Orientări și provocări pentru tulburările bipolare târziu-viață
Tulburarea bipolară în populațiile geriatrice și care medicamente bipolare sunt eficiente pentru tratarea persoanelor în vârstă cu bipolare.
„În ceea ce privește tulburarea bipolară la populațiile geriatrice, noi, de fapt, nu avem ghiduri publicate”, a început Martha Sajatovic, MD, în discursul său la cea de-a 17-a reuniune anuală a Asociației Americane pentru Geriatrie Psihiatrie. Deși există linii directoare pentru tratamentul tulburării bipolare în populațiile generale, aceste orientări sunt „cu siguranță nu sunt cărți de bucate pentru clinicienii, dar ne oferă cu adevărat câteva puncte de ghid și recomandări utile pentru o afecțiune foarte complexă la pacienții noștri ”, a recunoscut ea.
Dar ce fac ghidurile, precum cele publicate de American Psychiatric Association, Veterans Administrația (VA) și Asociația britanică pentru psihofarmacologie spun despre tratamentul pentru viața tardivă bipolară tulburare? Dr. Sajatovic a avertizat că această populație de pacienți considerabilă are probleme unice, deoarece persoanele mai în vârstă care dezvoltă tulburare bipolară pot avea o formă nouă a bolii. „Putem estima, pe baza datelor existente, că rata prevalenței este de 10% la persoanele mai mari de 50 de ani. Și asta surprinde o mulțime de oameni care au ideea că este o pasăre rară ”.
Fără date, doar faptele
În timp ce tratamentul pentru pacienții vârstnici poate urma aceleași principii ca și pentru alte grupuri de pacienți, există o deficiență severă de date specifice vieții târzii tulburare bipolară, a explicat dr. Sajatovic, care este profesor asociat la Departamentul de Psihiatrie de la Scoala de Medicină a Universității Case Western Reserve, Cleveland. „De fapt, dacă te uiți la ghidurile de tratament, acestea abordează într-adevăr doar îngrijirea persoanelor în vârstă cu tulburare bipolară în moduri foarte generale. Multe sunt speculații. Ceea ce nu avem noi sunt ghiduri de tratament clare și concentrate special pentru tulburarea bipolară în viața ulterioară. "
Ce se întâmplă în absența unor orientări clare, bazate pe dovezi? Ea a citat un studiu realizat de Shulman și colab., În care echipa sa a analizat tendințele de prescripție ale comunității la persoanele mai mari de 66 de ani dintr-un program de beneficii de droguri din Ontario, Canada, din 1993 până în 2001. „Foarte interesant, în perioada respectivă, numărul de noi litiu prescripțiile au scăzut de la 653 la 281. Numărul de noi valproat utilizatorii au trecut de la 183 la peste 1.000 în 2001.
"Numărul de noi utilizatori de valproate a depășit numărul de noi utilizatori de litiu în 1997, așa că, în timp ce curba de la litiu scădea, curba pentru valproat a urcat și a traversat în 1997. Această tendință a fost observată chiar și atunci când pacienții cu demență au fost excluși din analiză, așa că într-adevăr, aceasta a fost pentru tulburarea bipolară de viață tardivă. În mod clar, clinicienii și pacienții vorbesc cu picioarele aici. Nu avem date care să spună că acest lucru ar trebui să faci, dar asta se întâmplă ".
VA vs Comunitate
Dr. Sajatovic a revizuit, de asemenea, un studiu asupra unui registru psihoz VA, analizând tulburarea bipolară în sistemul VA și modificatorii de îngrijire legate de vârstă. Interesant, a raportat ea, există mai mult de 65.000 de persoane în baza de date VA cu tulburare bipolară, iar mai mult de un sfert sunt mai vechi de 65 de ani. „Nu trebuie să fiți un statisticist pentru a vă da seama unde mergem cu asta. Există un număr mare de indivizi care progresează într-un diagnostic de viață ulterioară a tulburării bipolare. "
Odată identificat grupul de tulburări bipolare, dr. Sajatovic s-a concentrat pe modelele lor de tratament medicamentos, care a contrastat cu cele ale concluziilor lui Shulman et al. Indivizii au fost stratificați în trei grupe de vârstă: 30 și mai tineri, 31 până la 59 și 60 și mai mari. Ea a descoperit că 70% dintre pacienții cărora li s-a prescris un stabilizator de dispoziție primeau litiu. „În sistemul VA, litiu a fost stabilizatorul dispoziției ales, printr-o lovitură lungă. Foarte diferit de ceea ce se întâmplă în comunitate ", a remarcat ea. Dr. Sajatovic a permis să nu fie clar dacă aceștia erau deja tratați cu litiu sau dacă descoperirile au fost o reflectare a populației VA, care este urmată mai mult timp decât o comunitate fragmentată probă.
Utilizarea de valproat a fost observată la 14% la 20% din populația VA, care este destul de mai mică decât utilizarea litiului; carbamazepină utilizarea a fost similară cu valproatul. „Au fost un număr mic care au fost pe doi sau mai mulți agenți - din nou, diferit de un eșantion comunitar în care vedeți mult mai multă polifarmacie”, a observat ea.
Este o poveste interesantă, de asemenea, cu utilizarea de medicamente antipsihotice, deoarece dr. Sajatovic a raportat că 40% dintre pacienți li s-au prescris antipsihotice orale. Olanzapina a fost cel mai prescris antipsihotic atipic în sistemul VA, pe grupe de vârstă, urmat de risperidonă, deși risperidonă nu avea încă o indicație FDA pentru tulburarea bipolară.
