Tratament pentru depresie și ADHD: Tratarea tulburărilor comorbide ale stării de spirit

Depresia comorbidă și tulburarea de hiperactivitate cu deficit de atenție (ADHD) prezintă un set unic de riscuri și provocări. Atunci când apar, simptomele afecțiunilor se manifestă mult mai sever decât ar face în izolare. Uneori, depresia se poate manifesta ca urmare a simptomelor ADHD; aceasta se numește depresie secundară. Alteori, depresia se manifestă independent de ADHD, dar simptomele ei pot fi încă afectate de aceasta.

Pentru persoanele cu tulburări de dispoziție, ADHD comorbid este asociat cu un debut mai precoce al depresiune, spitalizări mai frecvente din cauza depresiei, episoade mai recurente și risc mai mare de sinucidere, printre alți markeri.

Prin urmare, gestionarea și tratarea corectă a ADHD și a depresiei este esențială. Opțiunile pentru pacienții de astăzi includ o serie de tratamente psihologice și psihofarmacologice, împreună cu abordări mai noi și de ultimă oră. Psihologii, terapeuții și psihiatrii ar trebui să ia în considerare următoarele terapii și medicamente pentru tratarea pacienților cu comorbid ADHD și depresie.

Terapii psihologice pentru ADHD și depresie

Ca în cazul oricărui tratament, cea mai bună abordare tratarea depresiei iar ADHD depinde de nevoile individuale ale pacientului. Psihologii și terapeuții pot trata deseori depresia folosind aceste patru terapii comportamentale sau o combinație a acestora.

Terapia cognitiv-comportamentală (CBT)

Studii empirice puternice arată că această terapie este eficientă pentru tratarea pacienților cu depresie. În practica mea, CBT de obicei este prima linie de abordare a terapiilor psihologice.

[Ai putea fi deprimat? Faceți testul nostru pentru simptome pentru adulți]

CBT vizează distorsiuni cognitive, ajutând pacienții să fie atenți la gândurile lor negative și prin provocarea acestora pentru a găsi dovezi pentru ei. Componenta comportamentală, la rândul său, se adresează comportamentelor autodistructive, evitate și altfel neproductive. Pacienților li se pot oferi instrumente, cum ar fi abilitățile de gestionare a anxietății, pentru a-i ajuta să execute comportamente pozitive.

Cu toate acestea, CBT este dificil de implementat atunci când un pacient se confruntă cu depresie severă, ceea ce face dificilă gândirea clară și inhibă terapia să aibă efect adecvat. Psihologii și / sau terapeuții pot reveni întotdeauna la CBT odată ce depresia pacientului s-a ridicat până la punctul în care poate prelucra mai bine gândurile.

Terapia de acceptare și angajament (ACT)

ACT învață unele principii CBT, dar în loc să încerce să restructurați gândirea negativă așa cum o face CBT, ACT îi direcționează pe pacienți spre recunoașterea pasivă. Dacă un pacient are o gândire negativă, ACT le spune că nu trebuie să o accepte ca adevăr - sau să pună energie în schimbarea lui.

ACT se concentrează, de asemenea, pe valori. În special cu depresia, pacienții se pot simți fără valoare - de parcă nu contribuie mult sau nu au un loc în lume. Mulți pacienți cu care lucrez simt că trebuie să fie perfecti pentru a fi acceptabili, de exemplu. ACT vizează acest mod de gândire, solicitând pacienților să își recunoască și să-și articuleze sistemele de valori - și să-și execute valorile prin relații, nu prin realizări.

[Obțineți acest raport gratuit: Cum să recunoașteți și să tratați depresia]

Terapie interpersonală (IPT)

În mod similar, în unele moduri de a ACT, IPT se încadrează în psihoterapie tradițională sau terapie de vorbire și se concentrează puternic pe rolurile pe care le joacă relațiile și conexiunile interpersonale.

Pacienții supuși IPT vor lua în considerare noțiunea că relațiile bune pot ajuta cu depresia. Aceștia pot fi conduși să își revizuiască relațiile și să exploreze dacă anumite relații perturbate pot fi o cauză a depresiei.

Așa cum poate fi cazul terapiei cognitive, IPT poate să nu fie eficientă la pacienții cu depresie severă sau depresie rezistentă la tratament (TRD). Pacienții cu aceste afecțiuni, care pot literalmente simți că nu sunt în stare să trăiască o altă zi, pot fi reticenți în procesarea relațiilor în acest fel.

