Hârtie de fundal pentru terapie electroconvulsivă

February 11, 2020 13:56 | Miscelaneu
click fraud protection

Pregătit pentru Departamentul Sănătății din SUA și Serviciile Umane Abuz de substanțe și Servicii de sănătate mintală Centrul de administrare pentru servicii de sănătate mintală

Martie 1998
Pregătit conform Contractului CMHS nr. 0353-95-0004

RESEARCH-ABLE, INC., 501 Niblick Drive, S.E., Viena Virginia 22180

CUPRINS

SCOP
INTRODUCERE
I. ISTORIE
II. ECT CA METODĂ DE TRATAMENT

Administrarea ECT
riscuri
Teorii privind mecanismul de acțiune
Condiții pentru care se utilizează ECT
Importanța consimțământului pacientului pentru tratament

III. CONSUMATOR ȘI ACTIVITĂȚI PUBLICE PRIVIND ECT

Introducere
Bazele opoziției față de ECT
Întrebări cu privire la persoanele care dau acordul voluntar informat
Opozitori ai ECT
Propozanții ECT și consimțământul informat

IV. PERSPECTIVE JURIDICE ȘI REGULAMENT DE STAT

V. PRIORITĂȚI DE CERCETARE IDENTIFICATE ÎN 1985 CONFERINȚĂ DE DEZVOLTARE A CONSENSULUI NIMH PE ECT

REZUMAT

ANEXA A - Interviuri cu reprezentanții organizațiilor

SCOP

Centrul pentru servicii de sănătate mintală (CMHS) emite periodic rapoarte pe teme care privesc domeniul sănătății mintale și publicului american. O parte a responsabilității CMHS este de a dezvolta și disemina informații cu privire la furnizarea de servicii către persoanele cu boli mintale și familiile lor.

instagram viewer

Acest raport privind terapia electroconvulsivă (ECT) rezumă următoarele informații:

  1. starea actuală de cunoștințe cu privire la acest tratament;
  2. opiniile consumatorilor și publicului;
  3. legi și reglementări relevante; și
  4. sarcini prioritare de cercetare.

INTRODUCERE

ECT, un tratament pentru boli mintale grave, implică producerea unei crize generalizate prin aplicarea unui creștere electrică scurtă la creier. De când ECT a fost folosit pentru prima dată în Italia cu mai bine de 50 de ani în urmă, procedurile asociate cu ECT au fost îmbunătățite. Au fost dezvoltate metode mai bune în ceea ce privește anestezia, furnizarea de curent electric, precum și pregătirea și consimțământul pacientului.

În comunitatea medico-psihiatrică există un acord larg cu privire la eficacitatea și siguranța ECT pentru tratamentul persoanelor cu anumite boli mintale. Cu toate acestea, unii dintre cei cărora le-a fost administrată ECT, sunt foarte preocupați de eventualele sale utilizări și abuzuri. De asemenea, sunt preocupați de ceea ce ei consideră că este un eșec în protejarea drepturilor pacienților. Preocuparea lor poate fi crescută atât datorită efectelor secundare ale tratamentului (de exemplu, confuzie post-tratament, cât și memorie pierderea) nu sunt neobișnuite și pentru că oamenii de știință încă trebuie să clarifice cu exactitate cum funcționează ECT pentru ameliorarea simptomelor. ECT este utilizat în principal pentru persoanele cu depresie severă. (1) Tratamentul este asigurat, de obicei, în unitățile de psihiatrie ale spitalelor generale și în spitale psihiatrice private. Conform unui raport din 1995, (2) ratele de utilizare pe cap de locuitor a ECT variază foarte mult de-a lungul Statelor Unite, iar aproximativ 100.000 de pacienți au primit ECT în perioada 1988-1989.

