Tulburări de alimentație: Triada sportivă de sex feminin
Triada sportivă feminină este definită drept combinația de alimentație dezordonată, amenoree și osteoporoză. Această tulburare este adesea nerecunoscută. Consecințele densității minerale osoase pierdute pot fi devastatoare pentru sportiva de sex feminin. Pot apărea fracturi osteoporotice premature, iar densitatea minerală osoasă pierdută nu poate fi recuperată niciodată. Recunoașterea timpurie a triadei de atlet feminin poate fi realizată de medicul de familie prin evaluarea factorului de risc și întrebări de screening. Instituirea unei diete adecvate și moderarea frecvenței exercițiului fizic poate duce la revenirea naturală a menstruației. Terapia de înlocuire a hormonilor trebuie luată în considerare timpuriu pentru a preveni pierderea densității osoase. Un efort de colaborare între antrenori, antrenori atletici, părinți, sportivi și medici este optim pentru recunoașterea și prevenirea triadei. Educația sporită a părinților, antrenorilor și sportivilor în ceea ce privește riscurile pentru sănătatea triadei sportive de sex feminin poate preveni o boală care poate pune viața în pericol. (Am Fam Doctor 2000; 61: 3357-64,3367.)
Conform titlului IX din Legea privind asistența educațională, orice colegiu care acceptă finanțarea federală trebuie să ofere șanse egale femeilor și bărbaților de a participa la programe atletice. Anul trecut a marcat 25 de ani de la trecerea legislației titlului IX, care a crescut dramatic numărul femeilor care participă la sport la toate nivelurile competitive. Participarea sporită la exerciții fizice poate duce la o mulțime de beneficii dovedite pe termen scurt și lung. Cu toate acestea, potențialele consecințe adverse asupra sănătății sunt asociate în special cu sportivul excesiv de feminin. Medicul de familie, care poate recunoaște afecțiuni patologice care sunt legate de exerciții fizice, are de obicei multiple oportunități de intervenție.
Definiții și prevalență
Triada sportivă feminină este o combinație de trei afecțiuni interrelaționate, care sunt asociate cu antrenamentele atletice: alimentația dezordonată, amenoreea și osteoporoza. Pacienții cu alimentație dezordonată se pot angaja într-o gamă largă de comportamente nocive, de la restricții alimentare la bingeing și purjare, pentru a pierde în greutate sau a menține un fizic subțire. Mulți sportivi nu îndeplinesc criteriile stricte pentru anorexia nervoasă sau bulimia nervoasă, care sunt enumerate în Manualul de diagnostic și statistic al tulburărilor mintale, ediția a IV-a. (Tabelul 1), dar va manifesta comportamente alimentare similare dezordonate ca parte a sindromului triadei.1
TABELUL 1 |
Anorexia nervoasă
Specificați tipul: Tipul de restricție: în timpul episodului curent de anorexie nervoasă, persoana nu s-a angajat în mod regulat comportament de mâncare sau purjare (de exemplu, vărsături auto-induse sau utilizarea necorespunzătoare de laxative, diuretice sau clisme) Tip de mâncare / curățare cu binge: în timpul episodului curent de anorexie nervoasă, persoana s-a angajat în mod regulat în comportamentul de mâncare sau de purjare (de exemplu, vărsături auto-induse sau utilizarea necorespunzătoare de laxative, diuretice sau clisme) Bulimia nervoasă
Specificați tipul: Tipul de purificare: în timpul episodului actual de bulimie nervoasă, persoana s-a angajat în mod regulat în vărsături auto-induse sau în utilizarea necorespunzătoare a laxativelor, diureticelor sau enemelor Tipul nonpurging: în timpul episodului curent de bulimie nervoasă, persoana a folosit alte comportamente compensatorii necorespunzătoare, cum ar fi ca post sau exercițiu excesiv, dar nu s-a angajat în mod regulat în vărsături auto-induse sau în utilizarea necorespunzătoare a laxativelor, diureticelor sau clisme Tulburare de alimentație care nu este specificată altfelCategoria de tulburare a alimentației care nu este specificată altfel este pentru tulburările de alimentație care nu îndeplinesc criteriile pentru vreo tulburare alimentară specifică. |
Adaptat cu permisiunea Asociației Americane de Psihiatrie. Manual de diagnostic și statistic al tulburărilor mintale. A 4-a ed. Washington, D.C.: American Psychiatric Association, 1994: 539-50. Copyright 1994. |
Amenoreea care este legată de antrenamentele atletice și de fluctuația în greutate este cauzată de modificările hipotalamusului. Aceste modificări duc la scăderea nivelului de estrogen. Amenoreea în triada sportivă feminină poate fi clasificată ca primară sau secundară. La pacienții cu amenoree primară, nu există sângerare uterină spontană în următoarele situații: (1) până la vârsta de 14 ani ani fără dezvoltarea caracteristicilor sexuale secundare sau (2) până la vârsta de 16 ani cu altceva normal dezvoltare. Amenoreea secundară este definită ca absența de șase luni de sângerare menstruală la o femeie cu menstruație regulată primară sau absență de 12 luni cu oligomenoree anterioară.