Terapia dialectică a comportamentului (DBT)

Conceptualizat inițial pentru persoanele cu tulburări de personalitate la graniță DBT de atunci a fost folosit pentru a aborda o multitudine de afecțiuni și tulburări ale creierului, inclusiv depresia.

DBT este o strategie concretă și un tratament bazat pe abilități. Se centrează pe patru module - sănătate mintală, toleranță la distres, reglare emoțională și abilități interpersonale și abilități de asertivitate. Mindfulness poate fi de ajutor în special pentru persoanele cu ADHD. Pacienții cu ADHD pot beneficia de faptul că sunt conștienți de distracțiile lor potențiale și de unde rătăcesc gândurile lor, de exemplu.

Ca și CBT, DBT este o altă abordare de primă linie pentru mine. În practica mea am descoperit pacienții cu depresie ADHD luați bine la DBT, deoarece terapia se concentrează atât de puternic pe abilități și strategii specifice care pot fi puse în acțiune instantaneu. Dacă am un pacient care este în suferință acută, consider că DBT este cea mai bună terapie pe care să o utilizezi imediat, alături de medicamente. În general, terapiile focalizate în comportament, cum ar fi DBT, tind să fie mai bune pentru abordarea suferinței acute.

Tratamente psihofarmacologice pentru ADHD și depresie

Se pot utiliza diverse medicamente pentru tratarea pacienților ADHD și depresie. Înainte de a prescrie, psihiatrii ar trebui să ia în considerare posibilele interacțiuni cu medicamente stimulante și / sau nestimulante și prezența depresiei rezistente la tratament sau TRD. Un pacient cu TRD poate să nu fi răspuns bine la unul, două sau mai multe antidepresive sau alte tratamente, dar poate fi un candidat ideal pentru medicamente și practici mai puțin tradiționale.

Psihiatrii și psihologii ar trebui să comunice și să se coordoneze unul cu celălalt cu privire la tratamentele unui pacient. Nu trebuie să cadă pe pacient să stabilească o comunicare între furnizorii săi medicali.

Inhibitori selectivi pentru recapitularea serotoninei (SSRI)

Aceste medicamente, care permit mai multă serotonină în creier, sunt cele mai prescrise pentru pacienții cu depresie. SSRI-urile includ:

• Citalopram (Celexa)
• Escitalopram (Lexapro)
• Fluoxetină (Prozac)
• Fluvoxamina (Luvox)
• Paroxetină (Paxil)
• Setraline (Zoloft)

Prozac, sau fluoxetina, este mai mult din antidepresivele clasice, în timp ce unele dintre cele mai noi, precum Luvox sau Zoloft, sunt antidepresive care au calități anti-anxietate.

Pacienții cu tulburare obsesiv-compulsivă (TOC), care este o tulburare de anxietate, sunt adesea prescrise Luvox sau Zoloft, de exemplu. Cele două medicamente sunt antidepresive, dar vizează, de asemenea, natura obsesivă rumenească care poate duce la depresie.

La adulți, cele mai frecvent raportate reacții adverse la ISRS sunt reacțiile adverse sexuale, variind de la disfuncția erectilă sau de a nu fi capabili să atingă orgasmul. Pentru adolescenți, poate fi raportată greață și / sau ușoară creștere în greutate.

O serie de studii au arătat că stimulenții și nonstimulanții nu au un efect de interacțiune cu ISRS, deci pacienții cu ADHD și depresie pot lua în general aceste medicamente simultan fără niciun fel contraindicație.

Antidepresive triciclice

Triciclicele vizează mai multă serotonină și norepinefrină, deci în funcție de pacient, această clasă mai veche de antidepresive poate funcționa cel mai bine. Triciclicele includ:

• amitriptilină
• amoxapină
• Desipramine (Norpramin)
• doxepin
• Imipramine (Tofranil)

În general, pacienții cu TRD beneficiază cel mai mult de triciclice. Cu toate acestea, cei mai mulți pacienți nu sunt inițiați pe triciclii din cauza numeroaselor efecte secundare asociate, inclusiv greață, amețeli și anxietate. Totuși, experiența de a trăi cu depresie cronică poate fi atât de împovărătoare încât pacienții ar putea fi dispuși să tolereze unele efecte secundare negative ale triciclicelor.

O considerație pentru persoanele cu ADHD: Se știe că unele triciclice au un efect de interacțiune cu medicamentele stimulante.

Inhibitori de monoaminoxidază (MAOIs)

MAOI sunt o altă clasă de antidepresive care pot viza unul sau mai mulți neurotransmițători, inclusiv serotonină, dopamină și norepinefrină. IMAO prescrise în mod obișnuit include fenelzină (Nardil) și tranilcipromină (parnat). Unele IMAO pot avea un efect de interacțiune cu medicamentele stimulante ADHD.

