De ce rezultatele consumului de băut controlat diferă de către investigator, de la țară și de la era?
Dependența de droguri și alcool, 20:173-201, 1987
Concepții culturale despre recidive și remisie în alcoolism
Morristown, New Jersey
rezumat
Variații ale ratelor raportate la consumul de băut controlat de foști alcoolici sunt notabile, uneori surprinzătoare. Rapoartele cu privire la aceste rezultate (care în unele cazuri au implicat un procent mare de subiecți) au fost frecvente pentru o scurtă perioadă care s-a încheiat la mijlocul până la sfârșitul anilor '70. Până la începutul anilor 1980, în Statele Unite a apărut un consens potrivit căruia subiecții și pacienții sever alcoolici nu pot relua consumul moderat. Cu toate acestea - la un moment dat la mijlocul anilor 1980 când respingerea posibilității de a reveni la consumul de băut controlat părea a fi unanime - o nouă explozie de studii a raportat reluarea consumului de băut controlat era destul de plauzibilă și a făcut nu depind de severitatea inițială a problemelor de consum de alcoolici. Variațiile rezultate ale consumului controlat - și părerile privind posibilitatea unor astfel de rezultate - implică schimbări în climatul științific și diferențe în perspectivele individuale și culturale. Acești factori culturali au implicații clinice, precum și contribuie la puterea modelelor științifice de recuperare a alcoolismului.
Cuvinte cheie: Așteptări - Credințe și alcoolism - Băut controlat - Terapie comportamentală - Eficiența terapiei - Remisiune naturală
Introducere și prezentare istorică
La 25 de ani după ce Davies [1] raportează că 7 dintr-un grup de 93 de alcoolici britanici tratați s-au întors la consumul moderat, Edwards [2] și Roizen [3] au analizat reacțiile la articolul lui Davies. Aproape toate cele 18 comentarii cu privire la articolul publicat în Jurnalul trimestrial de studii privind alcoolul au fost negative, cel mai extrem. Respondenții, care au fost toți medicii, și-au bazat obiecțiile asupra concluziilor lui Davies pe experiența lor clinică cu pacienți alcoolici. Mai mult, respondenții au exprimat un consens împotriva consumului de băuturi controlate din America, care, potrivit Edwards, a exprimat „o ideologie cu rădăcini din secolul al XIX-lea, dar [care] în anii 1960... i s-au oferit noi forțe și definiții sub influența conjugală a alcoolicilor anonimi (AA), a Consiliului Național American pentru alcoolism și a școlii Yale ”[2, p.25]. În momentul în care a apărut, articolul lui Davies și criticile sale au creat o intensitate relativ mică [3], probabil pentru că articolul nu reprezintă o provocare reală pentru a accepta medical [4] și înțelepciunea populară că abstinența era o necesitate absolută pentru recuperarea alcoolism.
Totuși, două răspunsuri la articolul lui Davies au susținut și chiar au extins concluziile lui Davies. Myerson [5] și Selzer [6] au susținut că atmosfera ostilă din jurul acestor rezultate a înăbușit o dezbatere științifică autentică și a provenit în parte din implicarea multor alcoolici recuperați în domeniu, care aveau tendința de a „predica mai degrabă decât de a practica” [5, p. 325]. Selzer a relatat reacții ostile similare la raportul său din 1957 [7] de alcoolici tratați care au moderat (procentul rezultatelor moderației din acest studiu a fost de două ori mai mare - 13 din 83 de subiecți - decât cel raportat de Davies). Giesbrecht și Pernanen [8] au descoperit că rezultatele sau cercetările ulterioare (precum Selzer și Davies) au crescut în Anii '60, în același timp cu studiile clinice, s-au bazat mai des pe modificări sau îmbunătățiri ale modelului de băut ca rezultat criterii.
De-a lungul anilor ’60 -’70, o serie de studii au scos la iveală rate substanțiale de remisie non-abstinentă pentru alcoolism [9]. Acestea au inclus rezultatele privind consumul de băut controlat pentru 23% (comparativ cu 25% absteni) de alcoolici tratați intervievați la 1 an după ieșirea din spital de Pokorny et al. [10], 24% (comparativ cu 29% abținători) dintre femeile alcoolice tratate la un spital psihiatric la o monitorizare de 2 ani efectuată de Schuckit și Winokur [11] și 44% (comparativ cu 38% absteniți) de alcoolici au studiat 1 an după ce au fost supuși terapiei de grup în regim intern de Anderson și Ray [12]. Printre un grup de alcoolici care nu a fost tratat în mare măsură, Goodwin și colab. [13] a observat la o perioadă de urmărire de 8 ani că 18% erau băutori moderate (comparativ cu doar 8% abstainers) și că un grup suplimentar mare (14%) a băut în exces din când în când, dar au fost totuși judecați ca fiind remisie.
Dezbaterea despre reluarea consumului de băut controlat a devenit mult mai încărcată când a apărut primul raport Rand în 1976 [14]. Acest studiu al centrelor de tratament finanțat de NIAAA a descoperit că 22% dintre alcoolici beau moderat (comparativ cu 25% absteniți) la 18 ani luni după tratament, ceea ce a dus imediat la o campanie de respingere extrem de mediatizată organizată de Consiliul Național pentru alcoolism (NCA). O urmărire de 4 ani a acestui studiu de către anchetatorii Rand a continuat să găsească băuturi substanțiale neprobleme [15]. Aceste constatări bine mediatizate nu au schimbat atitudinile predominante în domeniul tratamentului - directorii NIAAA la timpul celor două rapoarte ale lui Rand a declarat că abstinența a rămas „obiectivul adecvat în tratamentul alcoolismului” [16, p. 1341].
Aproximativ în același timp, rezultatele Rand erau compilate la începutul și la mijlocul anilor '70, mai multe grupuri terapeuții de comportament au publicat rapoarte conform cărora mulți alcoolici au beneficiat de terapia cu băut controlat (CD) [17,18]. Cea mai controversată dintre aceste investigații de antrenament comportamental a fost condusă de Sobell și Sobell [19,20], care au descoperit că antrenamentul de moderație pentru gama (adică pierderea controlului [21]) alcoolicii au condus la rezultate mai bune la 1 și 2 ani după tratament decât abstinența standard la spital tratament. Acestea și concluziile similare ale cercetătorilor comportamentali au rămas în cea mai mare parte exerciții ezoterice, precum și rapoartele Rand, au avut puțin sau deloc impact asupra tratamentului standard pentru alcoolici.
Cu toate acestea, tratamentul CD și cercetarea au continuat de-a lungul anilor '70. În 1983, Miller [22] a indicat că 21 din 22 de studii au demonstrat beneficii substanțiale ale terapiei cu CD la urmăriri de la 1–2 ani (a se vedea Miller și Hester [23, tabelul 2.1] și Heather și Robertson [24, tabelele 6.3 și 6.4] pentru prezentări detaliate ale acestora studii). Această cercetare a găsit beneficii mai mari pentru băutorii cu probleme care depindeau mai puțin de alcool, deși nu studiul comparativ a arătat că antrenamentul de moderație este mai puțin eficient decât abstinența ca tratament pentru orice grup de alcoolici. În ciuda absenței unui singur caz de dovezi puternice pentru a contraindica terapia cu CD pentru alcoolici, începând cu mijlocul anilor ’70 cercetătorii comportamentali au devenit din ce în ce mai conservatori în recomandarea acestei terapii pentru cazuri severe de alcoolism [16]. Până la începutul anilor 1980, principalii practicieni ai terapiei cu CD în Statele Unite au afirmat că nu este potrivit pentru alcoolici dependenți fizic (adică cei care au prezentat simptome de sevraj în urma abstinenței [25,26]).
În același timp, mai multe studii rezultate au contestat afirmația rapoartelor Rand potrivit căreia remiterea CD nu era mai instabilă decât cea din cauza abstinenței. Paredes și colab. [27] a raportat că abstinența a dus la o remisiune mai stabilă decât băutura controlată. Un alt grup de cercetare care a raportat anterior rezultate semnificative ale CD-urilor [28] a găsit, de asemenea, în 1981, că ieșirea din abstinență a fost mai stabilă decât rezultatele la consumul moderat între 6 luni și 2 ani [29]. Cu toate acestea, într-un studiu de tratament spitalizat realizat de Gottheil et al. [30], alcoolicii care și-au moderat consumul de băuturi nu au recidivat mai frecvent decât resturile între 6 luni și 2 ani. Gottheil și colegii săi și-au comparat rezultatele cu cele din studiile Rand și Paredes și colab., Menționând că, în ciuda diferențelor în obiective de tratament (studiul Gottheil nu a necesitat abstinență) și criterii de urmărire, „asemănările păreau să depășească cu mult diferențele dintre constatări” (P. 563).
În anii 1980, o serie de studii au contestat puternic atât posibilitatea consumului moderat de către alcoolici, cât și rapoartele specifice anterioare ale rezultatelor CD. Cel mai mediatizat dintre aceste studii a fost o urmărire a cercetării lui Sobells [19,20] realizată pe parcursul a 9 ani de către Pendery et al. [31] și publicat în Ştiinţă. Studiul a constatat că doar unul dintre cei 20 de alcoolici ai lui Sobells a fost învățat să-și controleze consumul a devenit de fapt un băutor moderat, iar autorii au susținut că acest bărbat nu era alcoolic gamma iniţial. Edwards [32], raportând o urmărire ulterioară a subiecților rezultatului CD în studiul Davies [1], a găsit doar două (unul dintre care avea un nivel scăzut de dependență de alcool) s-au angajat în băuturi fără probleme continuu după tratament.
Vaillant [33], într-un studiu longitudinal pe termen lung, a raportat băuturile controlate frecvent de către subiecți, dar a remarcat că aceste rezultate au fost instabile pe termen lung. Vaillant era deosebit de îndoielnic în ceea ce privește băuturii mai sever dependenți, obținând o moderație: „Se pare că există un punct de neîntoarcere dincolo de care eforturile de a reveni la consumul de băut social au devenit analog cu conducerea unei mașini fără piese de schimb obosi. Dezastrul a fost pur și simplu o problemă de timp ”[p. 225]. Edwards și colab. [34] a constatat că băuturii care ar putea susține băutura controlată pe o durată de urmărire îndelungată (12 ani) proveneau în totalitate dintre cei mai puțin dependenți de alcool. În cele din urmă, Helzer și colab. [35] raportate în document New England Journal of Medicine că doar 1,6% din alcoolii spitalizați au reluat consumul moderat stabil la 5 până la 7 ani după tratament.
Până la mijlocul anilor 1980, multe surse importante au ajuns la concluzia că băutul controlat nu era o alternativă viabilă în tratamentul alcoolismului. Într-un articol de recenzie asupra acestei întrebări, autorii principali ai New England Journal Studiul a pus sub semnul întrebării dacă băutul controlat „este un obiectiv de tratament realist, atunci când atât de puțini par capabili să-l susțină pentru perioade lungi de timp... O constatare destul de consecventă, „au menționat în continuare acești autori”, este că alcoolicii care sunt capabili să revină la consumul de băut social tind să fie cazuri mai ușoare ”[36, p. 120]. Un cercetător comportamental de conducere a declarat: „clinicienii responsabili au concluzionat că datele disponibile nu justifică utilizarea continuă a tratamentului cu CD cu alcoolici” [37, p. 434]. Un psiholog activ în cercetarea sindromului dependenței de alcool din Marea Britanie nu a reușit să găsească un „convingător caz de revenire prelungită la consumul de băut controlat după o perioadă semnificativă de dependență de alcool ” [38, p. 456].
Această respingere largă și fermă a posibilității de băut controlat a apărut după un deceniu (începând cu primul raport Rand) de reevaluare intensă a acestei probleme. Prin urmare, a fost destul de surprinzător când o serie de studii - care apar și la mijlocul anilor '80 - au pus sub semnul întrebării acest consens emergent. În fiecare caz, cercetările au descoperit că alcoolicii sever dependenți ar putea relua consumul moderat și / sau că nivelul de severitate al alcoolismului nu avea legătură cu rezultatul moderatiei. McCabe [39], de exemplu, a raportat o urmărire de 16 ani a 57 de persoane diagnosticate și tratate pentru dependența de alcool în Scoția. El a descoperit că 14,5% dintre subiecți erau abstinenți și 20% erau băutori controlați.
