Monitorizarea EEG în ECT: un ghid pentru eficacitatea tratamentului
Richard Abrams deține Somatics, Inc., producătorul dispozitivului Thymatron ECT. Cel puțin atunci când a scris „biblia” pe ECT (Electroconvulsive Therapy, Oxford University Press), promovarea lui Thymatron a fost subtilă. Acest articol este doar mai mult decât un anunț flagrant pentru produsele companiei sale.
„Dispozitivul clinic Thymatron © DGx realizat de Somatics Inc. prevede trei măsuri cantitative ale EEG confiscării... În 1997, Somatics a introdus un EEG proprietate computerizată sistem de analiză pentru utilizarea cu dispozitivul lor ECT pentru obținerea măsurilor analitice de coeficient spectral și de coerență ale EEG pentru rutină utilizare clinică. "
Ca și cum ar fi supus vreunei critici potențiale, Abrams menționează concurența, Mecta, dar adaugă: "Semnificația clinică a acestor măsuri nu a fost examinată prospectiv ..."
Cu alte cuvinte, trăsăturile Thymatron sunt susținute de cercetare (destul de ciudat, făcută de Abrams și prieteni), dar Mecta nu este.
Încă o dată, regele își păcălește produsele... și o face bine. El devine destul de priceput în acest sens. Aștept cu nerăbdare melodia infomercială și tematică, toate de la Don LaPrie de la ECT.
de Max Fink, M.D., și Richard Abrams, M.D.
Psychiatric Times, mai 1998
Timp de peste 50 de ani, clinicienii au administrat terapie electroconvulsivă cu puțin lucru care să ne ghideze în a decide dacă o criză indusă special este sau nu un tratament eficient. La început ne-am gândit că piloerecția sau dilatația pupilară preziceau eficacitatea convulsiei, dar aceste semne au fost greu de evaluat și nu au fost niciodată supuse unor experimente controlate.
Durata confiscării cu motor a fost examinată în continuare și în evaluările convulsiilor în mod unilateral și ECT bilateral, părea rezonabil să se opună că cel puțin 25 de secunde au definit o convulsie bună (Fink și Johnson, 1982). În studiile ECT unilaterale și bilaterale cu prag de energie și dozare energetică veche de supratresh, duratele de criză motorie au fost mai mare de 25 de secunde, cu toate acestea, starea prag-unilaterală a dat cursuri ineficiente de tratament (Sackeim și colab., 1993). Într-adevăr, noua experiență constată că convulsiile mai lungi nu sunt neapărat mai bune pentru determinarea eficacității (Nobler și colab., 1993; Krystal și colab., 1995; McCall și colab., 1995; Shapira și colab., 1996). Apariția unei crize prelungite, slab dezvoltate, de joasă tensiune, de lungime nedeterminată și a unei reprimări postictale slabe, este clar solicită restimulare la o doză mai mare, cu așteptarea de a induce o mai scurtă, mai bine dezvoltată și mai eficient din punct de vedere clinic sechestru.
EEG de sechestru
Dispozitivele moderne cu puls scurt ECT oferă facilitatea de a monitoriza confiscarea printr-o electroencefalogramă, o electrocardiogramă și, în ultima vreme, o electromiogramă. Timp de un deceniu, a fost posibil să se examineze caracteristicile electrografice ale confiscării EEG, precum și durata acestuia. De obicei, EEG dezvoltă secvențe modelate constând din unde ascuțite de înaltă tensiune și vârfuri, urmate de unde lente ritmice care se termină brusc într-un punct final bine definit. Cu toate acestea, în unele tratamente, activitatea vârfurilor este slab definită, iar undele lente sunt neregulate și nu au o tensiune deosebit de mare. De asemenea, este dificil să se definească punctul final, cu înregistrarea care arată o perioadă de epilare și scădere urmată de o terminare imprecisă. Aceste modele ar putea fi legate de eficacitatea tratamentului?