Anumite alimente pot provoca reacții grave; unii pacienți nu pot mânca anumite brânzeturi sau nu pot consuma alcool în timp ce iau MAOI.

Am însă pacienți, care sunt mai mult decât dispuși să nu mănânce niciodată brânză dacă unul dintre MAOI funcționează pentru ei atunci când nimic altceva nu are.

Antidepresive atipice și medicamente antipsihotice

Antidepresivele atipice includ:

• Bupropion (Wellbutrin, Forfivo XL, Aplenzin)
• Mirtazapina (Remeron)
• Trazodona (de asemenea, pentru insomnie)
• Vortioxetină (Trintellix)

Aceste medicamente vizează lucruri care sunt foarte diferite decât toate celelalte clase de medicamente pentru depresie, și sunt rezultatul înțelegerii noastre mereu în creștere că depresia este nuanțată și nu este aceeași pentru fiecare rabdator.

Antipsihoticele pot ajuta pacienții cu depresie, ajutând la eliberarea unui fel de gândire concretă, rigidă, care este frecventă la pacienții cu psihoză, precum și cu depresie. Uneori, gândurile unui pacient sunt atât de fixe încât este foarte dificil să iasă din acel mod de gândire deprimat.

Medicamentele antipsihotice pot fi de asemenea foarte utile pentru pacienții cu depresie deosebit de severă sau TRD în terapia de mărire. Aripiprazol (Abilify), Brexipipzol (Rexulti) și Quetiapina (Seroquel XR) sunt toate antipsihotice care sunt aprobate de FDA ca terapii suplimentare pentru TRD.

Deși nu este aprobat de FDA, litiu off-label este folosit de unii psihiatri pentru a mări și tratamentul depresiei.

Tratamente de tăiere pentru ADHD și depresie

Terapie electroconvulsivă (ECT)

Publicul are o percepție mai puțin decât favorabilă ECT, dar acest tratament poate fi deosebit de eficient pentru anumiți pacienți.

Terapia, care presupune plasarea pacienților sub anestezie și curgerea curenților electrici prin creier prin intermediul electropadelor, este deosebit de utilă pentru persoanele cu depresie catatonică și / sau TRD.

ECT a fost utilizat și în tratarea depresiei geriatrice și este un tratament eficient pentru pacienții cu un nivel ridicat risc de sinucidere, la fel ca bărbații caucazieni cu vârsta de peste 62 de ani - unul dintre cele mai mari grupuri de suicid dintre toate demografice.

În ceea ce privește pacienții cu TRD, cercetările indică faptul că ECT poate fi o intervenție sigură și utilă în situații cu risc ridicat. O pacientă însărcinată, de exemplu, se lupta cu boala bipolară și risca foarte mult să se sinucidă, dar nu putea lua medicamente fără ca aceasta să interfereze cu sarcina. În schimb, a fost supusă terapiei electroconvulsive și a fost uimitor de util pentru ea.

Ședințele ECT durează cel mult 10 minute. În general, pacienții trebuie să urmeze două-trei ședințe ECT pe săptămână timp de aproximativ o lună sau aproximativ șase-douăsprezece tratamente. Îmbunătățirea poate fi observată după aproximativ șase tratamente.

Deși sunt mai sigure decât practicile folosite în urmă cu zeci de ani, efectele secundare ale ECT includ confuzia, amnezia retrogradă, greața, durerile de cap și durerile musculare.

Stimularea magnetică transcanală (TMS)

Numit și stimulare magnetică transcranială repetitivă, acest tratament neinvaziv stimulează celulele nervoase din creier cu câmpuri magnetice, care vizează părți precum cortexul prefrontal care poate afișa o activitate anormal de scăzută în depresiv pacienți. Mecanismul de acțiune nu este înțeles complet, dar tratamentul se face cu o bobină magnetică asemănătoare cu bagheta, care este plasată pe scalp. Pacienții sunt treji în timpul procedurii și simt o senzație de atingere care corespunde impulsurilor din bobină. FDA a permis comercializarea TMS ca tratament pentru depresia majoră în 2008.

Pacienții care se supun TMS pot continua activități normale imediat după sesiuni. Unele reacții adverse, cu toate acestea, pot include disconfortul scalpului, ușurință, ușor răsucire și, mai rar, convulsii. Nu există efecte secundare de funcționare cognitivă, cum ar fi pierderea de memorie sau confuzia, asociate cu procedura. Acest tratament nu este indicat pacienților cu niciun metal din corp sau persoanelor cu psihoză.