Pro și contra litiu
Litiu este cel mai studiat medicament pentru tulburarea bipolară la vârstnici. Este un stabilizator eficient al dispoziției la adulții în vârstă și are un efect antidepresiv la unii pacienți, a spus dr. Sajatovic. Frecvența toxicității acute cu litiu la pacienții geriatri este raportată între 11% și 23%, iar la pacienții bolnavi medical rata poate fi de până la 75%.
Pe baza experiențelor sale, dr. Sajatovic a făcut următoarele recomandări clinicienilor: Când prescrierea de litiu pentru vârstnici, reduceți doza cu o treime la jumătate din cea dată la cei mai tineri pacienți; doza nu trebuie să depășească 900 mg / zi. Ar trebui efectuat un screening de referință pentru funcția renală, electroliți și glucoză în sânge, precum și un EKG. „Există unele controverse despre concentrațiile de ser țintă. Ceea ce știm din datele geriatrice este că pacienții care sunt la niveluri mai mari de sânge au un control mai bun asupra simptomelor tulburării bipolare, dar sunt mai susceptibili de a deveni toxici. Deci, este probabil să tolereze nivelurile mai mici de sânge și trebuie să își mențină tratamentul cu niveluri mai mici de sânge. "Litiu poate fi o problemă, în special la nivelurile mai mari de sânge, a spus ea.
Alți agenți - Valproat și Carbamazepină
Valproate este folosit din ce în ce mai mult pentru tulburările bipolare de către mulți clinicieni ca agent de primă linie ", dar din nou, nu avem date controlate. Nu există studii randomizate controlate în tulburarea bipolară care să fi fost publicate. „Deși nu există date controlate pentru utilizarea valproatului în mediul secundar manie, a recomandat dr. Sajatovic - după EKG și screening pentru enzimele hepatice și trombocitele sângelui - o doză inițială tipică de 125 până la 250 mg / zi cu o doză treptată titrare. Pentru pacienții cu tulburări bipolare, intervalul obișnuit al dozei trebuie să fie de 500 până la 1.000 mg / zi; pacienții cu demență pot necesita doze mai mici.
Valproate nu este lipsită de pericolele sale, a avertizat ea, în special la niveluri serice mai mari. În literatura de specialitate a fost recomandat un interval terapeutic de 65 până la 90 mg / zi. carbamazepină este utilizat cu frecvență moderată; deși efectele sale secundare pot fi mai problematice decât cele ale valproatului, poate fi de preferat litiu în manii secundare, a explicat ea. Screening-ul este destul de similar cu cel pentru valproate, iar doza corespunzătoare este de 100 mg o dată sau de două ori pe zi și poate fi crescută la 400 până la 800 mg / zi. "Un pic lovitor despre carbamazepină este că auto-inducerea poate apărea în primele trei până la șase săptămâni și este posibil să aveți nevoie de o doză crescută în acest interval de timp. Verificați nivelul seric înainte de a face acest lucru ", a sfătuit Dr. Sajatovic.
Ce zici de Antipsihoticele atipice?
Baza de date VA indică faptul că 40% dintre pacienții mai în vârstă sunt tratați cu antipsihotice; din păcate, majoritatea rapoartelor sunt etichetă deschisă și retrospectivă, a spus dr. Sajatovic. clozapina, risperidonă, olanzapină, și quetiapină toate au fost raportate a fi în beneficiul pacienților vârstnici cu tulburare bipolară. Toți, cu excepția clozapinei, a subliniat ea, au aprobarea FDA pentru tratamentul tulburării bipolare. Clozapina este utilizată pentru tratamentul bolilor refractare, în principal cu manie. „De fapt subutilizăm clozapina în mania refractară. Și asta este cu siguranță valabil în VA ”, a opinat ea.
Utilizarea lamotrigină devine din ce în ce o problemă și, din nou, nu există date specifice lamotriginei, a subliniat dr. Sajatovic. Conform datelor pe care le-a prezentat la întâlnirea anuală a Asociației Americane de Psihiatrie din 2004, se pare că adulții în vârstă pot tolera lamotrigina mai bine decât litiu, care nu a fost o constatare neașteptată, având în vedere datele de toxicitate existente. „Dezavantajul lamotriginei este că nu vei putea să-l titrezi rapid. Aveți nevoie de o lună pentru a aduce oamenii la doze terapeutice. ”În consecință, ea nu o recomandă ca agent de primă linie pentru manie, iar studiile nu susțin această utilizare. „Dar în special pentru persoanele cu depresie bipolară recurentă, acesta ar putea fi un compus foarte frumos”, a permis ea, și există studii de caz publicate care susțin utilizarea sa la vârstnici.
Ar trebui clinicienii să schimbe medicamentele pentru pacienți pe baza preocupărilor legate de reacțiile adverse? "Linia de partid a liniilor directoare britanice este de a merge cu litiu, cu excepția cazului în care există un motiv să nu, cum ar fi efectele secundare. Psihiatria americană pare să fie ceva mai deschisă către alți agenți, în special atipici, deși o parte din acest lucru s-ar putea datora forțelor de marketing. Punctul că nu există nicio garanție că un pacient va răspunde la un atipic este valabil ".
Sursă: Recenzii de neuropsihiatrie, vol. 5, nr. 4, iunie 2004
Următor →: Managementul maniei la vârstnici
~ biblioteca tulburărilor bipolare
~ toate articolele de tulburare bipolară