O sugestie a fost că convulsiile induse bilateral s-au caracterizat printr-o ictală mai mare a mediei amplitudine în banda de frecvență de la doi la cinci hertzi decât cele induse de ECT unilateral (Krystal și colab., 1993). Mai mult decât atât, convulsiile în ECT bilaterală au arătat o simetrie (coerență) interhemisferică mai mare în timpul confiscarea și suprimarea (aplatizarea) mai accentuată a frecvențelor EEG în perioada postictală imediată perioadă. Cu alte cuvinte, convulsiile induse bilateral au fost mai intense și mai distribuite pe scară largă în ambele emisfere decât convulsiile induse cu stimulare unilaterală.
Relevanța clinică a acestor observații provine din avantajul terapeutic frecvent raportat al ECT bilateral decât unilateral în ameliorarea depresiei (Abrams, 1986; Sackeim și colab., 1993). Validitatea aparentă a acestor observații i-a determinat pe alții să examineze în mod specific valoarea predictivă clinică a modelelor EEG descrise.
Datele EEG ale lui Nobler et al. (1993) a provenit din studiile la pacienții care au primit ECT unilateral sau bilateral și stimulare energetică fie la prag, fie de două ori și jumătate prag (Sackeim și colab., 1993; 1996). Pacienții care au primit prag ECT unilateral au ieșit prost comparativ cu cei care au primit ECT bilateral. Indiferent de plasarea electrodului, însă, acei pacienți care au prezentat o amplitudine de undă lentă EEG midictală mai mare și un EEG postictal mai mare suprimarea a înregistrat o îmbunătățire clinică mai mare și ameliorarea depresiei (Nobler și colab., 1993), confirmând observațiile făcute de Krystal et Al. (1993). Mai mare imunitate spectrală post-stimul și EEG midictale, o mai mare coerență interhemisferică post-stimul imediat și o mai mare postictal supresia a fost raportată cu stimuli de doză mai mari (pragul de două ori și jumătate) comparativ cu stimuli abia supraterabili (Krystal și colab., 1995). Într-un alt studiu, îmbunătățirea clinică a depresiei s-a corelat cel mai bine cu dovezi pentru o reducere postictală imediată atât în amplitudinea EEG, cât și în coerență (Krystal și colab., 1996).
Aceste analize ale convulsiei EEG arată o promisiune de a defini o criză eficientă din punct de vedere clinic. Dispozitivele ECT cu impulsuri scurte permit examinarea vizuală a crizei de criză, astfel încât să putem estima prezența și durata activității picului și dezvoltarea activității ritmice de undă lentă de înaltă tensiune, măsurați durata activității totale de confiscare și evaluați punctul final al ajustării (precise sau imprecis).
În studiile recente de cercetare, metodele de analiză EEG au fost complexe. Anchetatorii folosesc adesea înregistratoare de instrumentare sofisticate multicanal și sisteme informatice EEG-analitice care nu sunt de obicei disponibile în medii clinice, dar rezultatele lor elegante sunt în concordanță cu observațiile vizuale ale înregistrărilor furnizate de clinici Dispozitive ECT.
Măsurarea capturilor EEG
Producătorii de dispozitive ECT oferă o anumită cuantificare a modificărilor EEG. Thmatmatronul clinic? Dispozitiv DGx produs de Somatics Inc. furnizează trei măsuri cantitative ale EEG sechestru: indice de energie convulsivă (integrarea energiei totale a confiscării), indice de suprimare postictală (grad de suprimarea la sfârșitul confiscării) și indicele de concordanță al punctului final (o măsură a relației punctelor finale ale EMG și a determinărilor de sechestru EEG atunci când înregistrate simultan).
În 1997, Somatics a introdus un sistem proprietar de analiză EEG asistat de computer pentru a fi utilizat cu acestea Dispozitiv ECT pentru obținerea măsurilor analitice de coeficient spectral și de coerență pentru EEG pentru clinica de rutină utilizare.
În noul lor dispozitiv Spectrum 5000Q, Mecta Corporation pune la dispoziție algoritmii EEG derivați din cercetările efectuate de Krystal și Weiner (1994) și licențiat de la Duke University pentru a ajuta clinicienii în determinarea mai bună a calității și eficacității individului convulsii. Semnificația clinică a acestor măsuri nu a fost examinată prospectiv, cu toate acestea, măsurile oferă indicii cantitativi accesibili EEG de sechestru care păstrează promisiunea aplicării clinice și oferă mijloacele pentru stabilirea validității acestora (Kellner și Fink, 1996).