În Suedia, Nordström și Berglund [40] au efectuat o altă monitorizare pe termen lung (21 + 4 ani) a pacienților internați pentru tratamentul alcoolismului internat în Suedia. Din 84 de pacienți care au îndeplinit criteriile pentru dependența de alcool, 15 s-au abținut și 22 au fost băutori sociali. Printre „Grupul de ajustare socială bună”, care a fost principalul obiectiv al studiului, băutorii sociali (38%) au fost aproape de două ori mai frecventi decât resturile (20%). Abținerii au avut Mai Mult cazurile de recidivă în acest studiu și severitatea dependenței de alcool nu au fost legate de rezultat. Într-o urmărire de 5–6 ani a alcoolicilor cronici care au primit fie abstinență sau tratament CD, Rychtarik și colab. [41] au constatat că 20,4% au fost abstinenți și 18,4% au consumat moderat; nicio măsură a dependenței de alcool nu se distinge între cele două grupuri.
Două studii britanice au evaluat interacțiunile dintre credințele pacientului și experiențele trecute, tipul de tratament pe care l-au primit (CD vs. abstinență) și rezultat la 1 an. Ambele studii au constatat rezultate substanțiale ale CD-ului. Orford și Keddie [42] au descoperit că „nu există nicio relație între nivelul de dependență / severitate și tipul rezultatului băutului (abstinență sau CD)” (p. 495). Elal-Lawrence și colab., Raportând rezultate la 45 de abtenești de succes și 50 de băutori controlați după 1 an: „Din variabilele care măsoară severitatea a problemei - durata, aportul zilnic, numărul raportat de simptome legate de alcool... - niciunul dintre ei nu a fost discriminat între grupurile de rezultate '[43, p. 45]. În sfârșit, o altă echipă britanică de anchetatori, Heather și colab. [44], a descoperit că subiecții „semnalează semne de dependență tardivă” (pag. 32) a beneficiat mai mult de instrucțiunile de moderație decât au făcut alte băutori cu probleme.
Având în vedere că băuturile controlate pentru alcoolici au fost aparent respinse definitiv, cel puțin în America, aspectul unei un număr de studii care contestă această concluzie au indicat cât de puțin probabil este ca problema consumului de băut controlat să fie vreodată în întregime dispărea. Apariția concomitentă a acestor constatări pozitive ale CD-ului a evidențiat și o întrebare mai de bază: ce reprezintă modificările istorice ale receptivității climatului băutul controlat și în raportările despre frecvența acestor rezultate, precum și pentru diferențele majore în punctele de vedere și rezultatele diferitelor grupuri de anchetatorii? Acest articol explorează unii factori legați de anchetatori, de epoca (sau de timp) în care a fost cercetarea efectuate și cultura națională, profesională sau populară care poate ajuta la explicarea unor astfel de rezultate divergente ale cercetării și concluzii.
Cauzele și consecințele schimbărilor recente ale rezultatelor băuturilor controlate
Reacții la rapoartele Rand
Reacția la primul raport despre Rand a fost cea mai puternică și cea mai critică care a apărut încă pentru orice piesă cercetarea alcoolismului (și poate a fost unic pentru cercetarea în orice domeniu științific din secolul XX) [16]. Drept urmare, importanța acestei cercetări nu provine atât de mult de rezultatele sale reale, care - după cum au subliniat autorii săi - nu au fost excepționale în raport cu datele anterioare privind rezultatele alcoolemiei [14]. În schimb, climatul generat în urma rapoartelor a avut implicații importante pentru părerile privind alcoolismul și metodele de evaluare a rezultatelor.
Criticile primului raport au vizat (1) durata perioadei de urmărire (18 luni), (2) rata de finalizare a interviurilor (62%), (3) dependența exclusivă de auto-rapoartele subiectului (4) clasificarea inițială a subiecților și gradul lor de alcoolism, (5) limitarea evaluării consumului de băut la o perioadă de 30 de zile și (6) criterii excesive pentru normal sau controlat băut. Al doilea raport [15], publicat în 1980, (1) a extins studiul la o perioadă de urmărire de 4 ani, (2) a completat datele de rezultat pentru 85% din eșantionul țintă, (3) angajați un respirator neanunțat testele, precum și interogarea colateralelor într-o treime din cazuri, (4) au segmentat populația studiată în trei grupuri pe baza simptomelor dependenței de alcool, (4) a prelungit evaluarea perioada de probleme cu consumul de băut la 6 luni și (5) a înăsprit definiția băuturii controlate (care a fost numită băutură „normală” în primul raport și băutură „neproblemă” în al doilea).
Categoria de băuturi fără probleme a inclus atât un consum ridicat (până la 5 oz etanol într-o zi dată, cu un consum mediu în zile de băut de cel mult 3 oz zilnic) și consum redus (nu mai mult de 3 oz în 1 zi și în medie mai puțin de 2 oz) consumatorii de alcool. Al doilea raport a subliniat consecințele consumului de alcool și simptomele dependenței de alcool față de măsurile de consum în clasificarea consumului non-problematic. În timp ce primul raport a permis unui băutor „normal” să manifeste două simptome grave de băut în luna precedentă, al doilea eliminat din categoria non-problemă oricine a avut o singură problemă de sănătate, legală sau de consum de familie în ultimele 6 luni sau care au arătat semne de dependență de alcool (de exemplu, tremor, băuturi dimineață, mese lipsite, oprire) cu 30 de zile înainte de ultima lor băutură.
Procentul de băutori care nu au probleme a fost redus în cel de-al doilea raport Rand de la 22 la 18% (10% cu un consum ridicat și 8% cu un consum scăzut, cuprinzând 39% din toți cei care sunt în remisiune). Această reducere s-a datorat în mare parte criteriilor modificate, mai degrabă decât a rezultatelor moderației. Comparația clienților în remisie la 18 luni și 4 ani a arătat că rezultatele CD nu erau mai instabile decât abstinența. Pentru cei care au mai puțin de 11 simptome de dependență, consumul controlat a fost rezultatul mai frecvent. La cel mai înalt nivel de dependență, au predominat rezultatele abstinenței. Cu toate acestea, mai mult de un sfert dintre cei care au mai mult de 11 simptome de dependență de internare, care au obținut remisie, au făcut acest lucru prin băutură neproblematică. Rezultatele celui de-al doilea raport Rand au găsit, prin urmare, un număr semnificativ de subiecți sever dependenți de alcool, care s-au angajat în băuturi care nu au probleme. (În general, populația studiată Rand a fost sever alcoolică: aproape toți subiecții au raportat simptome ale dependenței de alcool la internarea la tratament, iar consumul mediu de alcool a fost de 17 băuturi / zi).
Al doilea raport Rand a provocat un număr mare de recenzii pozitive ale oamenilor de știință socială [45,46]. Scriind câțiva ani după apariția celui de-al doilea raport, Nathan și Niaura [37] au declarat că „în ceea ce privește numerele de subiect, obiectul de proiectare și intervale de urmărire, precum și metode și proceduri de eșantionare, studiul Rand de patru ani continuă la stadiul de ultimă generație al cercetării sondajului ” [P. 416]. Cu toate acestea, acești autori au afirmat că „abstinența ar trebui să fie obiectivul tratamentului pentru alcoolism” (p. 418). După cum demonstrează declarația lui Nathan și Niaura, rezultatele Rand nu au schimbat atitudinea în teren față de tratamentul cu CD. Când administratorii NIAAA au susținut că cel de-al doilea raport l-a inversat pe Rand mai devreme constatând că alcoolici își puteau controla băutura, anchetatorii Rand au respins public și cu tărie această afirmație [47]. Cu toate acestea, impresia rămâne până în ziua de azi în domeniul alcoolismului că ideea că alcoolicii pot bea din nou a fost „o concluzie tristă la care a ajuns Rand Corporation în 1975, dar de atunci a respins” (pers. commun., Patrick O'Keefe, 16 septembrie 1986).
Modificarea criteriilor de băut controlat
Rapoartele Rand au relevat un grad de opoziție față de băutul controlat în Statele Unite, pe care investigatorii științifici sociali și clinicienii nu l-au putut ignora. As Room [48, p. 63n] a raportat: „Autorul actual cunoaște două cazuri în care finanțarea publică pentru studii a fost întreruptă pentru problema consumului de băut controlat în 1976 în legătură cu un stat din California Rezoluția consiliului de alcoolism „în timpul controversei Rand”, potrivit căreia fondurile publice nu vor fi cheltuite ”pentru a sprijini programe de cercetare sau tratament care pledează pentru așa-numitele practici de băut controlat. În același timp, cercetătorii au devenit mai precauți în etichetarea rezultatelor CD și raportându-le la clasificarea inițială a gravității dependenței de alcool și a alcoolismului la clienții de tratament. Înainte de rapoartele Rand, de exemplu, anchetatorii au avut tendința de a califica drept alcoolic pe oricine a ajuns în tratamentul alcoolismului [10,11,12].
Anchetatorii Rand înșiși au fost pionierii acestei schimbări, iar cel de-al doilea raport este adesea citat de investigatorii dependenți de alcool ca fiind studiu seminal în indicarea rezultatelor tratamentului se schimbă în raport cu gravitatea inițială a problemei de băut sau gradul de dependență de alcool [49]. Anchetatorii Rand au condus, de asemenea, calea către etichetarea mai strictă a rezultatelor CD, eliminând din această categorie de băutori care au arătat orice semne de dependență de alcool în cel de-al doilea studiu, indiferent dacă subiecții și-au redus fie nivelul de băut și / sau numărul de dependență simptome. În plus, rapoartele Rand au concentrat atenția asupra duratei perioadei de urmărire a rezultatelor (care a fost principalul punct în realizarea celui de-al doilea studiu). În general, rapoartele Rand au prezis perioade mai lungi de urmărire, examinarea comportamentului continuu de băut în această perioadă și o mai mare îngrijire, în general, în identificarea descoperirilor CD.
Pendery și colab. [31] a aplicat astfel de standarde mai stricte lucrărilor lui Sobells. Grupul Pendery, de exemplu, a pus sub semnul întrebării exactitatea diagnosticărilor de alcoolism gamma la subiecții lui Sobells care au arătat cea mai mare îmbunătățire din cauza terapiei CD. De asemenea, au urmărit subiecții timp de aproape un deceniu, în timp ce cronicau toate cazurile înregistrate de spitalizări și subliniau necontrolatele binges în perioada de urmărire de 2 ani pentru care Sobells și-a raportat datele [19,20] și o monitorizare suplimentară pentru anul III de către Caddy et Al. [50]. Multe dintre aceste incidente individuale s-au diferențiat brusc de la imaginea consumului reușit controlat. Cook [51] a analizat modul în care imaginile foarte diferite au fost realizate din aceleași date de către diferitele echipe de cercetare.
În această privință, standardele pentru rezultate reușite s-au schimbat de la începutul anilor ’70, când Sobells și-a desfășurat cercetările până în anii ’80, când Pendery și colab. a apărut studiul. Analizele lui Sobells și Caddy și colaboratorii au indicat că subiecții cu CD au avut mai puține zile de ebrietate decât subiecții care au primit tratament standard de abstinență. Cu toate acestea, în atmosfera de azi, există mai puțin toleranță pentru ideea că subiecții continuă să obțină beat în contextul unei îmbunătățiri generale a funcționării și moderației băuturii Probleme. Identificarea la subiecții tratați a unor situații de intoxicație periodică (sau chiar ocazională) pare a fi ideea că tratamentul a fost util sau că subiecții s-au recuperat din alcoolism. Că doar trei dintre subiecții tratați cu CD-ul Sobells nu au avut zile de băut în al doilea an și mulți au avut mai multe episoade grave de băut, au furnizat combustibil substanțial pentru Pendery și colab. critică.
Edwards [32] a extins, de asemenea, perioada de urmărire în cercetarea lui Davies [1], a contestat diagnosticele inițiale de alcoolism și a subliniat probleme de băut pe care Davies le-a ratat sau le-a neglijat, aparent pentru că subiecții de multe ori beau normal și își îmbunătățiseră condițiile per total. Alte cercetări din anii ’60 -’70 ar părea să fie deschise unor provocări similare. Aceste investigații clinice anterioare au fost deseori îngrijorate de măsurile și impresiile globale ale ajustarea psihologică decât erau despre măsuri de băut sau de băut abatere disciplinara. Fitzgerald și colab. [52], de exemplu, a raportat că 32% dintre pacienții tratați cu alcoolism au arătat „o ajustare bună cu băut ”(comparativ cu 34% care arată„ ajustare bună fără a bea ”), fără a detalia băutura reală comportament. Gerard și Saenger [53] au neglijat consumul de alcool și modelele de băut ale pacienților în favoarea evaluării funcționării psihologice a pacienților în rezultatele raportate de CD.