Osteoporoza este definită ca pierderea densității minerale osoase și formarea neadecvată a osului, ceea ce poate duce la creșterea fragilității osoase și a riscului de fractură. Osteoporoza prematură pune sportivul în pericol pentru fracturi de stres, precum și fracturi mai devastatoare ale șoldului sau ale coloanei vertebrale. Morbiditatea asociată cu osteoporoza este semnificativă, iar densitatea osoasă pierdută poate fi de neînlocuit.
Deși prevalența exactă a triadei sportive de sex feminin este necunoscută, studiile au raportat un comportament alimentar dezordonat la 15 până la 62 la sută din sportivele de sex feminin. Amenoreea apare la 3,4 până la 66 la sută dintre sportivii de sex feminin, comparativ cu doar 2 până la 5 la sută dintre femeile din populația generală.2-7 Unele componente ale sportivei triada sunt adesea nedetectate din cauza caracterului secret al comportamentului alimentar dezordonat și a credinței obișnuite că amenoreea este o consecință normală a antrenamentului.
Recunoașterea factorilor de risc
Cercetările atletice care subliniază greutatea corporală scăzută și un fizic slab includ gimnastica, patinaj, balet, alergare la distanță, scufundări și înot.
Dezvoltarea unor imagini de sine slabe și a comportamentelor patogene de control al greutății la sportiva de sex feminin poate fi cauzată de mulți factori. Frecvente, consecințe punitive pentru creșterea în greutate, presiune pentru a „câștiga cu orice preț”, excesiv controlul părintelui sau al antrenorului și izolarea socială cauzată de o implicare intensă în sport poate crește riscul sportivului Perfecționarea societății a imaginii corpului ideal poate intensifica efortul pentru un fizic subțire. Eforturi sportive precum gimnastica, patinaj artistic, balet, alergare la distanță, scufundări și înot subliniați greutatea corporală scăzută și un fizic slab poate crește, de asemenea, riscul dezvoltării sportivei de sex feminin triad.2,4
profilaxie
TABELUL 2 Istoricul screeningului pentru sportiva feminină Triad |
Istoric menstrual Vârsta la menarche Istoricul dietei Ce a fost mâncat în ultimele 24 de ore Lista tuturor alimentelor interzise Istoric de exerciții Tipare de efort / intensitate de antrenament pentru sport (ore pe zi, zile pe săptămână) |
Prevenirea triadei sportive feminine prin educație este crucială. Antrenorii, părinții și profesorii nu cunosc adesea impactul pe care îl au asupra sportivilor. În perioada adolescenței și a vârstei adulte tinere, acești sportivi pot primi comentarii sau instrucțiuni care par să încurajeze sau să solicite modele inadaptative de dietă și exerciții fizice. Conform unui mic studiu, 2 75 la sută dintre gimnastele de la colegii de sex feminin cărora li s-a spus antrenorii lor că erau supraponderali au folosit comportamente patogene pentru a-și controla greutatea. Medicul poate recunoaște astfel de tipare și va putea să intervină înainte de dezvoltarea triadei de atlet feminin.