Pentru o aplicare imediată, clinicienii pot examina vizual rezultatele EEG disponibile pentru a se evidenția o intensitate bună de generalizare și generalizare. Criteriile prezente pentru o convulsie eficientă includ o structură ictală sincronă, bine dezvoltată, simetrică, cu amplitudine mare în raport cu valoarea de bază; o fază midictală cu varf distinct și undă lentă; suprimarea postictală pronunțată; și un răspuns substanțial al tahicardiei. Acestea sunt criterii rezonabile bazate pe experiența actuală. O altă măsură, cea a coerenței (simetrie) interhemisferice, poate fi aproximativ estimată vizual de la a înregistrare EEG cu două canale atunci când se are grijă să poziționeze electrozii de înregistrare simetric peste ambii emisfere.
Exemple de crize inadecvate și adecvate sunt prezentate în Figurile 1, 2a și 2b. Aceste probe sunt obținute dintr-un studiu în curs de desfășurare care a estimat dozarea energiei în primul tratament la un bărbat de 69 de ani cu depresie majoră recurentă. În primele două stimulări, s-au aplicat energii de 10% (50 milicombombi) și 20% (100 milicombombi). În a treia cerere, s-a aplicat 40% (201 milicombombi) energie. Amplasarea electrozilor a fost bilaterală.
EEG intererseiz
La pacienții care au primit un curs de ECT, înregistrările EEG efectuate în zilele următoare tratamentelor au arătat efecte profunde și persistente. Cu convulsii repetate, EEG a arătat o creștere progresivă a amplitudinilor, o încetinire și o ritmicitate mai mare a frecvențelor și dezvoltarea unor tipare de explozie. Aceste modificări ale caracteristicilor EEG au fost legate de numărul de tratamente, frecvența lor, tipul de doza energetică și electrică, diagnosticul clinic, vârsta pacientului și rezultatul clinic (Fink și Kahn, 1957).
Îmbunătățirea comportamentului pacientului din studiul Fink și Kahn (1957) (observat ca o scădere a psihozei, ridicare de dispoziție depresivă și scădere a agitației psihomotorii) a fost asociată cu dezvoltarea gradelor ridicate de EEG Schimbare. Caracteristicile EEG au prezis care pacienți s-au îmbunătățit și care nu.
Asocierea a fost cantitativă ï ¿½ cu atât mai mare este gradul de încetinire a frecvențelor EEG și cu cât a apărut mai devreme „gradul înalt”, cu atât mai devreme și mai dramatică a fost schimbarea comportamentului. Pacienții vârstnici au dezvoltat modificări EEG timpuriu, în timp ce adulții mai tineri au fost adesea lenti în a prezenta schimbările. La unii pacienți, EEG nu a încetinit în ciuda multor tratamente, cu excepția cazurilor în care tratamentele au fost administrate mai frecvent în timpul săptămânii.
Asocierea între încetinirea EEG interictală indusă de ECT și îmbunătățirea depresiei a fost confirmată de Sackeim și colab. (1996). Înregistrările EEG au fost examinate în diferite momente pe parcursul tratamentului la 62 de pacienți cu depresie care au primit ECT unilateral sau bilateral la prag sau energii cu doze mari. ECT a produs o creștere marcată pe termen scurt a deltei și a puterii theta, prima dintre acestea rezultând din forme eficiente de ECT. Modificările EEG nu au mai fost prezente la monitorizarea de două luni. Autorii au concluzionat că inducerea activității EEG cu undă lentă în cortexul prefrontal a fost legată de eficacitatea ECT.