Cercetarea rezultatelor de astăzi este mult mai probabilă să examineze dacă subiecții s-au îmbunătățit de fapt în fața consumului continuu. Întrucât băutul controlat în sine a devenit punctul central al rezultatelor obținute în studiul lui Davies și în rapoartele Rand, anchetatorii au fost îngrijorați să măsoare exact gradul de băut controlat, de multe ori angajând extrem criterii stricte. Investigații precum Vaillant [33] și Helzer și colaboratorii [35], de exemplu, au avut ca punct principal principal natura și întinderea băuturii neprobleme. Investigarea comportamentală a alcoolismului a avut și acest efect, deoarece această cercetare s-a orientat către măsuri precise de consum pentru a înlocui diagnosticele psihologice vagi [54]. Astfel, cercetările CD ale lui Elal-Lawrence au raportat rezultatele de succes ale CD bazate exclusiv pe măsuri de consum. Paradoxal, cercetarea lui Sobells a făcut parte din acest proces, deoarece a folosit ca măsură principală „zilele care funcționează bine” - care a însemnat pur și simplu numărul combinat de zile în care subiecții s-au abținut sau au băut mai puțin decât echivalentul a 6 oz de 86 de probe alcool.
Dezavantaje potențiale ale standardelor revizuite pentru consumul de băut controlat
Dacă metodologiile actuale riguroase dezvăluie că cercetările anterioare pe CD sunt defecte serios, atunci ar putea fi cel mai bine să renunțați la această cercetare. Helzer și colab. a redus „literatura existentă asupra consumului de băut controlat din cauza eșantioanelor mici sau nereprezentante, eșecul definirii băut moderat, acceptarea unor perioade scurte de băut moderat ca rezultat stabil, nerespectarea cererilor subiecților, și... [inadecvare] a duratei sau a ratelor de relocare a subiectului ”[35, p. 1678]. O altă perspectivă este însă oferită de sociologii Giesbrecht și Pernanen, când au comentat schimbările pe care le-au măsurat între 1940 și 1972 (inclusiv utilizarea CD-ului, abstinență și alte criterii de remisiune în cercetare): „că sunt cauzate mai puțin de acumularea de cunoștințe științifice decât de modificările concepțiilor și structurărilor cercetării și cunoaștere ”[8, p. 193].
Există costuri complementare la reducerea multor cercetări anterioare anilor 1980 asupra consumului de băut controlat, împreună cu metodele de evaluare pe care s-a bazat cercetarea? Concentrându-se doar pe faptul că subiecții pot atinge moderația sau aruncați altfel acest obiectiv în favoarea abstinenței, domeniul alcoolismului a dezactivat drastic problemele de ajustare a pacientului care nu se corelează exact cu consumul de băut comportament. Este complet sigur să presupunem că absența de ebrietate este sine qua non a unui tratament de succes sau poate alcoolici sobri să manifeste probleme semnificative, probleme care pot chiar să apară după eliminarea alcoolismului? Pattison [55] a fost cel mai consistent susținător al bazării evaluărilor tratamentului pe psihosocial sănătate, mai degrabă decât în ceea ce privește modelele de băut, dar deocamdată aceasta rămâne o minoritate distinctă poziţie.
O posibilitate înrudită este ca pacienții să se îmbunătățească - din punct de vedere al consumului și / sau al funcționării generale - fără a obține abstinență sau consumul controlat strict definit. Această întrebare este deosebit de relevantă datorită ratelor scăzute ale rezultatelor reușite (și în special ale abstinenței) raportate de mai multe studii importante privind tratamentul convențional al alcoolismului. De exemplu, rapoartele Rand au descoperit că doar 7% dintre clienții din centrele de tratament NIAAA s-au abținut pe parcursul perioadei de 4 ani. Gottheil și colab. [56], notarea a 10% a fost o rată tipică de abstinență în rândul populațiilor tratate, a subliniat că între 33 și 59% din pacienții cu VA care au participat la un anumit grad de băut moderat, au urmat tratament:
Dacă definiția remisiunii reușite este limitată la abstinență, aceste centre de tratament nu pot fi considerate îndeosebi eficiente și ar fi greu de justificat în urma analizelor cost-beneficiu. Dacă criteriile de remisie sunt relaxate pentru a include niveluri moderate de băut, ratele de succes cresc până la un interval mai respectabil... [Mai mult], atunci când grupurile de băut moderat au fost incluse în categoria de remitere, remiterele au reușit în mod semnificativ și constant mai bine decât neremitătorii la evaluările ulterioare. (P. 564)
Mai mult decât atât, cercetările și cercetătorii care au fost cei mai importanți în disputarea rezultatelor CD ei înșiși au demonstrat limitări severe în tratamentul convențional al spitalului orientat către abstinență. De exemplu, Pendery și colab. critica muncii lui Sobells nu a reușit să raporteze date despre grupul de abstinență spital cu care Sobells a comparat grupul lor de tratament cu CD. Cu toate acestea, o astfel de recidivă a fost frecventă în grupul de spital; ca Pendery și colab. a remarcat, „toți sunt de acord [grupul de abstinență] a făcut rău” (p. 173). Recidiva a fost, de asemenea, foarte evidentă la 100 de pacienți tratați cu Vaillant [33] într-un cadru spitalicesc cu un obiectiv de abstinență: „doar 5 pacienți din eșantionul Clinicii nu au recidivat niciodată la consumul de alcool” (P. 284). Vaillant a indicat că tratamentul la clinica spitalului a produs rezultate după 2 și 8 ani, care „nu au fost mai bune decât istoricul natural al tulburării” (pp. 284—285). Edwards și colab. [57] pacienții alcoolici au fost alocați la întâmplare într-o singură sesiune de consiliere informațională sau la un tratament intensiv de internat cu urmărire ambulatorie. Rezultatele pentru cele două grupuri nu au diferit după 2 ani. Este imposibil de evaluat tratamentele cu CD sau capacitatea pacienților de a menține moderația fără a ține cont de aceste limitări în tratamentele și rezultatele standard.
Concentrația intensă asupra rezultatelor CD nu pare a fi corelată cu prudență comparabilă în evaluarea rezultatelor abstinenței și a tratamentului. De exemplu, Vaillant [33] a raportat (pe lângă rezultatele sale clinice) 40 de ani de date longitudinale despre problemele de băut într-un grup de bărbați din orașul interior. Vaillant a constatat că 20% dintre cei care au abuzat de alcool au fost băutori controlați la ultima evaluare, în timp ce 34% s-au abținut (aceasta reprezintă 102 subiecți supraviețuitori care au abuzat de alcool; 71 din 110 dintre subiecții inițiali au fost clasificați dependenți de alcool). Vaillant nu s-a arătat foarte sănătos în ceea ce privește rezultatele CD, cu toate acestea, în special pentru alcoolul mai sever subiecți, pentru că a constatat că eforturile lor de a-și modera consumul de băut au fost instabile și au dus frecvent la recidiva.
Vaillant a definit bărbații drept abstinenți care în anul precedent „consumau alcool mai rar decât o dată pe an luna 'și' s-au angajat în nu mai mult de un episod de intoxicație și în mai puțin de o săptămână în durata '(p. 184). Aceasta este o definiție permisivă a abstinenței și nu corespunde nici cu noțiunile obișnuite ale oamenilor, nici cu părerea alcoolicilor anonimi (AA) a ceea ce cuprinde abstinența. Cu toate acestea, băutorii controlați din acest studiu nu au fost lăsați să arate un singur semn de dependență (cum ar fi binge sau băuturi dimineața) în anul precedent (p. 233). Creșterea echivalentă a definițiilor recidivei ar crește aparent recidiva pentru cei numiți abstainers și scade recidiva în rândul băuturilor controlate (adică crește prevalența și durabilitatea moderației rezultate).
Necomparabilitatea definițiilor poate fi și mai severă în cazul lui Helzer și colab. [35] în comparație cu studiile Rand. În discutarea rezultatelor pentru pacienții alcoolici spitalizați într-o perioadă de 5-8 ani (rezumatul menționat o perioadă de 5–7 ani) în urma tratamentului spitalicesc, grupul Helzer a clasificat 1,6% ca fiind moderat consumatorii de alcool. În plus, anchetatorii au creat o categorie separată de 4,6% pacienți alcoolici, care nu au avut probleme de băut și au băut moderat, dar care au băut în mai puțin de 30 din ultimele 36 de luni. În cele din urmă, acești anchetatori au identificat ca un grup separat de băutori grei (12% din eșantion) care au consumat cel puțin 7 băuturi în 4 sau mai multe zile într-o singură lună în ultimii 3 ani. Acești băutori nu au dat nicio indicație de a avea probleme legate de alcool și nici anchetatorii nu au găsit înregistrări de astfel de probleme.
Deși Helzer și colab. a concluzionat că aproape niciun pacient alcoolic nu a devenit consumator moderat, aceste date ar putea fi interpretate pentru a arăta că 18% dintre alcoolici pacienții au continuat să bea fără să prezinte probleme de băut sau semne de dependență (comparativ cu 15% din acest studiu care abinere). Pentru o astfel de populație subiect spitalizată, în care trei sferturi dintre femei și două treimi din bărbații erau șomeri, acest nivel al consumului non-problematic ar fi de fapt remarcabil constatare. De fapt, cel de-al doilea studiu Rand [15] a raportat rezultate aproape identice: 8% dintre subiecți beau mici cantități de alcool în timp ce 10% au consumat uneori foarte mult, dar nu au prezentat consecințe adverse sau simptome ale dependență. Anchetatorii Rand au etichetat acest grup non-consumator de probleme cu întregul grup, determinând pe cei care au aprobat preceptele tratamentului convențional de abstinență să atace studiul ca fiind de încredere și de sfătuit. Prin aplicarea unor perspective cu totul diferite asupra elementului esențial în remisie (simptome de dependență vs. consum), anchetatorii Rand și Helzer și colab. a sfârșit în poziții diametral opuse în ceea ce privește consumul controlat.
Grupul Helzer (precum anchetatorii Rand) a încercat să verifice rapoartele consumatorilor de băuturi că nu au avut probleme legate de alcool. Astfel, această echipă de cercetare a efectuat interviuri colaterale pentru a confirma auto-rapoartele subiectului, dar numai în cazul în care subiecții au indicat că erau băutori controlați. Chiar dacă nu au fost găsite probleme prin măsuri colaterale, acești cercetători au considerat pur și simplu că negarea faptului că cei care au băut deloc puternic în timpul unei perioade de peste 3 ani nu au raportat băutura Probleme; acest lucru, în ciuda descoperirii că auto-rapoartele pacienților cu privire la faptul dacă au atins definiția studiului de moderat băutul (băutul obișnuit rar sau care nu duce niciodată la intoxicație) a corespuns foarte îndeaproape cu cercetătorii evaluări.
Aparent, Helzer și colab. și Vaillant au fost mai preocupați să valideze CD decât rezultatele abstinenței, o prudență foarte tipică în domeniu. Este cu siguranță posibil ca pacienții care beau probleme să raporteze băuturi moderate pentru a-și deghiza problemele. Cu toate acestea, într-un tratament de abstinență, este de asemenea plauzibil că pacienții care pretind că se abțin pot acoperi și probleme de băut. Există o posibilă eroare suplimentară de auto-raportare într-o situație în care pacienții au primit tratament de abstinență: ei pot deghiza cazuri de băut moderat în timp ce pretind că sunt abstinenți. Datele indică faptul că toate aceste erori de auto-raportare apar și, în plus, nu sunt mai puțin frecvente (a se vedea comentariile Fuller, Atelierul privind valabilitatea auto-raportului în Subcomisia de cercetare a tratamentului alcoolismului, cercetare clinică și tratament a Comitetului de revizuire a cercetării psihosociale a alcoolului, Washington, DC, 1986).
Helzer și colab. Rezultatele studiului indică un beneficiu redus al tratamentului alcoolic al spitalului, cel puțin pentru populațiile sever alcoolice. De fapt, doar unul dintre cele patru grupuri de subiecți din studiu au primit tratament de alcoolism internat la spital. Acest grup a avut cea mai mică rată de remisiune - în rândul supraviețuitorilor, o jumătate din cea pentru pacienții medicali / chirurgicali. Dintre cei tratați în unitatea de alcoolism, „doar 7 la sută au supraviețuit și s-au recuperat din alcoolismul lor” (pag. 1680). Astfel Helzer și colab. a respins decisiv valoarea tratamentului cu CD într-un studiu care nu a administrat în realitate un astfel de tratament și în care rata de recuperare sub 10% pentru standard tratamentul a fost semnificativ mai rău decât ratele tipice de remisie netratate găsite în rândul populațiilor comunitare cu care Vaillant a comparat grupul său de spital tratat [33, p. 286].