I. ISTORIE

În 1938, Ugo Cerletti, un neuropsihiatru italian, a aplicat șocuri electrice pe creierul unei persoane cu o boală psihiatrică gravă. Conform rapoartelor, starea bărbatului s-a îmbunătățit dramatic, iar în 10 ani, acest tratament a fost utilizat pe scară largă în Statele Unite (3). În anii 1940 și 1950, ECT a fost utilizat mai ales pentru persoanele cu boli mintale severe care au reședința în mari instituții mintale (în special de stat spitale). Raportul din 1985 al Institutului Național de Sănătate Mintală (NIMH), Conferința de dezvoltare a consensului privind ECT (4) a descris aceste eforturi timpurii:

„ECT a fost utilizat pentru o varietate de tulburări, frecvent în doze mari și pentru perioade lungi. Multe dintre aceste eforturi s-au dovedit ineficiente, iar unele chiar dăunătoare. Mai mult, a contribuit la utilizarea ECT ca mijloc de gestionare a pacienților neliniști, pentru care nu au fost disponibile alte tratamente atunci la o percepție a ECT ca instrument de control comportamental pentru pacienții din instituții bolnave cronice psihice persoane fizice.“

În 1975, filmul de succes, One Flew Over the Cuckoo's Nest, bazat pe romanul din 1962 de Ken Kesey, a întărit temerile în ceea ce privește ECT, cel puțin pentru publicul filmului. Mai recent, la audierile legislative din Texas, (5) adversarii ECT și-au exprimat îngrijorarea cu privire la siguranța și eficacitatea acesteia, cu mărturie despre rezultatele sondajelor pe Internet. (6)

În primii ani, multe fracturi și chiar un număr de decese au fost asociate cu utilizarea ECT. (7) Cu toate acestea, de-a lungul anilor, ECT sa schimbat. Tehnologia asociată cu ECT a fost îmbunătățită, eliminând practic riscurile anterioare. (8) Au fost dezvoltate metode de administrare mai sigure, inclusiv utilizarea de medicamente, relaxante musculare și o furnizare adecvată de oxigen pe parcursul tratamentului.

Se crede că cea mai mare categorie de persoane care primesc ECT sunt femeile în vârstă, depresive, care sunt internate în spitale generale sau private de psihiatrie. (9) Majoritatea statelor nu solicită medicilor să raporteze utilizarea ECT; prin urmare, estimările anuale ale numărului de pacienți care primesc acest tratament sunt speculative. Ce date științifice există sugerează o mare variație regională în utilizarea lor - mai mult decât pentru majoritatea altor proceduri medicale și chirurgicale. (10)

Numărul absolut de persoane care primesc ECT pare să fi scăzut. Plângerile publice, însoțite de litigii, au făcut ca multe instituții publice să devină din ce în ce mai neliniștit în ceea ce privește utilizarea sa, iar reglementările de stat au servit pentru a-și reduce administrarea spitale publice. Mai mult, revoluția în psihofarmacologie din anii '60 a jucat un rol în reducerea numărului de pacienți care au primit ECT. Astăzi, procedura este administrată cel mai adesea numai după ce au fost încercate alte alternative de tratament și nu au reușit.

În timp ce îngrijorarea pacienților cu privire la ECT are o istorie lungă, proeminența din ce în ce mai mare a mișcării drepturilor consumatorilor a adus în ultimii ani problema creșterii atenției publice. Conceptul de consimțământ informat pentru tratament devine din ce în ce mai larg înțeles și acceptat de pacienți și familiile lor. Opozanții care susțin o interdicție legislativă totală, afirmă că ECT provoacă pierderi de memorie pe termen lung și este administrat frecvent, fără a fi fost explicate în mod adecvat. Astfel de argumente au determinat multe state să solicite pacienților să acorde consimțământul înainte de administrarea ECT (vezi secțiunea IV de mai jos).

