colab.10 notează că dozele de întreținere au fost de aproximativ o jumătate până la două treimi din doza de antidepresive la care pacienții au răspuns inițial în faza acută a tratamentului. Există o sugestie că poate exista o fereastră terapeutică pentru SSRI-uri similare cu cea pentru nortriptyline.8,11 Această strategie poate fi deosebit de importantă cu terapia de întreținere cu ISRS, în care abordarea actuală necesită menținerea pacienților la acut doze. 12-13 Când dozele sunt reduse, se recomandă reducerea treptată a dozei, deoarece scăderea rapidă a dozei poate duce la sindroame de retragere și la o deteriorare a recuperării simptomelor.14
A treia opțiune folosită frecvent de către clinicieni este de a mări antidepresivul cu alți agenți, de exemplu, litiu, triiodotironină, triptofan, buspironă sau un alt antidepresiv. Mărirea este, de obicei, recomandată atunci când răspunsul parțial este încă evident, în timp ce antidepresivele comutatoare se efectuează în mod obișnuit când recidiva este plină. Avantajul augmentării este debutul precoce al îmbunătățirii, care este mai mic de 2 săptămâni pentru majoritatea strategiilor. Cu toate acestea, această abordare este limitată de efectele secundare și de interacțiunile medicamentoase asociate cu terapia adăugată la medicamente.
O a patra opțiune este să întrerupeți medicamentele antidepresive și să refaceți pacientul după 1-2 săptămâni.8 Cum funcționează această strategie nu este clar. Retragerea și recompensarea medicamentului ar trebui să țină seama de timpul de înjumătățire și de sindrom de sevraj. O opțiune finală și fără îndoială comună este substituirea antidepresivului cu un altul. Această opțiune ar trebui să ia în considerare necesitatea unei perioade de spălare, în special atunci când se face o schimbare la o clasă diferită.
Concluzie
Răspunsul acut la tratamentul antidepresiv nu este întotdeauna susținut. Pierderea efectului terapiei antidepresive pare să apară la majoritatea sau la toate antidepresivele. Cauzele recidivei sunt de cele mai multe ori necunoscute, cu excepția nerespectării tratamentului și pot avea legătură cu factori de boală, efecte farmacologice sau o combinație a acestor factori. Gestionarea pierderii efectului antidepresiv rămâne empirică.
Oloruntoba Jacob Oluboka, MB, BS, Halifax, NS
Emmanuel Persad, MB, BS, Londra, Ontario
Referințe:
- Zetin M și colab. Clin Ther 1983; 5:638-43.
- Moldawsky RJ. Am J Psihiatrie 1985; 142:1519.
- Wehr TA. Am J Psihiatrie. 1985; 142:1519-20.
- Cohen BM, Baldessarin RJ. Am J Psihiatrie. 1985; 142:489-90.
- Mann JJ. J Clin Psychopharmacol. 1983; 3:393-66.
- Donaldson SR. J Clin psihiatrie. 1989; 50:33-5.
- Keller MB și colab. Am J Psihiatrie. 1983; 140:689-94.
- Cain JW. J Clin Psihiatrie 1992; 53:272-7.
- Persad E, Oluboka JO. Can J Psihiatrie 1995; 40:361-2.
- Prien RT. Arch Gen Psihiatrie. 1984; 41:1096-104.
- Fichtner CG și colab. J Clin Psychiatry 1994 55: 36-7.
- Doogan DP, Caillard V. Br J Psihiatrie 1992; 160: 217-222.
- Montgomery SA, Dunbar G. Int Clin Psychopharmacol 1993; 8: 189-95.
- Faedda GL, la al. Arch Gen Psihiatrie. 1993;50:448-55.
Acest articol a apărut inițial în Psihofarmacologia Atlanticului (Vara 1999) și este reprodus cu permisiunea redactorilor, Serdar M. Dursan, Dr. Ph. D. FRCP (C) și David M. Gardner, PharmD.