Atenția emergentă asupra așteptărilor în cercetarea CD
Cele șase studii citate în introducerea acestei lucrări [39-44] au răspuns, ca grup, la criticile nivelului obișnuit raportat la lucrările anterioare raportând rezultate privind consumul controlat. Fiecare a avut grijă să stabilească prezența sau gradul inițial de alcoolism, folosind sistemul de clasificare [21] al lui Jellinek sau măsurile de dependență de alcool (definit fie ca sindrom specific marcat de simptome de sevraj, fie altfel gradat în funcție de numărul de simptome în dependența de alcool) [15,58,59]. În plus, studiile au avut grijă să definească băutul moderat sau fără probleme și s-au bazat pe combinații de măsuri de coroborare a băuturilor moderate, inclusiv interviuri colaterale, teste biologice și spital și altele înregistrări.
Cinci din cele șase studii - precum și stabilirea faptului că subiecții dependenți de alcool sau alcool obțineți băut controlat - nu a găsit nicio relație între severitatea dependenței de alcool și CD rezultate. În al șaselea studiu, McCabe [39] a clasificat subiecți în termeni de gamma, delta (incapacitatea de a se abține), și alcoolismul cu epsilon (băut cu binge) [21], dar nu au legat de băutul controlat cu cel inițial diagnostice. Cu toate acestea, toți subiecții s-au calificat pentru una dintre cele trei categorii de alcoolism și 17 din 19 subiecți în remisiunea a fost clasificată alcoolici gamma sau delta, în timp ce 11 dintre cei în remisiune au fost controlați consumatorii de alcool.
Studiile au abordat și alte critici împotriva cercetărilor anterioare în CD, cum ar fi rezistența rezultatelor la consumul de băut controlat. McCabe [39] și Nordström și Berglund [40] au raportat datele de urmărire care se extind de la 16 ani la peste două decenii. În ambele cazuri, numărul de subiecți de băut controlat pe termen lung a depășit ostenelii. Toate cazurile de Nordström și Berglund au fost definite ca fiind dependente de alcool, ba chiar și subiecții care au trecut în trecut cu delirium tremens aveau mai multe șanse să fie băutori controlați decât să se abțină. În Statele Unite, evaluarea lui Rychtarik și colaboratorii [41] a alcoolicilor cronici care primesc tratament cu an abstinența sau obiectivul CD au constatat că la 5-6 ani după tratament, 20% au devenit abstinenți și 18% controlați consumatorii de alcool.
Două dintre aceste studii CD, realizate de Elal-Lawrence și colab. [43] și Orford și Keddie [42], au aplicat, de asemenea, modele de cercetare sofisticate în comparații cu tratamentul cu CD și cu abstinență. Ambele studii au contrastat efectele credințelor și așteptărilor pacienților cu măsuri obiective ale dependenței de alcool și au considerat că primele sunt mai importante pentru rezultate decât cele din urmă. Accentul pus pe așteptări și comportamentul alcoolic a fost un obiectiv principal al cercetărilor psihologice asupra alcoolismului și pare să includă o componentă importantă în teoria și tratamentul alcoolismului. Un mare grup de cercetări, de exemplu, a examinat așteptările exagerate de ușurare emoțională și alte beneficii pe care alcoolicii și băutorii grei îi anticipează de la băut [60,61].
În plus, cercetările privind speranțele s-au concentrat pe efectele acestora asupra poftei și recidivei. Marlatt și colab. [62], într-un studiu clasic, au descoperit că alcoolicii gamma au băut mai mult atunci când credeau că consumă alcool (dar nu erau) decât atunci când beau alcool (dar credeau că nu sunt). Cercetări de acest fel au indicat clar că „ce alcoolici gândi efectele alcoolului sunt asupra comportamentului lor influențează acel comportament la fel de mult sau mai mult decât efectele farmacologice ale medicamentului... Așteptările sunt relevante pentru pofta și pierderea controlului, deoarece mulți alcoolici fac de fapt abonați-vă la părerea că pofta și pierderea controlului sunt universale în rândul consumatorilor de alcool persoane fizice ”[54]. Deși autorii acestei citate au apărat abstinența ca obiectiv adecvat în tratament, ideile pe care le-au exprimat par să sprijine noțiunea că Convingerea oamenilor că pot sau nu pot fi băutori controlați (sau convingerile anterioare ale pacienților în această privință) ar afecta semnificativ consumul controlat rezultate.
Pe baza acestei presupuneri, Heather și colab. [63] a constatat că cei care cred în axiomul „o singură băutură, apoi beau” erau mai puțin susceptibili decât alți alcoolici să bea moderat după tratament. Heather și colegii săi [64] au raportat, de asemenea, că convingerile subiecților despre alcoolism și despre problemele lor particulare de băut a afectat în mod semnificativ pacienții care au recidivat și care au menținut băuturi fără daune, în timp ce pacienții gravitatea dependenței de alcool nu a. Elal-Lawrence și colab. [43], de asemenea, a constatat că „rezultatul tratamentului de alcoolism este cel mai strâns asociat cu atitudinea cognitivă și atitudinală a pacienților orientarea, așteptările comportamentale din trecut, experiența abstinenței și libertatea de a-și alege propriul obiectiv ” (P. 46), în timp ce Orford și Keddie [42] au găsit sprijin pentru ideea că abstinența sau rezultatele consumului de băut controlat sunt relativ probabile „cu atât mai mult o persoană este convinsă că un obiectiv este posibil” (pag. 496).
Studiile discutate în această secțiune reprezintă în general o mișcare într-o nouă eră a sofisticării cercetării. Acest lucru este departe de a spune că sunt imuni de critici. Definițiile dependenței de alcool și alcoolismului variază de la un studiu la altul și, în plus, în cercetarea longitudinală [39,40] au fost construite post hoc. Utilizarea diferitelor criterii pentru identificarea alcoolicilor este tipică în domeniu și poate să nu fie un lucru rău, întrucât dimensiunile diferite ale gravității alcoolismului oferă perspective și beneficii diferite. Studiile controlate ale terapiei cu CD și abstinență [41-43], pe de altă parte, suferă de complexitatea propriu-zisă a concluziilor pe care le descoperă; acestea nu oferă criterii simple pentru a prezice consumul de băut controlat. Cu toate acestea, toate lucrurile luate în considerare, rezultatele acestor studii nu pot fi respinse cu bună-credință ca fiind aberații de cercetare care pot fi urmărite de proiectele de cercetare slabe sau inadecvate.
Analiza culturală a cercetării, tratamentului și remisiunii în alcoolism
Poate că sprijinul empiric în schimbare pentru consumul de băut controlat reprezintă un model de știință în care dovezile sunt adunate și interpretate până când o ipoteză obține suficient sprijin pentru a deveni dominant teorie. În acest sens, opiniile pot fi văzute înainte și înapoi pentru o perioadă, dar în timpul acestui proces întregul corp dovezile procedează spre un consens științific emergent care transcende fiecare componentă ipoteză. Lucrând împotriva acestei noțiuni de progrese științifice acumulate în remiterea alcoolismului este faptul că fiecare parte din dezbatere revendică simultan manta a realității științifice emergente - adică. că descoperirile de băut controlat reprezintă răsturnarea unei paradigme a bolii acum învechite [65] și faptul că aruncarea descoperirilor de băuturi controlate nesubstanțiate lasă o bază de date științifică purificată care indică clar în direcția opusă [31,32,36].
Din această perspectivă, este îndoielnic că această dezbatere va fi rezolvată pe linii probatorii decisive. Un model alternativ al acestei dezbateri este, prin urmare, că fiecare parte reprezintă o viziune culturală diferită, unde cultura poate să fie definit în termeni tradiționali etnici și naționali, dar și în ceea ce privește culturile profesionale și științifice.
Cadre științifice pentru interpretarea remisiunii - culturi explicative
Oamenii de știință cu opinii diferite și care lucrează în epoci diferite ar putea să nu evalueze aceleași întrebări în ceea ce privește măsurile comparabile. Evoluția la Helzer și colab. [35 studiu din rapoartele Rand [14,15] sugerează o schimbare completă în concepţie ce înseamnă a fi un băutor controlat între cercetările efectuate în anii ’70 -’80. O singură perioadă de băutură grea (care a implicat doar 4 zile) în ultimii 3 ani a fost suficientă pentru a descalifica subiecții din Helzer și colab. studiu din categoria băuturilor moderate. În același timp, bea ceva mai puțin de o medie de 10 luni pe an în acești ani, de asemenea, a descalificat subiecții în calitate de băutori moderate. Ambele puncte de întrerupere pentru consumul de băut controlat diferă drastic de cele impuse în rapoartele Rand.
Poate un contrast chiar mai accentuat cu cel al lui Helzer et al și alte definiții și concepții actuale ale băuturii controlate iar remiterea este oferită în raportul lui Goodwin și colaboratorii [13] privind 93 de infracțiuni alcoolice la opt ani după eliberarea lor închisoare. Goodwin și colab. a constatat că „frecvența și cantitatea de băutură pot fi omise fără a afecta diagnosticul [de alcoolism]” (p. 137). În schimb, măsurile lor s-au concentrat pe consumul de băut, pierderea controlului și consecințele legale și problemele sociale asociate cu băutul. Acest studiu a clasificat 38 dintre prizonieri aflați în arest: 7 au fost abstinenți și 17 au fost clasificați ca băutori moderati (beau regulat în timp ce „rar se intoxică”). De asemenea, au fost clasați ca fiind în remisiune opt bărbați care se îmbătau regulat în weekend și alți șase care au trecut de la băuturi spirtoase la bere și tot beau aproape zilnic și uneori excesiv'. Niciunul dintre acești bărbați, cu toate acestea, nu a avut probleme sociale, de muncă sau legale legate de alcool în primii 2 ani.
Goodwin și colab. analiza s-ar putea spune că este incompatibilă cu orice vederi contemporane ale alcoolismului. Conceptul de alcoolism a devenit mai rigid definit ca o entitate care se perpetuează, astfel încât nu există un model clinic acceptă ideea că alcoolicul în remisie poate reduce simptomele alcoolice în timp ce bei regulat sau puternic. De exemplu, un singur studiu rezultat în perioada post-Rand citată de Taylor și colab. [36] care a oferit sprijin pentru consumul de băut controlat, de Gottheil et al. [30], a definit băutura controlată drept băut în cel mult 15 din ultimele 30 de zile cu Nu intoxicaţie. Goodwin și colab. în schimb, au interpretat datele lor cu o viziune existențială a vieții subiecților lor Adică, subiecții și-au îmbunătățit substanțial viața în termeni de măsuri foarte centrale și concrete: acest lucru este extrem de important grupul antisocial nu mai a fost arestat și nu a avut probleme de altfel atunci când a fost beat, într-un mod care a căsătorit anterior viețile lor. (Nordström și Berglund [66] prezintă o discuție în legătură cu abuzul de alcool „atipic” la alcoolici îmbunătățiți de tipul II.)
Definiția lui Helzer, Robins și colab. [35] și constatările despre remisiunea în alcoolism contrastează, de asemenea, cu aceiași doi anchetatori șefi (Robins, Helzer și colab.). [67]) cercetări notabile cu dependenți de stupefiante. În studiul lor asupra soldaților americani care au fost dependenți de stupefiante în Vietnam, acești anchetatori au pus întrebarea „Se recuperează din dependență necesită abstinență? ' Descoperirile lor: „Jumătate dintre bărbații care au fost dependenți din Vietnam au folosit heroina la întoarcere, dar doar o optime a devenit readmisă heroină. Chiar și când eroina era folosită frecvent, adică mai mult de o dată pe săptămână pentru o perioadă considerabilă de timp, doar o jumătate dintre cei care au folosit-o au devenit recidivați ”(pp. 222—223). Au constatat că abstinența nu era necesară - mai degrabă, a fost neobișnuit- pentru dependenți recuperați.