II. ECT CA METODĂ DE TRATAMENT

Administrarea ECT

ECT implică utilizarea curenților electrici controlați, de o durată de unu la două secunde, care induc o criză de 30 de secunde. În general, procedura implică atașarea a doi electrozi la nivelul scalpului, unul pe fiecare parte a capului, deși, cândva, medicii plasează electrozii doar pe o parte a capului. Adesea, două sau trei tratamente sunt administrate săptămânal timp de câteva săptămâni. În primii ani, ECT a fost administrat pacienților fără medicație prealabilă. Astăzi, însă, anestezia, relaxantele musculare și monitorizarea electroencefalografică (EEG) în timpul și următorul tratament permit medicului să verifice îndeaproape reacțiile pacientului. Astfel, mișcarea involuntară din cauza convulsiei induse de ECT constă în mod normal într-o ușoară mișcare a degetelor și a degetelor de la picioare. (11)

riscuri

Unii pacienți care au primit ECT raportează efecte secundare pe termen lung din tratament. Au fost raportate deficite de memorie chiar și după trei ani post-tratament, deși majoritatea par să apară în perioada imediat anterioară și după procedura. Deși nu minimizează semnificația efectelor secundare adverse, majoritatea membrilor comunității medicale susțin că durata acestor reacții adverse este relativ scurtă:

"Este.. .well a stabilit că ECT produce deficite de memorie. Deficitele funcției de memorie, care s-au demonstrat în mod obiectiv și repetat, persistă după încetarea unui curs normal de ECT. Severitatea deficitului este legată de numărul de tratamente, tipul de plasare a electrozilor și natura stimulului electric... Capacitatea de a învăța și de a reține noi informații este afectată negativ pentru o perioadă de timp după administrarea ECT; Cu toate acestea, la câteva săptămâni după încetarea sa, această abilitate revine de obicei la normal. "(12)

Teorii privind mecanismul de acțiune

În timp ce multe teorii au căutat să explice efectele terapeutice ale ECT, o determinare a mecanismului precis de acțiune așteaptă cercetări suplimentare. (13) Comunitatea medicală consideră, în general, că ceva asociat cu confiscarea în sine, mai degrabă decât un astfel de factor psihologic ca așteptare a pacientului, provoacă modificări neurofiziologice și biochimice la nivelul creierului, care determină scăderea sau remiterea simptome. Nu s-au constatat modificări permanente ale structurilor creierului nici în studiile la animale, nici în autopsiile efectuate pe creierul persoanelor care au avut ECT la un moment dat în viața lor. Mai mult, studiile în care animalele au fost supuse unui șoc electric mult mai puternic și mai lung decât cele utilizate în timpul ECT, nu au detectat modificări structurale sau biochimice ale creierului. (14)

Condiții pentru care se utilizează ECT

Deoarece medicamentele psihofarmacologice benefice sunt mai ușor de administrat, mai puțin costisitoare și nu la fel de controversate ca ECT, astfel de intervenții sunt de obicei încercate înainte de a utiliza ECT. ECT este în general considerat doar pentru persoanele cu forme severe sau psihotice de tulburări afective (depresie sau boală bipolară) care fie nu au reușit să răspundă la alte terapii, fie sunt considerate a avea un risc iminent de sinucidere. Întrucât un antidepresiv poate să nu devină complet eficient timp de câteva săptămâni după începerea tratamentului, rapiditatea calmării simptomelor este asociată cu ECT poate face tratamentul la alegere pentru persoanele care nu pot aștepta în siguranță tratamente alternative (cum ar fi persoanele care sunt suicidare). (15) ECT poate face pacientul accesibil la efectele eficiente ale medicamentelor și psihoterapiei. (16) Clinicienii raportează, de asemenea, că ECT poate reduce durata episoadelor de manie și depresie majoră, (17) și dacă este utilizat prompt, poate ajuta la scurtarea șederii în spital a persoanelor cu depresie majoră recurentă. (18)

Agenția pentru Politici și Cercetări în Sănătate, într-un ghid recent de practică clinică, (19) sugerează că ECT este utilizat corespunzător pentru pacienții selectați cu tulburări depresive grave.