screening-ul
Perioada optimă de selecție a sportivilor pentru triada sportivă feminină este în timpul examenului fizic sportiv preparticipat. Medicul ar putea, de asemenea, detecta triada în timpul vizitelor acute pentru fracturi, modificarea greutății, dezordonat mâncare, amenoree, bradicardie, aritmie și depresie și, de asemenea, în timpul vizitelor de rutină Papanicolaou smears.8
Un istoric de amenoree este una dintre cele mai ușoare metode de a detecta triada sportivă de sex feminin în primele etape. Dovada sugerează că istoricul menstrual poate prezice densitatea osoasă curentă la sportivele de sex feminin.9 Într-un studiu efectuat la femei tinere sportivii, modele mai lungi, mai consistente de amenoree s-au dovedit a avea o corelație liniară cu măsurile osoase densitate. Amenoreea nu trebuie scontată de medicul de familie ca o consecință benignă a antrenamentului atletic. În timpul examenelor fizice pre-participare la Universitatea din California, Los Angeles, majoritatea femeilor ale căror menstruația s-a oprit timp de trei luni sau mai mult de medicii de familie le-a spus că amenoreea era normală athletes.10
În timp ce preia istoricul unui pacient, în special atunci când întreabă despre practici alimentare dezordonate, medicul ar trebui să se concentreze inițial pe trecut. Pacientul se poate simți mai puțin amenințat atunci când discută despre comportamentele din alimentația trecută. Pacienții au mai multe șanse să confirme că au provocat anterior voma sau laxative decât să admită modelele de alimentație dezordonate actuale. Tabelul 2 este prezentat un istoric de screening pentru triada sportivă feminină.
Diagnostic
Oboseala, anemia, anomaliile electrolitelor și depresia pot avertiza medicii cu privire la diagnosticul triadei de sport. |
La început, simptomele triadei sportive feminine pot fi subtile. La examenul fizic și de laborator, însă, prezența simptomelor precum oboseala, anemia, anomaliile electroliților sau depresia cauzată de alimentație poate avertiza medicul cu privire la diagnosticul.5 Unele dintre cele mai frecvente semne și simptome ale alimentației dezordonate în triada sportivă de sex feminin sunt enumerate în tabelul 3.
Amenoreea secundară exercițiilor fizice excesive nu este un diagnostic clinic și nici unul care poate fi făcut prin teste de laborator. Este un diagnostic de excludere. Ar trebui să fie completat un istoric și o examinare fizică pentru fiecare femeie atletă cu amenoree pentru a exclude alte cauze tratabile. Diagnosticul diferențial de amenoree este listat în tabelul 4. Articole de recenzie publicate recent discută mai detaliat diagnosticul și evaluarea diferenței de amenoree.11
Nu există dovezi publicate care să ghideze medicul în utilizarea rentabilă a testării densității osoase pentru sportivele de sex feminin care sunt expuse riscului de osteoporoză. Osteoporoza este definită ca densitatea osoasă 2,5 abateri standard sub valoarea normală pentru vârsta pacientului.8 Studii timpurii ale osteoporozei la sportivii de sex feminin concentrat pe pierderea densității minerale osoase în coloana vertebrală.12 În studiile recente, sa constatat că amenoreea prelungită afectează multiple locurile scheletice apendiculare, inclusiv cele care au fost supuse încărcării impactului în timpul exercițiului fizic.12,13 Deoarece riscul de pierdere osoasă crește odată cu durata amenoreei, o scanare cu absorbție de raze X cu dublă energie (DEXA) sau un studiu similar ar trebui să fie luate în considerare la sportivii cu amenoree care durează cel puțin șase luni.