Utilizarea controlată a heroinei de către foști dependenți (într-adevăr, utilizarea de heroină controlată de către oricine) ar putea fi considerată un rezultat mai radical decât reluarea consumului de băut controlat de către alcoolici. Imaginea dependenței de heroină este de o nevoie și un consum de droguri persistent. Astfel, deși veteranii ar putea folosi medicamentul pentru a se intoxica mai mult de o dată pe săptămână, Robins și colab. le-ar putea clasifica drept neadictate atunci când acești utilizatori s-au abținut în mod regulat fără dificultate. Acesta este un model cu totul diferit de cel al lui Helzer și colab. aplicat alcoolismului. Se pare că diferitele culturi explicative prevalează pentru dependența de stupefiante și alcoolism, deși a existat întotdeauna o abundență de dovezi din cercetările naturaliste conform cărora dependenții de heroină - precum alcoolicii - adesea intră și se retrag în mod voluntar din perioadele de stupefiante utilizare [61]. Interesant este că una dintre puterile importante din teoria și cercetarea alcoolismului a fost dezvoltarea unui model de dependență de alcool bazat pe intens perioade de băuturi abundente și apariția simptomelor de sevraj la încetarea consumului de băut [49] - o replică a dependenței de droguri sau a dependenței de droguri model.
Culturi de tratament
Unul dintre aspectele remarcabile ale studiilor Rand a fost faptul că bea atât de controlată a apărut într-un an populația de pacienți tratată în centre unde abstinența aproape cu siguranță a fost subliniată ca fiind singura obiectiv acceptabil. Primul raport Rand a făcut contrast cu cei care au avut un contact minim cu centrele de tratament și cu cei care au primit tratament substanțial. Dintre grupul cu contact minim, care, de asemenea, nu au participat la AA, 31% au fost băutori normali la 18 luni și 16% au fost abstinenți, în timp ce dintre cei care au avut un contact minim și au participat la AA, nu au existat valori normale consumatorii de alcool. Câteva alte studii au descoperit un contact mai mic cu agențiile de tratament sau AA este asociată cu o frecvență mai mare a rezultatelor CD [12,29,68]. În mod similar, niciunul din populația clinică a lui Vaillant nu a devenit băutor controlat; printre cei din populația sa comunitară care au făcut acest lucru, niciunul nu s-a bazat pe un program de terapie.
Pokorny et al. [10], pe de altă parte, a remarcat cu surprindere că au găsit o băutură atât de controlată în rândul pacienților tratați într-un cabinet, ceea ce a spus că abstinența de-a lungul vieții era absolut necesară. În Pokorny et al. studiu, abstinența a fost forma tipică de remisie imediat după externare, în timp ce băutura controlată a devenit mai evidentă cu cât a trecut timpul de la tratament. Acest tipar sugerează că mai multe băuturi controlate vor apărea cu cât pacienții sunt mai îndepărtați de setările și culturile de abstinență. Într-o urmărire neobișnuit de lungă (de 15 ani) raportată în anii '70, Hyman [69] a găsit la fel de mulți alcoolici tratați beau zilnic fără probleme, precum se abținea (în fiecare caz, 25% dintre subiecții supraviețuitori ambulanți). Aceasta și alte descoperiri din studiile recente de urmărire pe termen lung [39,40] contrazic direct noțiunea că devine potabilă controlată Mai puțin probabil pe toată durata de viață.
Creșteri similare ale consumului controlat de-a lungul timpului au fost, de asemenea, observate la pacienții tratați cu terapie comportamentală care vizează consumul controlat [41]. Teoria învățării interpretarea acestor date constă în faptul că pacienții își îmbunătățesc prin practică utilizarea tehnicilor pe care le-au învățat în terapie. O singură interpretare poate, totuși, să crească pe termen lung creșterea băutului controlat după ambele tipuri de terapie: cu cât oamenii nu mai sunt în terapie de orice fel, cu atât este mai probabil să dezvolte noi identități, altele decât cele ale alcoolului sau ale pacientului și, prin urmare, să obțină un regim normal de băut. Acest tipar nu va apărea, desigur, atunci când pacienții continuă să fie implicați (sau ulterior să fie implicați) în programele de abstinență standard. De exemplu, aproape toți pacienții din studiul lui Sobells au intrat ulterior în programe de abstinență, în urma cărora mulți pacienți au respins în mod activ consumul controlat și terapeuții care le-au predat atunci când au fost chestionați mai târziu [70].
Nordström și Berglund au găsit absteni au raportat un control intern mai puțin al comportamentului și o stabilitate socială mai mică. În acest studiu de monitorizare pe termen lung a unei populații tratate, rezultatele abstinenței au prevalat inițial și cei care au devenit băutori controlați au prezentat puține îmbunătățiri după tratament, în ciuda avantajelor (cum ar fi stabilitatea socială) care, în mod normal, prezic un tratament favorabil rezultate. Cu toate acestea, majoritatea subiecților care au făcut remisiune au trecut treptat de la consumul de alcool la consumul de băut controlat, în majoritatea cazurilor după 10 ani și mai mulți ani după tratament. Având în vedere că vârsta medie de debut a băutului cu probleme a fost de aproape 30 de ani, urmând un tratament după în medie, 5 ani mai târziu, se pare că remisiunile CD s-au produs cel mai des când subiecții aveau 50 și 60 de ani varsta. Într-adevăr, acest lucru corespunde perioadei de vârstă în care un număr mare de băutori netratați prezintă remisie pentru problemele lor de băut [71]. Într-un anumit sens, subiecții Nordström și Berglund par să se bazeze pe stabilitatea lor socială și pe plan intern orientare comportamentală pentru a respinge aporturile de tratament și pentru a persevera în băutul lor până când se atenuează vârstă.
Analizele lui Elal-Lawrence și colab. [42] și de Orford și Keddie [43] sugerează posibilități diferite pentru reducerea consumului de băut controlat prin participarea la programele de abstinență. Elal-Lawrence a subliniat bunătatea meciului dintre obiectivul de tratament și credințele pacienților și experiențe: când acestea au fost aliniate, pacienții au reușit mai bine la abstinență sau controlate de băut; când s-au opus, recidiva a fost cel mai probabil. În acest caz, forțarea unei persoane care nu acceptă abstinența într-un cadru de tratament care acceptă numai abstinenta poate elimina consumul controlat, dar va avea un impact redus asupra numerelor care au succes mă abțin. Orford și Keddie, pe de altă parte, au subliniat în primul rând convingerea pacienților că pot atinge un obiectiv sau altul. În acest model, cu cât este mai intens și mai consistent efortul de convingere către un singur tip de rezultat, cu atât va fi mai mare prevalența rezultatului respectiv.
Helzer și colab. [35] au prezentat ca o posibilitate în cercetările lor că „Pentru orice alcoolic care este capabil să bea moderat, dar sunt incapabili să se abțină, eforturile de tratament îndreptate doar spre ultimul obiectiv vor fi sortite eșec ”(pag. 1678). Acești investigatori au oferit puțin sprijin pentru această idee pe motiv că atât de puțini pacienți au atins definiția studiului de băut moderat, deși niciunul nu a fost încurajat să facă acest lucru. Cu alte cuvinte, cercetarea lor nu a testat direct această idee ca o ipoteză. Cu toate acestea, rata lor de remisie absolută pentru cei tratați cu alcoolism de 7% poate fi considerată dovadă că tratamentul convențional descurajează rezultatele de non-abstinență fără a produce o creștere a abstenției.
Sanchez-Craig și Lei [72] au comparat succesul abstinenței și al tratamentului cu CD pentru băutorii cu un consum mai ușor și mai greu. Ei au descoperit că băuturii cu probleme mai ușoare nu diferă în ceea ce privește rezultatele reușite între cele două tratamente, dar că băutorii mai grei s-au descurcat mai bine în tratamentul cu CD. Tratamentul cu abstinență nu a reușit, în general, să încurajeze abstinența pentru niciun grup, în timp ce a redus probabilitatea ca băutorii mai grei să devină băutori moderate. Spre deosebire de celelalte studii recente raportate aici, care au găsit băut controlat în rândul pacienților dependenți de alcool, acest studiu s-a limitat la „băutorii cu stadiu precoce” și la subiecții clasificați în funcție de băutul auto-raportat niveluri. Cu toate acestea, s-a găsit o analiză ulterioară a datelor (Sanchez-Craig, comunicare privată, 24 noiembrie 1986) că aceleași rezultate s-au menținut la nivelul dependenței de alcool, inclusiv la unii băutori cu un nivel ridicat de alcool dependență.
Miller [73] a prezentat o revizuire teoretică a problemelor motivaționale în tratament. Tratamentul convențional al alcoolismului dictează obiective și respinge autoevaluările din partea clienților - cum ar fi faptul că își pot modera consumul de băut - care contrazic filosofia dominantă a tratamentului. Un corp de dovezi experimentale și clinice indică faptul că o astfel de abordare atacă autoeficacitatea clienților [74,75] și că angajamentul față de acțiune este sporit atunci când terapia acceptă și consolidează percepțiile și personalul clienților goluri. Marea majoritate a pacienților refuză sau se dovedește incapabili să coopereze cu insistența în programele de tratament convenționale de a se abține. Apoi, terapia definește acest lucru ca fiind un eșec și, în mod paradoxal, atribuie eșecului absența motivației pacientului.
Culturi netratare și negare
Alte date susțin ideea că o implicare mai mică în terapie este un prognosticator pozitiv al modelelor de utilizare controlată. Robins și colab. [67] a constatat că marea majoritate a foștilor subiecți dependenți de narcotici au devenit controlați sau ocazional utilizatori de heroină, în timp ce Helzer et al. [35] a constatat că băutul controlat era aproape inexistent în rândul pacienților cu alcool. Subiecții lui Helzer și colaboratorii au fost toți spitalizați, în timp ce subiecții din Robins și colab. rareori a fost supus unui tratament. Într-adevăr, Robins și colab. și-a încheiat lucrarea cu următorul alineat:
Cu siguranță rezultatele noastre sunt diferite de cele așteptate în mai multe feluri. Este incomodă prezentarea de rezultate care diferă atât de mult de experiența clinică cu dependenți în tratament. Dar nu ar trebui să presupunem prea ușor că diferențele se datorează în întregime eșantionului nostru special. La urma urmei, când veteranii au folosit heroină în Statele Unite la doi-trei ani după Vietnam, doar unul din șase a ajuns la tratament. (P. 230)
Waldorf [76] a găsit diferența principală între dependenții de heroină care au obținut remisiunea pe cont propriu sau prin tratament a fost că cei din urmă considerau esențială abstinența, în timp ce primii au încercat adesea stupefiante din nou.
Goodwin și colab. [13], pentru a găsi o rată de remisie non-abstinentă de 33% în rândul alcoolicilor netratați (o rată care reduce problemele de băut neprobleme în astfel de populațiile tratate ca Davies '[1] și rapoartele Rand [14,15]), erau de asemenea conștiente de faptul că rezultatele lor au încălcat preceptele de tratament și înţelepciune. Anchetatorii au căutat o altă explicație „decât să concluzioneze că tratamentul a avut efecte adverse asupra alcoolicilor”, în timp ce observați „simptomatic alcoolismul netratat poate fi la fel de sever” ca și cel care îi conduce pe unii la tratament (P. 144) (subiecții din acest studiu au fost clasificați ca „alcoolici fără echivoc”). Goodwin și colab. Cu toate acestea, nu a raportat modul în care alcoolicii lor netratați diferă de alcoolicii tratați în moduri care au influențat rezultatele. Grupul de infracțiuni pe care Goodwin și colab. studiat părea mai puțin probabil să accepte terapia și obiectivele convenționale de tratament. Posibilitatea este ca această recalcitranță terapeutică să contribuie la ritmurile lor neobișnuit de ridicate de CD.
Înțelepciunea cinică este că cei care refuză să solicite tratament practică negarea și nu au nicio șansă la iertare. Roizen și colab. [77] a examinat remisiunea problemelor de băut și a simptomelor de alcoolism într-o populație generală de bărbați la două puncte între 4 ani. Au existat atât probleme de băut substanțiale, cât și remiterea substanțială a problemelor de băut în toată populația pentru acest subiect. Cu toate acestea, atunci când anchetatorii au eliminat alcoolici tratați, din 521 de băutori netratați unul singur care a prezentat orice problemă de băut la punctul 1 s-a abținut 4 ani mai târziu. Camera [78] a analizat aceasta și alte discrepanțe nedumerite între alcoolismul găsit în populațiile clinice și consumul de probleme descrise de cercetările sondajului. Odată ce băutorii tratați sunt îndepărtați din astfel de sondaje, nu apar aproape cazuri de sindromul alcoolismului clasic, definit ca fiind inevitabilă concordanță a unui grup de simptome, inclusiv pierderea controlului. Neaspectul acestui sindrom este nu din cauza refuzului respondenților de a bea probleme în general, deoarece mărturisesc cu ușurință o serie de probleme de băut și alte comportamente dezaprobate social.