O aplicație clinică importantă a metodologiei EEG este determinarea adecvării unui curs de ECT. Atunci când o modificare clinică nu are loc în timp util, EEG-ul intermediar poate fi examinat vizual sau prin analiză computerizată. Eșecul EEG din partea frontală duce la manifestarea deltei și a activității theta bine definite după mai multe tratamente sugerează că tratamentele individuale au fost inadecvate. În astfel de momente, tehnica de tratament trebuie reexaminată pentru a fi adecvată (adică, electricitate suficientă) trebuie să fie doza, alegerea plasării electrodului, consumul simultan de droguri) sau frecvența tratamentelor a crescut. În cazul în care pacientul nu reușește să se îmbunătățească, în ciuda încetinirii EEG aparent suficiente, planul de diagnostic și tratament trebuie reexaminat.
Interesul reînnoit pentru EEG de sechestru ca marker al adecvării convulsiei, iar pentru EEG-ul intermediar ca marker al adecvării cursului ECT este probabil să stea la următoarea fază de cercetare în fiziologia ECT.
Dr. Fink este profesor de psihiatrie și neurologie la Universitatea de Stat din New York din Stony Brook. Este autorul Convulsive Therapy: Theory and Practice (Raven Press) și fondatorul revistei trimestriale, Convulsive Therapy.
Dr. Abrams este profesor de psihiatrie la Școala Medicală din Chicago. El a realizat cercetări de bază științifice și clinice pe ECT de mai bine de 25 de ani și a scris peste 70 de articole, cărți și capitole despre ECT.
Referințe
Abrams R (1986), Terapia electroconvulsivă unilaterală este într-adevăr tratamentul la alegere în depresia endogenă? Ann N Y Acad Sci 462: 50-55.
Fink M, Johnson L (1982), Monitorizarea duratei convulsiilor de terapie electroconvulsivă: manșetă ™ și metode EEG comparate. Arch Gen Psychiatry 39: 1189-1191.
Fink M, Kahn RL (1957), Relația activității delta EEG cu răspunsul comportamental în electrosoc: Studii seriale cantitative. Arch Neurol Psihiatrie 78: 516-525.
Kellner CH, Fink M (1997), Adecvarea sechestrului: EEG deține cheia? Convuls Ther 12: 203-206.
Krystal AD, Weiner RD (1994), adecvarea terapeutică a crizei ECT. Convuls Ther 10: 153-164.
Krystal AD, Weiner RD, Coffey CE (1995), EEG ictal ca marker al intensității adecvate a stimulului cu ECT unilateral. J Clinica de neuropsihiatrie Neurosci 7: 295-303.
Krystal AD, Weiner RD, Gassert D și colab. (1996), Abilitatea relativă a trei benzi de frecvență EEG ictale de a diferenția convulsiile ECT pe baza plasării electrodului, a intensității stimulului și a răspunsului terapeutic. Convuls Ther 12: 13-24.
Krystal AD, Weiner RD, McCall WV și colab. (1993), Efectele dozei de stimulare ECT și plasarea electrodului pe electroencefalograma ictală: Un studiu crossover intraindividual. Biol Psihiatrie 34: 759-767.
McCall WV, Farah BA, Raboussin D, Colenda CC (1995), Comparația eficacității ECT unilaterală dreaptă și cu doză mare fixă, dreaptă, la pacienții vârstnici. Amer J Ger Psihiatrie 3: 317-324.
Nobler MS, Sackeim HA, Solomou M și colab. (1993), manifestări EEG în timpul ECT: efectele plasării electrodului și a intensității stimulului. Biol Psihiatrie 34: 321-330.
Sackeim HA, Luber B, Katzman GP și colab. (1996), Efectele terapiei electroconvulsive asupra electroencefalogramelor cantitative. Relația cu rezultatul clinic. Arch Gen Psychiatry 53: 814-824.
Sackeim HA, Prudic J, Devanand D și colab. (1993), Efectele intensității stimulului și plasarea electrodului asupra eficacității și efectelor cognitive ale terapiei electroconvulsive. N Engl J Med 328: 839-846.
Shapira B, Lidsky D, Gorfine M, Lerer B (1996), Terapie electroconvulsivă și depresie rezistentă: implicații clinice ale pragului de criză. J Clin Psihiatrie 57: 32-38.
Următor →:Terapia electroconvulsivă în timpul sarcinii
~ toate șocate! Articole ECT
~ articole din biblioteca depresiei
~ toate articolele despre depresie