Un document de poziție publicat de American College of Sports Medicine recomandă ca amenoreea pe termen scurt să fie considerată un simptom de avertizare pentru triada sportivă de sex feminin și sugerează un medic evaluare în primele trei luni.8 În momentul examinării, pacientul trebuie educat cu privire la riscurile pierderii osoase de neînlocuit care pot apărea după numai trei ani de amenoree. Documentarea pierderii densității osoase poate spori respectarea pacientului cu recomandările privind modificările din comportamente alimentare și regimuri de antrenament și poate convinge pacientul să înceapă terapia de înlocuire a estrogenului.14
Prognoză
| ||
|
Conservarea densității minerale osoase este unul dintre numeroasele motive pentru a examina sportivii de sex feminin și pentru a diagnostica triada de atlet feminin la începutul cursului său. Femeile aflate în postmenopauză își pierd cea mai mare parte a masei și densității osoase în primii patru până la șase ani după menopauză. Dacă acest lucru este valabil și pentru sportivii amenoreici, intervenția este necesară înainte ca masa osoasă să se piardă ireversibil.9
Studii recente indică faptul că masa osoasă maximă apare la o vârstă mai tânără decât se credea anterior. Câteva studii au arătat că vârsta medie a masei osoase maxime este mai apropiată de 18 până la 25 de ani, decât de cele acceptate în prezent vârsta de 30 de ani.15-18 Dacă acest lucru este adevărat, eforturile de a afecta femelele cu menstruații întârziate sau întrerupte ar trebui să înceapă în timpul adolescent.
Un studiu a evaluat femeile amenoreice anterior care au reluat menstruația normală. După primele 14 luni, densitatea lor minerală osoasă a crescut în medie cu 6%. Totuși, această tendință nu a continuat. Rata creșterii a încetinit până la 3 la sută în anul următor și a ajuns pe un platou la o densitate minerală osoasă care era mult sub nivelul normal pentru vârsta lor.9 Din nou, această constatare arată importanța primordială a intervenției timpurii în prevenirea pierderii ireversibile a densității minerale osoase.
Modele de alimentație dezordonate severe pot pune sportivul în pericol pentru morbiditate mai importantă sau chiar moarte. La non-sportivi, rata mortalității la anorexia nervoasă tratată poate varia de la 10 la 18 la sută.7 Chiar dacă majoritatea femeilor cu triadă nu îndeplinesc criterii stricte de anorexie sau bulimie, se pare că au încă un risc mai mare de mortalitate decât cel general population.7
Tratament
TABELUL 4 Diagnosticul diferențial al Amenoreei |
graviditate Disfuncție hipotalamică Disfuncție hipofizară Disfuncție ovariană Disfuncție uterină Boala endocrină |
Pe lângă faptul că are un rol fundamental în diagnosticul triadei sportive de sex feminin, medicul de familie are o parte integrantă în coordonarea managementului acestei afecțiuni. În timp ce o abordare multidisciplinară a tratamentului nu a fost studiată, mulți pacienți pot beneficia de un plan de tratament care implică consultarea cu subspecialiștii. Implicarea unui psihiatru sau psiholog și a unui dietetician care se specializează în managementul triadei sportive de sex feminin poate facilita îmbunătățirea promptă. Adesea, antrenorii sau antrenorii atletici sunt persoanele apropiate de sportiv. Informațiile și sprijinul lor pot fi cruciale pentru succesul oricărui plan de tratament.
Modificări ale stilului de viață
Tratamentul optim al triadei de atlet feminin include instrucțiuni de la un dietetician pentru a educa și monitoriza pacientul pentru o nutriție adecvată și pentru a ajuta pacientul să atingă și să mențină o greutate obiectivă. Pacientul, medicul dietetician și medicul trebuie să fie de acord cu privire la o greutate obiectivă, luând în considerare cerințele de greutate pentru participarea la sportul ales al pacientului. O creștere în greutate de 0,23 până la 0,45 kg (0,5 până la 1 lb) pe săptămână până la atingerea greutății obiective este o așteptare rezonabilă. Este important să ajute pacientul să se concentreze asupra sănătății și performanței optime în loc de greutate. Pacientul nu trebuie să înceteze să facă efort complet. Activitatea de exercițiu ar trebui scăzută cu 10 până la 20 la sută, iar greutatea trebuie monitorizată îndeaproape timp de două-trei luni. 5
Terapie de înlocuire a hormonilor
Nu sunt disponibile studii longitudinale publicate cu privire la beneficiile pe termen lung ale terapiei de substituție hormonală (HRT) pentru încetinirea sau inversarea pierderii densității minerale osoase la aceste femei tinere. Cea mai mare parte a dovezilor pentru utilizarea HRT a fost extrapolată din date care susțin utilizarea acesteia la femeile aflate în postmenopauză. Atât contraceptivele orale, cât și estrogenul / progesteronul ciclic au fost utilizate pentru a trata amenoreea triadei. În timp ce terapia hormonală va trata amenoreea, scopul final este întoarcerea menstruațiilor obișnuite printr-o alimentație adecvată, regimuri de antrenament revizuite și menținerea greutății corporale rezonabile.