Sala [78] a discutat despre modul în care asemenea descoperiri indică aparent că toți cei cu alcoolism dezvoltat complet au intrat în tratament. Mulford [79] a examinat date comparabile culese atât pentru alcoolici clinici cât și pentru consumatorii cu probleme generale ale populației. În timp ce 67% din populația clinică a raportat cele mai frecvente trei simptome clinice ale alcoolismului din Iowa Indicele etapelor alcoolice, 2% dintre consumatorii cu probleme au făcut acest lucru (ceea ce se traduce într-o rată generală a populației mai mică de 1%). Aproximativ trei sferturi din populația clinică a raportat pierderea controlului, în timp ce rata generală a prevalenței populației a fost mai mică de 1%. Mulford a rezumat: „Concluziile acestui studiu indică faptul că prevalența persoanelor în general populația care prezintă simptomele alcoolismului, precum alcoolicii din clinică, este probabil în jur de 1%, așa cum are Camera [78] speculat“. Mai mult, Mulford a susținut: „Dacă 1,7 milioane de americani sunt deja tratați pentru alcoolism, s-ar părea că nu este nevoie nesatisfăcută de mai mult tratament pentru alcoolism”. 492).
O explicație mai radicală pentru aceste date, desigur, este că băutorii cu probleme pot raporta sindromul complet de alcoolism numai după și ca urmare a, fiind în tratament. În studiul său antropologic asupra alcoolicilor anonimi, Rudy [80] a notat explicația tipică pentru simptomatologia mai severă și mai consistentă raportată de către membrii AA în raport cu consumatorii cu probleme non-AA este că „afiliații AA au mai multe complicații sau că au mai puține raționalizări și mai bine amintiri. Cu toate acestea, există o altă explicație posibilă pentru aceste diferențe: membrii AA pot învăța rolul alcoolic al ideologiei AA o percep ”(pag. 87). Rudy a observat că „alcoolicii AA sunt diferiți de alți alcoolici, nu pentru că există mai mulți„ alcoolici gamma ”sau„ alcoolici ” dependenții din AA, dar pentru că vin să se vadă și să-și reconstruiască viața folosind opiniile și ideologia AA ”(pag. xiv). Rudy a citat confuzia pe care noii membri ai AA au arătat adesea despre faptul că au fost supuși consumului de alcool - a sine qua non pentru definiția AA a alcoolismului. Recrutii au fost instruiți rapid că chiar și eșec pentru a aminti că oprirea era o dovadă pentru acest fenomen, iar cei care s-au angajat activ în grup au raportat uniform simptomul.
Datele prezentate de studiile de remisiune naturală sugerează că băutorii netratați, chiar și cei raportați sever problemele legate de dependență și alcoolism, obțin frecvent iertare - poate la fel de frecvent ca și dependenții tratați și alcoolici. Acești băutori se pot caracteriza cel mai bine printr-o preferință pentru a face față problemelor dependenței în propriile lor modalități, mai degrabă decât prin conceptul clasic de negare. Un studiu realizat de Miller și colab. [81] se bazează pe această problemă de autoidentificare și rezultat al pacientului. Acest studiu (ca și altele discutate în acest articol) a examinat relația dintre rezultatele CD și severitatea dependenței de alcool și posibilitatea unei băuturi controlate de către dependenți intens consumatorii de alcool. Miller și colab. a raportat urmărirea de la 3 la 8 ani pentru băutorii cu probleme tratate cu CD terapie. Douăzeci și opt la sută dintre consumatorii cu probleme au fost abstinenți, comparativ cu doar 15% care au devenit „băutori asimptomatici”.
Acest nivel de băut controlat este mult sub cel raportat anterior de Miller și Hester [23] în urma terapiei cu CD. Pe de altă parte, deși subiecții au fost solicitați pe baza faptului că nu erau alcoolici dependent, 76% din acest eșantion a fost considerat dependent de alcool în funcție de apariția semnelor de retragere și 100% în funcție de aspectul de toleranță, două treimi au fost clasificate fie alcoolice gamma, fie delta și trei sferturi au atins etapele cronice sau cruciale ale modelului de dezvoltare al Jellinek [82] alcoolism. Drept urmare, 11 din 14 băutori asimptomatici „au fost clar diagnosticați ca manifestând dependența de alcool, iar nouă au fost clasificați la aport ca fiind alcoolici gamma (3) sau delta (6)”. Astfel, deși rata CD-ului din această terapie a fost neobișnuit de scăzută, populația în care a apărut acest rezultat a fost puternic alcoolică, spre deosebire de clienții tipici de CD Miller și Hester au descris.
Lucrările lui Miller și colaboratorii s-au diferențiat de alte studii recente menționate în acest articol, constatând că nivelul de dependență de alcool a fost puternic legat de rezultat. Cu toate acestea, în conformitate cu mai multe dintre aceste studii, mai puternic un singur predictor a fost „auto-etichetă de admisie” sau autoevaluarea clienților. Într-adevăr, în ciuda nivelului ridicat de dependență de alcool la consumatorii asimptomatici, 8 din 14 s-au descris ca nu au o problemă de băut! Ceea ce pare să fi apărut în acest studiu este faptul că negarea problemelor de alcool adesea destul de severe într-un grup care a recunoscut nevoia de a-și schimba obiceiurile de băut au fost un predictor pozitiv al realizării unei definiții foarte stricte a consumului de băut controlat (fără semne de abuz de alcool sau dependență pentru 12) luni). Alte cercetări psihologice sugerează că cei care văd problemele lor ca având cauze remediabile sunt mai susceptibili să depășească problemele în general [83].
Vedem atât în grupurile naturale, cât și în pacienții tratați, care neagă că sunt alcoolici, pe care oamenii refuză în mod regulat să le predea etichetarea sau obiectivele terapeutice ale altora. Acest refuz este legat în moduri foarte de bază atât de perspectiva persoanei, cât și de prognostic. Mai mult, identificarea acestei atitudini ca anti-terapeutică (ca prin etichetarea ei negare) nu este justificată în funcție de lipsa de succes a tratamentului contravine convingerilor sau scopurilor personale ale pacienților sau în funcție de capacitatea demonstrată a oamenilor de a-și schimba comportamentul în conformitate cu propriile agende. Un studiu asupra respondenților dintr-o comunitate tipică care nu oferă aproape niciun serviciu de CD a găsit un număr de persoane care au raportat că au eliminat o problemă de băut fără a intra în tratament [84]. Cele mai multe dintre aceste vindecări auto-au redus băutura. Majoritatea acestor subiecți, în mod surprinzător, au afirmat că băuturile controlate au fost posibile pentru alcoolici. O mare majoritate a celor din aceeași comunitate care nu au avut niciodată o problemă de băut s-au gândit astfel moderarea a fost imposibilă, părerea unei majorități și mai mari pentru care a fost tratat alcoolism.
Culturi naționale
Există diferențe naționale în ceea ce privește consumul de băut controlat sau cel puțin în acceptarea discuțiilor referitoare la consumul de băut controlat ca rezultat posibil pentru alcoolism. Miller [85] a subliniat că audiențele europene cu care a vorbit - în special în Scandinavia și Marea Britanie - erau o lume aparte de la cei din Statele Unite, în credința lor că terapia cu CD ar putea fi valabilă chiar și pentru dependența severă de alcool consumatorii de alcool. El a remarcat o disponibilitate similară de a utiliza terapia CD în țări non-europene, cum ar fi Australia și Japonia. Miller a descoperit că numai în Germania, în rândul națiunilor europene, a vizitat, unde tratamentul alcoolismului a fost bazat pe spital și în mare măsură supravegheat medical, angajamentul de abstinență a fost unic obiectiv al tratamentului împotriva alcoolemiei abordării climatice America.
Este posibil ca Miller să fi prelevat probe în Marea Britanie și Scandinavia specialiști non-medicali (inclusiv psihologi, asistenți sociali și alții) care au dat o imagine înclinată asupra atitudinilor față de băutul controlat în băuturile lor țări. De exemplu, abordările medicale din Marea Britanie pot să nu difere substanțial de cele din America. Un editorial în publicația medicală britanică de top, lanțetă, a concluzionat în 1986 (bazându-se foarte mult pe concluziile lui Helzer și colaboratorii [35]), că ideea „că abstinența este singura alternativă generală viabilă la alcoolismul continuu care a primit sprijin convingător ”[86, p. 720]. Unii psihologi britanici care favorizează conceptul de dependență de alcool au afirmat, de asemenea, că dependența de alcool severă exclude posibilitatea consumului de băut controlat [38].
Cu toate acestea, diferențele naționale în acest sens par a fi reale. Deși nu se bazează pe un sondaj sistematic, Nathan - un comportamentist - a raportat „nu există niciun centru de alcoolism în Statele Unite care să folosească tehnica [terapia CD] ca politică oficială” [16, p. 1341]. Acest lucru ar contrasta dramatic cu un sondaj al instalațiilor de tratament britanic [87] care arată că 93% au acceptat în principiu valoarea tratamentului cu CD, în timp ce 70% l-au oferit de fapt (sondajul a inclus Consiliile privind alcoolismul care, în Statele Unite, sunt cel mai mare loc de opoziție față de cei controlați băut). Un sondaj al instalațiilor de tratament din Ontario, Canada - o țară influențată așa cum a fost din ambele indicații - au relevat un nivel intermediar (37%) de acceptare a consumului de băut controlat de alcoolism programe [88].
Orford [89] a detectat o mișcare de ansamblu în Marea Britanie spre „abandonarea„ alcoolismului ”ca analogie a bolii și legitimarea consumului de băut redus sau mai sensibil ca obiectiv posibil” (pag. 250), o tendință deloc vizibilă în Statele Unite. În plus, Orford a analizat unele diferențe naționale în acest sens:
În Marea Britanie,... doar o mică minoritate de bărbați se abțin total de alcool... în alte părți ale lumii, abstinența este mai acceptabilă chiar și pentru tineri bărbați - Irlanda, SUA, cu istoria sa relativ recentă de interdicție și influența mai puternică a puritanismului decât în Marea Britanie și, desigur, a Islamului lume. (P. 252)
Poate ca urmare a unor astfel de diferențe naționale, cele mai multe dintre refutările notabile ale rezultatelor CD în anii '80 au fost bazate pe americani (excepția majoră este opera lui Edwards, psihiatru și colegii săi [32,34]), în timp ce descoperirile recente ale consumului substanțial de băut controlat în rândul alcoolicilor tratați au avut aproape exclusivitate de origine europeană (cu o excepție [41]).
Cât de exact aceste diferențe de climă națională influențează perspectivele practicienilor individuali și cercetătorii sunt surprinși într-un raport pe care Miller l-a trimis din Europa [90] în timp ce el a analizat șocul culturii pe care l-a făcut cu experienta:
Adresându-mă publicului profesioniștilor din alcoolism [în Marea Britanie] pe tema consumului controlat, am fost uluit să găsesc că ideile mele care sunt văzute ca atât de radicale în America au fost considerate ca fiind destul de non-controversate, dacă nu chiar de modă veche... Aici, în Norvegia, unde A.A. nu a obținut niciodată un punct de vedere puternic, de asemenea, găsesc o deschidere și entuziasm în ceea ce privește noile modele și abordări... Este dificil să apreciem imensitatea efectelor actualului nostru zeitgeist asupra teoriei, cercetării și practicilor până la un pas în afara acestui mediu omniprezent... Ce am avut nu apreciat a fost măsura în care propriile mele perspective au fost influențate de dedicarea aproape totală a Americii față de viziunea alcoolică anonimă a problemelor de băut... (pp. 11—12)
Variabilele investigatorului
Opiniile etnice și naționale afectează foarte mult atitudinile față de alcool și practicile de băut intercultural [91] și în interiorul țărilor individuale cu populații diverse, cum ar fi Statele Unite [33]. Există variații naționale și etnice în acceptarea concepției asupra bolii asupra alcoolismului: de exemplu, Evreii americani par deosebit de rezistenți la ideea că alcoolismul este o boală incontrolabilă [92]. Deși analizarea rezultatelor cercetării în termeni de origine etnică a anchetatorilor contravine atât tradițiilor științifice, cât și tradițiilor democratice din America, aceasta s-ar părea că diferențele etnice, regionale și naționale, care se aplică consumatorilor înșiși, ar putea afecta și oamenii de știință și clinicienii din America și în altă parte.