TMS este foarte eficient pentru TRD, arată studiile. Un studiu din 2012 care a implicat 307 de pacienți din 42 de practici diferite a constatat că aproape 60% au avut simptome semnificativ mai puține de depresie după TMS. Un alt studiu realizat în 2014, la peste 250 de adulți, a constatat o reducere cu 30% a simptomelor depresive după TMS, chiar și după un an de urmărire, ceea ce este destul de semnificativ. Rezultatele pot dura șase luni, un an sau mai mult.

Unii dintre pacienții mei cu TRD au avut succes cu TMS. Dezavantajul tratamentului este însă că este o investiție semnificativă în termeni și bani. Fiecare sesiune este de aproximativ 20 până la 40 de minute și poate dura aproximativ 25 până la 30 de ședințe zilnice înainte ca un pacient să vadă rezultate. Prețul total al tratamentului este de aproximativ 10.000 USD. De obicei, companiile de asigurări acoperă o parte din costul pentru pacienți dacă cel puțin patru studii diferite antidepresive au eșuat.

Infuzii de ketamină

Ketamina este un medicament halucinogen cu proprietăți care pot fi foarte utile în tratarea depresiei. Medicamentul afectează glutamatul și GABA - neurotransmițători excitatori și inhibitori ai creierului.

Ketamina promovează conexiunile sinaptice din creier pentru învățare și memorie, dar poate bloca și alți receptori, ceea ce duce la acțiune rapidă antidepresivă. Studiile au arătat că medicamentul reduce sau elimină simptomele foarte acute sau tulburătoare ale depresiei, inclusiv gândurile suicidare. Alte studii arată că 60 la sută sau mai mulți dintre pacienți găsesc o ușurare de la simptomele depresive cu aceste perfuzii.

Medicamentul, încă considerat experimental, este utilizat pentru cazurile severe de depresie rezistentă la tratament. Când alte medicamente antidepresive au eșuat și / sau dacă există suiciditate acută, pot fi adecvate perfuziile cu ketamină.

Ketamina se administrează via IV timp de aproximativ 40 de minute, cu doze determinate de greutatea pacientului. Pacienții sunt conștienți în timpul perfuziilor. Unii pot raporta percepții ciudate sau experiențe disociative în timpul procedurii care, în general, dispar. Prima sesiune este cea mai intensă, dar pacienții sunt capabili să revină la activități normale aproximativ 30 - 45 minute după perfuzie. Unele reacții adverse cunoscute includ greață, somnolență și un sentiment de stranietate. Relieful durează de obicei una până la trei săptămâni, ceea ce este mai scurt decât ceea ce se vede la majoritatea antidepresivelor.

La fel ca TMS, perfuziile de ketamină sunt o investiție. Tratamentul tipic se întinde pe șase perfuzii pe parcursul a două-patru săptămâni. Infuziile nu sunt întotdeauna acoperite de asigurare și pot costa între 300 și 800 dolari pe tratament.

FDA a aprobat până acum ketamina ca anestezic și nu a aprobat-o ca antidepresiv sau pentru tratamentul depresiei. Cu toate acestea, medicamentul este utilizat în clinici cu multe rezultate bune și cercetări foarte promițătoare. Cu toate acestea, sunt necesare studii pe termen lung. Riscul de dependență, de exemplu, nu este cunoscut, deși studiile preliminare arată că acest lucru nu este frecvent, probabil deoarece dozele sunt foarte monitorizate și administrate de un medic.

În 2019, FDA a aprobat Esketamina, sub numele de marcă Spravato - un spray nazal care conține proprietăți ale ketaminei împreună cu un antidepresiv oral. Acest medicament este rezervat doar persoanelor cu TRD și a fost aprobat după ce testele inițiale au descoperit că medicamentul este extrem de eficient în reducerea simptomelor de TRD. Efectele secundare ale acestui tratament includ sedarea, unele experiențe disociative, greață, anxietate, vertij și vărsături. Furnizorii de servicii medicale monitorizează pacienții cel puțin două ore după administrarea dozei. De asemenea, medicamentele sunt disponibile doar în cadrul unui program de evaluare a riscului și strategie de atenuare, astfel încât pacienții nu pot conduce sau operează utilaje grele pentru restul zilei în care au primit drogurile, printre altele restricții.

[Citește mai departe: „Trăiesc atât cu ADHD cât și cu depresia”]

Actualizat la 25 februarie 2020