Un studiu retrospectiv al alergătorilor amenoreici a comparat terapia hormonală cu placebo peste 24 până la 30 de luni. Regimul a inclus fie estrogen conjugat într-o doză de 0,625 mg pe zi, fie un plasture transdermic de estradiol într-o doză de 50 pg pe zi. Ambele au fost administrate în asociere cu medroxyprogesterone într-o doză de 10 mg pe zi timp de 14 zile pe lună. Pacienții care au primit terapie hormonală au arătat o creștere semnificativă a densității minerale osoase, în timp ce cei din grupul martor au arătat Scăderi nesemnificative cu mai puțin de 2,5 la sută.19 Studii mici au susținut, de asemenea, utilizarea de contraceptive orale la persoanele cu atlet amenoree.20 Studii retrospective au arătat că sportivii cu antecedente de utilizare contraceptivă orală pot avea un risc scăzut de stres fracture.13,21
Deși există puține dovezi directe cu privire la momentul potrivit pentru inițierea HRT, considerând că terapia hormonală după șase luni de amenoree pare prudentă. Pierderea osoasă ireversibilă poate apărea după numai trei ani de amenoree. 6 Pacienții care au deja dovezi de mineral osos precoce pierderea densității (osteopenie) pe baza densitometriei osoase / scanarea DEXA trebuie încurajată puternic pentru a începe hormonal terapie.
Tabelul 5 Regimuri de dozare a terapiei de înlocuire a estrogenului pentru amenoree |
Opțiunea 1 la care se adauga Proestestin oral, zilnic (2,5 - 5 mg medroxiprogesteron) sau ciclic (5 - 10 mg timp de 10 - 14 zile în fiecare lună) Opțiunea 2 |
Informații de la Otis CL. Amenoree asociată exercițiului. Clin Sports Med 1992; 11: 351-62 și Fagan KM. Management farmacologic al amenoreei atletice. Clin Sports Med 1998; 17: 327-41. |
Estrogenul poate fi înlocuit într-o varietate de moduri. Contraceptivele orale sunt frecvent utilizate și sunt avantajoase dacă se dorește și controlul nașterii. Regimuri de înlocuire a hormonilor, așa cum este prescris pentru femeile aflate în postmenopauză, sunt de asemenea opțiuni fezabile. Niciun regim de tratament unic nu s-a dovedit a fi cel mai benefic pentru triada sportivă de sex feminin. Unele opțiuni pentru terapia de înlocuire a estrogenului sunt enumerate în tabelul 5.5,22 Progesteronul trebuie inclus în orice regim de tratament pentru a preveni hiperplazia endometrială care poate rezulta din utilizarea de estrogen neopozit.