O altă variabilă de investigator care poate afecta constatările CD este pregătirea profesională și pregătirea profesională. Deși există unele excepții în Statele Unite [6,7] (și poate mai multe în Europa [40]), constatările și perspectivele anti-CD au fost cel mai adesea anunțate de medici. Dintre psihologi, deși comportamentalii au fost cei mai vizibili în efectuarea de cercetări dintr-un cadru non-boală, identificarea comportamentală a obiectivelor diferențiale bazate pe caracteristicile clientului s-a concentrat tot mai mult pe gravitatea problemelor de băut [49,93]. Alți terapeuți mai orientați psihodinamic pot fi mai deschiși socialului, cognitivului și determinanți de personalitate în băutul controlat și poate fi mai acceptat de controlat băut în general. De exemplu, într-un sondaj privind serviciile de alcoolism dintr-un oraș occidental, Vance și colab. [84] au descoperit că, deși agențiile de tratament aproape nu au făcut acest lucru, 7 din 8 psihologi privați au pus la îndoială oferirea de băut controlat ca o opțiune obișnuită în tratament.
Variabilele pacientului: așteptări și context cultural
Cel mai important prognosticator al antrenamentului comportamental CD indicat de Miller și Hester [93] a fost severitatea problemelor de băut sau dependența de alcool, o evaluare în concordanță cu înțelepciunea clinică actuală din camp. Cu toate acestea, acești autori au acordat puțină atenție așteptărilor și perspectivelor - inclusiv autoevaluarea și credințele despre alcoolism - că Miller și colab. [81], Heather și colab. [63,64], Orford și Keddie [42] și Elal-Lawrence și colab. [43] a fost cel mai important pentru rezultate. Variabilele subiective, cum ar fi așteptările, pot sta la baza medierii altor trăsături și rezultate ale consumatorilor în alcoolism. De exemplu, Brown [94] a constatat că așteptările schimbate cu privire la efectele alcoolului au prezis gradul de abstinență și de băut controlat după un tratament; Miller și colab. [81] a raportat date similare. Când pacienții nu se mai uitau la alcool pentru a oferi beneficii emoționale necesare sau binevenite, au avut mai mult succes atât la abținere, cât și la reducerea consumului de băut. În mod similar, activitatea mai multor cercetători discutați în acest articol a arătat așteptările clienților despre posibilitatea obținerii unei băuturi controlate sau a abstinenței afectează prevalența acestora rezultate.
Considerat ca un indicator obiectiv, succesul trecut la consumul moderat ar putea indica o varietate mai puțin severă de alcoolism. Orford, Keddie și Elal-Lawrence și colab., Însă, au văzut acești factori ca fiind operați prin intermediul lor influența asupra așteptărilor pacienților de a obține succes printr-un singur stil de remisie față de alte. În acest caz, versiunile obiective și subiective ale aceleiași variabile punctează în aceeași direcție. În alte cazuri, previziunile de la luarea în considerare a aceluiași factor, fie obiectiv, fie subiectiv, pot fi opuse. Un astfel de caz este furnizat de istoricul familial de alcoolism. Miller and Hester [93] au indicat că istoricul familial al alcoolismului ar trebui probabil considerat ca predicând un succes mai mare la abstinență. Cu toate acestea, două echipe de cercetare - Elal-Lawrence și colab. și Sanchez-Craig și colab. [95] - au raportat că au constatat că astfel de istorii familiale pozitive au dus la un succes mai mare la consumul de băut controlat.
Miller și Hester au considerat că istoria familiei este indicativă a unei tulpini moștenite de alcoolism și pentru a favoriza abstinența (cu siguranță o tendință puternică de gândire în Statele Unite astăzi), în timp ce rezultatele acestor alte studii non-americane au sugerat în schimb faptul că, având exemple de abuz de alcool, a alertat oamenii despre necesitatea de a răspunde la o problemă de băut într-un stadiu incipient. Vaillant [33] nu a descoperit că numărul de rude alcoolice au prezis dacă abuzătorii de alcool au obținut abstinența sau au consumat o băutură controlată. El a găsit fond etnic (irlandez vs. Italiană) a afectat aceste rezultate pe care le-a analizat ca rezultat al diferențelor globale în ceea ce privește consumul de băut între aceste culturi. Astfel de diferențe culturale afectează perspectivele de bază și răspunsurile la tratament. Babor și colab. [96] au descoperit că populațiile clinice franceze nu au acceptat punctul de vedere al bolii pe care alcoolicii americani în tratament l-au aprobat (francezii-canadieni erau intermediari celor două grupuri). În Statele Unite diferite grupuri etnice și religioase prezintă diferite simptomatologie și severitatea problemelor în tratamentul alcoolismului, precum și diferite prognoze și conduită după îngrijire [97].
Cu toate acestea, diferențele sociale, etnice și culturale sunt rareori luate în considerare între clienții cu tratament sau adaptarea tratamentului cu clienții. De asemenea, nu sunt luate în considerare alte diferențe în perspectiva pacientului, precum cele discutate în această secțiune. Clienții care au de ales vor gravita probabil spre tratament și consilierii ale căror păreri sunt compatibile cu propriile lor. Cu toate acestea, cel mai adesea, cei cu probleme de alcool nu au de ales în opțiunile de tratament [98]. În același timp, pot exista diferențe reale de acceptare a eforturilor la băutura controlată sub suprafața aparentei unanimități. Gerard și Saenger [53] au raportat rate foarte variabile de băut controlat în funcție de a fost studiat un anumit loc de tratament (de la nici un astfel de băutor până la de două ori mai mulți băutori controlați) abstinenți). Cu toate acestea, rata nu a fost influențată de tipul de tratament pe care presupusul l-a practicat.
Statele Unite sunt o societate pluralistă și diferențe etnice și individuale semnificative în atitudinile față de acestea băutul și spre a face față problemelor cu alcoolul nu vor dispărea niciodată, indiferent de înțelepciunea standard dicteaza. În mare parte, aceste diferențe sunt surse de conflict și impedimente atât pentru înțelegerea științifică, cât și pentru acordul și succesul în atingerea obiectivelor de tratament. Analiza din acest articol este o pledoarie pentru a aduce astfel de diferențe culturale la suprafață, unde pot crește puterea analizei științifice și eficacitatea tratamentului.
Concluzie
Este imposibil să se explice variațiile majore ale tratamentului și rezultatelor la alcoolism și în special rezultatele la consumul de băut controlat - variații în timp, intercultural, în conformitate cu investigatorul și mediul de tratament - fără referire la cadrul explicativ care a predominat într-o anumită cercetare setare. Aceste cadre - sau culturi explicative - sunt rezultatul unor atitudini etnice și naționale diferite față de alcool, de diferite perspective profesionale și schimbarea atitudinii cu privire la standardele și rezultatele metodelor de cercetare adecvate care caracterizează diferite epoci științifice. Prin natura lor, aceste culturi explicative nu sunt deschise controlului de către membrii lor. Mai degrabă astfel de Zeitgeiști pur și simplu pătrund presupunerile și gândirea membrilor culturii uneori într-o asemenea măsură încât devin primite opinia că doar cei dintr-un alt cadru cultural sunt capabili să recunoască, cu atât mai puțin să punem la îndoială.
Analiza diferitelor culturi care joacă un rol în determinarea rezultatelor tratamentului ne-ar putea permite să eliminăm culturile explicative ca și impedimentul de a înțelege și de a le încorpora în modelele noastre științifice, precum și de a le face ingrediente utile în tratament. Au fost analizate o serie de factori culturali care afectează constatările și rezultatele cercetării privind consumul de băut controlat și sunt rezumate în tabelul însoțitor (a se vedea tabelul 1).
În același timp, această analiză oferă o viziune optimistă a posibilității de a utiliza o dimensiune culturală în explicând remisiunea la alcoolism, aceasta indică, de asemenea, dificultatea de a depăși inerția culturală și credințele despre băut și tratament. În acest sens, constatări pozitive, psihologice și sociologice pozitive despre rezultatele consumului de băut controlat și tratamentul sunt aberații culturale care nu au avut niciodată o șansă de a avea un impact major asupra americanilor gândire. Nu există niciun motiv să vă așteptați să se schimbe acest lucru și, cu siguranță, rezultatele cercetării de la sine nu vor fi suficiente pentru a produce o astfel de schimbare.
| Dimensiuni culturale | Mai mult + spre CD (a) | Mai mult - spre CD | |||
|---|---|---|---|---|---|
| Cultură națională | Majoritatea națiunilor europene și dezvoltate (de exemplu, australian, japonez) [85] | Britanic [87,89] | Canadian [88] | Germană [85] | American [16] |
| Etnicitate și alte grupuri subculturale din America | Grupuri italiene și alte grupuri mediteraneene și cu alcoolemic scăzut [33,92] | Regiuni protestante irlandeze, conservatoare, uscate, SES scăzute [14,71,89] | |||
| Cultura profesională | Sociologic [77-79] | Psihodinamic [12,52,55,94] | Comportamentale [54,59,93] | Medical [33,86] | |
| Era (b) | 1970 - 1976, după 1986? | 1960 - 1970 1976 - 1980 | dinainte de 1960 1980-1986 | ||
|
(a) Etichetele „mai mult” sau „mai puțin” pozitive față de băutul controlat sunt, evident, afirmații relativiste și nu înseamnă că băutura controlată a fost dominant abordare în orice categorie sau interval de timp. (b) Dintre toate variabilele, „era” este cel mai greu de precizat, întrucât cercetarea este efectuată de-a lungul anilor, iar raportarea cercetării finalizate poate dura ani suplimentare; Cu toate acestea, această lucrare susține că atitudinile diferite față de băutul controlat sunt palpabile în momente diferite și sunt influențe reale asupra constatărilor și rapoartelor științifice. |
Recunoasteri
Archie Brodsky și Haley Peele m-au ajutat la pregătirea unui proiect anterior al acestui articol, iar Nick Heather, Reid Hester, Alan Marlatt, Barbara McCrady, William Miller, Peter Nathan, Goran Nordström, Ron Roizen, Robin Room, Martha Sanchez-Craig și Mark și Linda Sobell mi-au oferit informații utile și comentarii.
Următor →: De ce descoperiți Descoperirea lui Benjamin Rush că alcoolismul este o boală?
~ toate articolele lui Stanton Peele
~ articole din biblioteca dependențelor
~ toate articolele legate de dependențe
Referințe
- D.L. Davies, Q.J. Stud. Alcool, 23 (1962) 94.
- G. Edwards, Drug Alcohol Depend., 15 (1985) 19.
- R. Roizen, Marea controversată a băuturii controlate, în: M. Galanter, (Ed.), Evoluții recente în alcoolism (Vol. 5), Plenum, New York, 1987, pp. 245 279.
- I. Zwerling și M. Rosenbaum, dependență alcoolică și personalitate (condiții nepsihotice), în: S. Arieti (Ed.), American Handbook of Psychiatry (Vol. 1), Basic Books, New York 1959, pp. 623 644.
- D.J. Myerson, Q.J. Stud. Alcool, 24 (1963) 325.
- M.L. Selzer, Q.J. Stud. Alcool, 24 (1963) 113.
- M.L. Selzer și W.H. Holloway, Q.J. Stud. Alcool, 18 (1957) 98
- N. Giesbrecht și K. Pernanen, Perspective sociologice asupra literaturii de tratare a alcoolismului din 1940, în: M. Galanter (Ed.), Evoluții recente în alcoolism. 5), Plenum, New York, 1987, pp. 175 202.
- E. M. Pattison, Obiective de băutură neabstinente în tratamentul alcoolicilor, în: R.J. Gibbons și colab. (Eds.), Cercetări avansate în problemele de alcool și droguri (vol. 3), Wiley, New York 1976, pp. 401-455.
- A.D. Pokorny, B.A. Miller și S.E. Cleveland, Q.J. Stud. Alcool, 29 (1968) 364.
- M. A. Schuckit și G.A. Winokur, Dis. Nerv. Syst., 33 (1972) 672.
- W. Anderson și O. Ray, Abstainers, băutori nedistructivi și recidive: La un an după un program de tratament de alcoolism de patru săptămâni la pacienți în grup, în: F. Seixas (Ed.), Currents in Alcoholism (Vol. 2), Grune și Stratton, New York, 1977.