Farmacoterapie suplimentară
Cercetările au arătat că sportivii care au o incidență mai mare a fracturilor de stres au avut, de asemenea, un aport mai scăzut de calciu și o utilizare mai puțin frecventă a contraceptivelor orale.11 doza de calciu recomandată este de 1.200 până la 1.500 mg pe zi pentru femeile cu vârste cuprinse între 11 și 24 de ani.23 Sondajele la femei între 12 și 19 ani au a prezentat un aport mediu inadecvat zilnic de calciu mai mic de 900 mg pe zi.23 Suplimentarea zilnică suplimentară de 400 până la 800 UI de vitamina D va facilita, de asemenea, absorbția calciului. Tratamentele pentru osteoporoză, cum ar fi bifosfonații și calcitonina, nu au fost testate în mod specific la pacienții mai tineri cu triada feminină. Cu toate acestea, medicul ar trebui să ia în considerare toate opțiunile de tratament disponibile pentru sportivii cu osteoporoză sinceră pe baza scanării DEXA (mai mult de 2,5 abateri standard sub normele specifice vârstei). Opțiunile pentru tratamentul osteoporozei au fost discutate în detaliu într-o serie de articole de recenzie recente.24,25
În funcție de severitatea tulburării alimentare, poate fi indicat un inhibitor selectiv al recaptării serotoninei (ISRS) pentru tratamentul unei afecțiuni specifice. Un singur autor a propus benzodiazepinelor pentru tratamentul unui pacient cu anxietate severă în timpul mesei.26 A evaluarea psihiatrică poate ajuta la aprecierea depresiei sau a tulburărilor de alimentație și la selectarea medicamente.
Calitatea dietetică recomandată de calciu este de 1.200 la 1.500 mg pe zi pentru femeile între 11 și 24 de ani. |
Implicarea familiei Implicarea familiei este crucială pentru succesul tratamentului. Membrii familiei ar trebui să fie incluși în planurile de tratament de la început, în special la pacienții adolescenți. Deși la început intervenția medicului poate părea a fi în detrimentul carierei atletice a copilului, educația despre semnificația triadei sportive feminine poate motiva părinții să participe la un tratament program.
Autorii
JULIE A. HOBART, M.D., este facultate de rezidență și profesor asistent de medicină de familie la Universitatea din Cincinnati / Mercy Franciscan Hospitals Family Medicine Program de rezidență, Cincinnati, Ohio. Dr. Hobart a primit diploma de medicină de la Colegiul de Medicină al Universității de Stat din Ohio, Columbus și a completat un reședința în medicina de familie și o bursă de dezvoltare a facultăților la Universitatea din Cincinnati / Franciscanul Spitale.
DOUGLAS R. SMUCKER, M.D., M.P.H., este profesor asistent și codirector de cercetare în Departamentul de Medicină de Familie de la Universitatea din Cincinnati College of Medicine. Dr. Smucker și-a terminat diploma medicală și a servit o rezidență în practica familială la Colegiul Medical din Ohio din Toledo. El a finalizat, de asemenea, o bursă de cercetare în asistența primară și o rezidență în medicină preventivă la Universitatea din Carolina de Nord la Școala de Medicină Chapel Hill.
REFERINȚE
- Asociatia Americana de Psihiatrie Manual de diagnostic și statistic al tulburărilor mintale. A 4-a ed. Washington, D.C.: American Psychiatric Association, 1994: 539-50.
- Rosen LW, Hough DO. Comportamente patogene de control al greutății gimnastelor de la colegiul feminin. Phys Sports Med 1988; 16: 140-3.
- Rosen LW, McKeag DB, Hough DO, Curley V. Comportament patogen de control al greutății la sportivele de sex feminin. Phys Sports Med 1986; 14: 79-84.
- Sundgot-Borgen J. Factorii de risc și declanșatori pentru dezvoltarea tulburărilor de alimentație la sportivele de elită feminine. Med Sci Sport Exercitiul 1994; 26: 414-9.
- Otis CL. Amenoree asociată exercițiului. Clin Sports Med 1992; 11: 351-62.
- Shangold M, Rebar RW, Wentz AC, Schiff I. Evaluarea și gestionarea disfuncției menstruale la sportivi. JAMA 1990; 263: 1665-9.
- Nattiv A, Agostini R, Drinkwater B, Yeager KK. Triada sportivă feminină. Inter-relaționalitatea alimentației dezordonate, amenoree și osteoporoză. Clin Sports Med 1994; 13: 405-18.
- Otis CL, Drinkwater B, Johnson M, Loucks A, Wilmore J. Colegiul American de Medicină Sportivă stand de poziție. Triada sportivă feminină. Med Sci Sport Exercitiul 1997; 29: i-ix.
- Drinkwater BL, Bruemner B, Chesnut CH 3d. Istoricul menstrual ca determinant al densității osoase actuale la sportivii tineri. JAMA 1990; 263: 545-8.
- Skolnick AA. Riscul „triadei sportive feminine” pentru femei. JAMA 1993; 270: 921-3.
- Kiningham RB, Apgar BS, Schwenk TL. Evaluarea amenoreei. Am Fam Doctor 1996; 53: 1185-94.
- Rencken ML, Chesnut CH 3d, Drinkwater BL. Densitatea osoasă la mai multe locuri scheletice la sportivii amenoreici. JAMA 1996; 276: 238-40.
- Myburgh KH, Hutchins J, Fataar AB, Hough SF, Noakes TD. Densitatea osoasă scăzută este un factor etiologic pentru fracturile de stres la sportivi. Ann Intern Med 1990; 113: 754-9.
- Mandelbaum BR, Nattiv A. Gimnastică. În: Reider B, ed. Medicina sportivă: atletul de vârstă școlară. 2d ed. Philadelphia: Saunders, 1996.
- Matkovic V, Jelic T, Wardlaw GM, Ilich JZ, Goel PK, Wright JK și colab. Momentul masei maxime a oaselor la femelele caucaziene și implicația acesteia pentru prevenirea osteoporozei. Inferența unui model cu secțiune transversală. J Clin Invest 1994; 93: 799-808.
- Lu PW, Briody JN, Ogle GD, Morley K, Humphries IR, Allen J, și colab. Densitatea minerală osoasă a corpului total, a coloanei vertebrale și a gâtului femural la copii și adulți tineri: un studiu în secțiune transversală și longitudinală. J Bone Miner Res 1994; 9: 1451-8.
- Vuori I. Vârful masei osoase și activitatea fizică: o scurtă trecere în revistă. Nutr Rev 1996; 54: S11-4.
- Young D, Hopper JL, Nowson CA, Green RM, Sherwin AJ, Kaymakci B și colab. Determinanții masei osoase la femele de 10 până la 26 de ani: un studiu gemeni. J Bone Miner Res 1995; 10: 558-67.
- Cumming DC. Amenoree asociată exercițiului, densitate osoasă scăzută și terapie de înlocuire a estrogenului. Arch Intern Med 1996; 156: 2193-5.
- DeCherney A. Proprietăți care economisesc oasele contraceptivelor orale Am J Obstet Gynecol 1996; 174: 15-20.
- Bennell KL, Malcolm SA, Thomas SA, Ebeling PR, McCrory PR, Wark JD. Factorii de risc pentru fracturile de stres la sportivele de sex feminin și pe teren: o analiză retrospectivă. Clin J Sport Med 1995; 5: 229-35.
- Fagan KM. Management farmacologic al amenoreei atletice. Clin Sports Med 1998; 17: 327-41.
- Conferința de consens NIH. Aportul optim de calciu Panoul de dezvoltare a consensului NIH privind aportul optim de calciu. JAMA 1994; 272: 1942-8.
- Colegiul American de Obstetricieni și Ginecologi. Buletin educațional ACOG Osteoporoza. 246, aprilie 1998 (înlocuiește nr. 167, mai 1992). Int J Gynaecol Obstet 1998; 62: 193-201.
- Lane JM, Nydick M. Osteoporoza: modurile actuale de prevenire și tratament. J Am Acad Orthop Surg 1999; 7: 19-31.
- Joy E, Clark N, Irlanda ML, Martire J, Nattiv A, Varechok S. Managementul de echipă al triadei sportive feminine. Partea a 2-a: tactici optime de tratament și prevenire. Phys Sportsmed 1997; 25: 55-69.
Următor →:Tulburări de alimentație: Triada sportivă de sex feminin - exerciții fizice exagerate
~ tulburări de alimentație bibliotecă
~ toate articolele despre tulburările alimentare