- D.W. Goodwin, J.B. Crane și S.B. Guze, Q.J. Stud. Alcool, 32 (1971) 136.
- D.J. Armour, J. M. Polich și H.B. Stambul, alcoolism și tratament, Wiley, New York, 1978.
- J. M. Polich, D.J. Armură și H.B. Braiker, Cursul alcoolismului: patru ani după tratament, Wiley, New York, 1981.
- S. Peele, Am. Psychol., 39 (1984) 1337.
- G.R. Caddy și S.H. Lovibund, Behav. Ther., 7 (1976) 223.
- H. H. Schaefer, Psihol. Rep., 29 (1971) 587.
- M.B. Sobell și L.C. Sobell, Behav. Res. Ther., 11 (1973) 599.
- M.B. Sobell și L.C. Sobell, Behav. Res. Ther., 14 (1976) 195.
- E. M. Jellinek, Conceptul de boală al alcoolismului, Millhouse, New Haven, 1960.
- W.R. Miller, J. Stud. Alcool, 44 (1983) 68.
- W.R. Miller și R.K. Hester, Tratarea consumatorului cu probleme: abordări moderne, în: W.R. Miller (Ed.), The Comportamente dependente: Tratamentul alcoolismului, consumului de droguri, fumat și obezitate, Pergamon Press, Oxford, 1980, pp. 11 141.
- N. Heather și cu mine. Robertson, Băut controlat, Methuen, New York, .1981.
- A.R. Lang și G.A. Marlatt, Problema băuturii: O perspectivă de învățare socială, în: R.J. Gatchel (Ed.), Manual de psihologie și sănătate, Erlbaum, Hillsdale, NJ, 1982, pp.121 - 169.
- W.R. Miller și R.E. Muñez, Cum să îți controlezi băutura (ediția a doua), Presa Universității din New Mexico, Albuquerque, 1982.
- A. Paredes, D. Grigore, O.H. Rundell și H. L. Williams, Clinica de alcoolism. Exp. Rez., 3 (1979) 3.
- E J. Bromet și R. Moos, Br. J. Addict., 74 (1979) 183.
- J.W. Finney și R.H. Moos, J. Stud. Alcool, 42 (1981) 94.
- E. Gottheil, C.C. Thornton, T.E. Skoloda și colab., Studiu de urmărire a alcoolicilor la 6, 12 și 24 de luni, în: M. Galanter (Ed.), Currents in Alcoholism (Vol. 6), Tratament, reabilitare și epidemiologie, Grune & Stratton, New York, 1979, pp. 91 109.
- M.L. Pendery, I. M. Maltzman și L. J. West, Science, 217 (1982) 169.
- G. Edwards, J. Stud. Alcool, 46 (1985) 181.
- GE. Vaillant, The Natural History of Alcoholism, Harvard University Press, Cambridge, MA, 1983.
- G. Edwards, A. Duckitt, E. Oppenheimer și colab., Lancet, 2 (1983) 269.
- J.E. Helzer, L.N. Robins, J. R. Taylor și colab., N. Engl. J. Med., 312 (1985) 1678.
- J. R. Taylor, J.E. Helzer și L.N. Robins, J. Stud. Alcool, 47 (1986) 115.
- P. Nathan și R.S. Niaura, Evaluarea comportamentală și tratamentul alcoolismului, în: J.H. Mendelson și N.K. Mello (Eds.), Diagnosticul și tratamentul alcoolismului (ediția a doua), McGraw-Hill, New York, 1985, pp. 391 455.
- T. Stockwell, Br. J. Addict., 81 (1986) 455.
- R.J.R. McCabe, Alcool alcoolism, 21 (1986) 85.
- B. Nordström și M. Berglund, J. Stud. Alcool, 48 (1987) 95.
- R. G. Rychtarik, D.W. Foy, T. Scott și colab., J. Consulta. Clin. Psychol., 55 (1987) 106.
- J. Orford și A. Keddie, Br. J. Addict., 81 (1986) 495.
- G. Elal-Lawrence, P.D. Slade și M.E. Dewey, J. Stud. Alcool, 47 (1986) 41.
- N. Heather, B. Whitton și cu mine. Robertson, Br. J. Clin. Psychol., 25 (1986) 19.
- D.E. Beauchamp și colab., J. Stud. Alcool, 41 (1980) 760.
- R.J. Hodgson și colab., Br. J. Addict., 75 (1980) 343.
- J. E. Brody, N.Y. Times, ian. 30,1980, pag. 20.
- R. Cameră, Aspecte sociologice ale teoriei bolii alcoolismului, în: R.G. Inteligent, F.B. Glaser, Y. Israel și colab. (Eds.), Cercetări avansate în problemele de alcool și droguri, vol. 7, Plenum, New York, 1983, pp. 47 91.
- R. Hodgson și T. Stockwell, Baza teoretică și empirică a modelului de dependență de alcool: O perspectivă de învățare socială, în: N. Heather, eu. Robertson și P. Davis (Eds.), Abuzul de alcool, New York University, New York, 1985, p. 17 34.
- G.R. Caddy, H.J. Addington, Jr. și D. Perkins, Behav. Res. Ther., 16 (1978) 345.
- D.R. Cook, J. Stud. Alcool, 46 (1985) 433.
- B. J. Fitzgerald, R.A. Pasewark și R. Clark, Q.J. Stud. Alcool, 32 (1971) 636.
- D.L. Gerard și G. Saenger, Tratamentul pacienților în ambulatoriu al alcoolismului: Un studiu asupra rezultatelor și a determinanților săi, Universitatea din Toronto Press, Toronto, 1966.
- P.E. Nathan și B.S. McCrady, Drugs and Society, 1 (1987) 109.
- E. M. Pattison, Addict. Behav., 1 (1976) 177.
- E. Gottheil, C.C. Thornton, T.E. Skoloda și A.L. Alterman, Am. J. Psihiatrie, 139 (1982) 560.
- G. Edwards, J. Orford, S. Egert și colab., J. Stud. Alcool, 38 (1977) 1004.
- R. Caetano, Alcoolul de droguri depinde., 15 (1985) 81.
- T. Stockwell, D. Murphy și R. Hodgson, Br. J. Addict., 78 (1983) 145.
- DOMNIȘOARĂ. Goldman, S.A. Brown și B.A. Christiansen, Teoria expectanței: Gândire despre băut, în: H.T. Blane și K.E. Leonard (Eds.), Teoriile psihologice ale băutului și alcoolismului, Guilford, New York, 1987, pp. 181 226.
- S. Peele, Sensul dependenței: experiență compulsivă și interpretarea ei, Lexington Books, Lexington, MA, 1985.
- G.A. Marlatt, B. Demming și J. B. Reid, J. Abnorm. Psychol., 81 (1973) 233.
- N. Heather, M. Winton și S. Rollnick, Psychol. Rep., 50 (1982) 379.
- N. Heather, S. Rollnick și M. Winton, Br. J. Clin. Psychol., 22 (1983) 11.
- M.B. Sobell și L.C. Sobell, Behav. Res. Ther., 22 (1984) 413.
- G. Nordström și M. Berglund, Br. J. Addict., În presă.
- L.N. Robins, J.E. Helzer, M. Hesselbrock și E. Dorință, veterani din Vietnam, la trei ani după Vietnam: modul în care studiul nostru ne-a schimbat părerea despre heroină, în: L. Brill și C. Winick (Eds.), Anuarul utilizării substanțelor și abuzului 2), Human Sciences Press, New York, 1980, pp. 213 - 230.
- J. Orford, E. Oppenheimer și G. Edwards, Behav. Res. Ther., 14 (1976) 409.
- H.H. Hyman, Ann. N.Y. Acad. Sci., 273 (1976) 613.
- S. Peele, psihol. Astăzi, aprilie (1983) 38.
- D. Cahalan, I.H. Cisin și H.M. Crossley, American Drinking Practices, Rutgers Center of Alcohol Studies, New Brunswick, NJ, 1969.
- M. Sanchez-Craig și H. Lei, Br. J. Addict., 81 (1986) 505.
- W.R. Miller, Psychol. Bull., 98 (1985) 84.
- H.M. Annis și C.S. Davis, Autoeficacitatea și prevenirea recidivei alcoolice, în: T. Baker și D. Cannon (Eds.), Tulburări dependente, Praeger Publishing Co., New York, în presă.
- S. G. Curry și G.A. Marlatt, Construirea încrederii în sine, a eficacității de sine și a autocontrolului, în: W.M. Cox (Ed.), Tratamentul și prevenirea problemelor de alcool, Academic Press, New York, pp. 117 137.
- D. Waldorf, J. Probleme privind drogurile, 13 (1983) 237.
- R. Roizen, D. Cahalan și P. Ciuperci, Remisiune spontană în rândul băuturilor cu probleme netratate, în: D. Kandel (Ed.), Cercetări longitudinale privind consumul de droguri: descoperiri empirice și probleme metodologice, Hemisphere Publishing, Washington, DC, 1978, pp. 197 221.
- R. Cameră, tratament care caută populații și realități mai mari, în: G. Edwards și M. Grant (Eds.), Tratamentul alcoolismului în tranziție, Croom Helm, Londra, 1980, pp. 205 224.
- HA. Mulford, Simptomele alcoolismului: alcoolici clinici vs. băutori cu probleme în general, al 34-lea congres internațional pentru alcoolism și dependență de droguri, Calgary, 1985.
- D.R. Rudy, devenind alcoolic, South Illinois University Press, Carbondale, 1986.
- W.R. Miller, A. L. Leckman. M. Tinkcom și colab., Urmărirea pe termen lung a terapiilor de băut controlate, lucrare prezentată la Reuniunea anuală a Asociației Psihologice Americane, Washington, DC, 1986.
- E. M. Jellinek, Q.J. Stud. Alcool, 13 (1952) 673.
- S. Nolen-Hoeksema, J.S. Girgus și M.E.P. Seligman, J. Pers. Soc. Psychol., 51 (1986) 435.
- B.K. Vance, S.L. Carroll, P. Steinsiek și B. Carma, alcoolismul, abstinența și autocontrolul: o explorare psihologică socială a alcoolului probleme, prezentare poster la Convenția Asociației Psihologice din Oklahoma, Tulsa, Oklahoma, 1985.
- W.R. Miller, Bântuit de Zeitgeist: Reflecții asupra obiectivelor și conceptelor de tratament contrastante despre alcoolism în Europa și Statele Unite State, în: T.F. Babor (Ed.), Alcool și cultură: perspective comparative din Europa și America, Analele Academiei din New York Științe (Vol. 472), New York, 1986, p. 110 129.
- Lancet, 29 martie (1986) 719.
- I.H. Robertson și N. Heather, Br. J. Alcool alcoolism, 17 (1982) 102.
- B.R. Rush și A. C. Ogborne, J. Stud. Alcool, 47 (1986) 146.
- J. Orford, Br. J. Addict., 82 (1987) 250.
- W.R. Miller, Bull. Soc. Psychol. Addict. Behav., 2 (1983) 11.
- D.B. Heath, studii interculturale privind consumul de alcool, în: M. Galanter (Ed.), Evoluții recente în alcoolism. 2), Plenum, New York, 1984, pp. 405 415.
- B. Glassner și B. Berg, J. Stud. Alcool, 45 (1984) 16.
- W.R. Miller și R.K. Hester, potrivirea băutorilor cu probleme optime, în: W.R. Miller și N. Heather (Eds.), Tratarea comportamentelor dependente: procese de schimbare, Plenum Press, New York, 1986, pp. 175 203.
- S. Brown, J. Stud. Alcool, 46 (1985) 304.
- M. Sanchez-Craig, D. Wilkinson și K. Walker, Teorie și metode pentru prevenirea secundară a problemelor de alcool: A bazat cognitiv abordare, în: W.M. Cox (Ed.), Tratamentul și prevenirea problemelor de alcool, Academic Press, New York, 1987, pp. 287 331.
- T.F. Babor, M. Hesselbrock, S. Radouco-Thomas și colab., Conceptele de alcoolism în rândul alcoolicilor americani, francez-canadieni și francezi, în: T. F. Babor (Ed.), Alcool și cultură, Analele Academiei de Științe din New York, New York, 1986, pp. 98 109.
- T.F. Babor și J.H. Mendelson, diferențe etnice / religioase în manifestarea și tratamentul alcoolism, în: T.F. Babor (Ed.), Alcool și cultură, Analele Academiei de Științe din New York, New York, 1986, pp. 46 59.
- M. Sanchez-Craig, Br. J. Addict., 81 (1986) 597.