„Este o opțiune de primă linie pentru pacienții care suferă de forme severe sau psihotice de tulburare depresivă majoră, ale căror simptome sunt intense, prelungite și asociate cu simptome neurovegetative și / sau afectare funcțională marcată, mai ales dacă acești pacienți nu au reușit să răspundă pe deplin la câteva studii adecvate de medicament. Terapia electroconvulsivă poate fi luată în considerare și pentru pacienții care nu răspund la alte terapii, cei la risc iminent de suicid sau complicații, precum și cei cu condiții medicale care împiedică utilizarea medicamente ...“

"Cu toate acestea, ECT trebuie să fie considerat cu precauție și utilizat numai după consultarea cu un psihiatru, deoarece ECT:

  • Nu a fost testat în forme mai ușoare de boală.
  • Este costisitor atunci când presupune spitalizare.
  • Are efecte secundare specifice și semnificative (de exemplu, retrograd pe termen scurt și amnezie anterogradă).
  • Include riscurile de anestezie generală.
  • Poartă stigmat social important.
  • Poate fi contraindicat atunci când sunt prezente alte afecțiuni medicale.
  • De obicei necesită profilaxie cu medicamente antidepresive, chiar dacă se obține un răspuns complet, acut în faza la ECT. "

Nu există niciun acord general în cadrul comunității medicale privind utilitatea ECT în tratamentul schizofreniei. Deși o serie de studii clinice sugerează că ECT este eficientă în tratarea persoanelor cu schizofrenie (20), acestea nu sunt definitive.

Cercetări suplimentare sunt, de asemenea, necesare pentru a determina dacă ECT consolidează efectele medicamentelor neuroleptice. Clinicienii consideră că majoritatea pacienților cu ECT beneficiază de utilizarea de droguri de susținere și / sau terapie de convorbire, odată ce ECT a atenuat cele mai grave simptome depresive sau alte simptome. Rapoarte științifice recente sugerează că tulburările majore majore în rândul femeilor însărcinate pot fi tratate în siguranță cu ECT dacă se iau măsuri adecvate pentru a reduce riscurile atât pentru mamă cât și pentru copil. (21,22)

Importanța consimțământului pacientului pentru tratament

În urma controversei în curs de legătură cu ECT, comunitatea medicală a devenit din ce în ce mai mare sensibil la importanța obținerii consimțământului voluntar informat de la pacienți înainte de inițiere tratament. Legile și reglementările statului, precum și ghidurile profesionale (23) explică în detaliu natura acestui consimțământ. Aceștia sugerează sau solicită ca furnizorul medical să educe pacientul și familia sa folosind materiale scrise și audiovizuale, precum și explicații verbale, înainte ca pacientul să semneze un consimțământ formă. (24) Formularele de consimțământ solicitate sau sugerate specifică, în general, următoarele tipuri de informații:

  1. natura tratamentului;
  2. beneficiile și riscurile posibile ale tratamentului;
  3. numărul și frecvența tratamentelor care trebuie efectuate;
  4. remedii alternative; și
  5. stipularea că pacienții își păstrează dreptul de a retrage consimțământul în orice moment al procesului de tratament.

În cazul unui individ a cărui funcționare cognitivă și / sau judecată poate fi afectată de boala psihiatrică, aceasta poate este dificil să fii sigur de consimțământul voluntar complet informat (a se vedea discuțiile despre aspectele legale din secțiunea IV de mai jos).

Conferința de dezvoltare a consensului NIMH din 1985 privind ECT (25) a comentat problema consimțământului informat și voluntar:

"Atunci când medicul a stabilit indicațiile clinice justifică administrarea de ECT, legea necesită, iar cererea de etică medicală, libertatea pacientului de a accepta sau refuza tratamentul să fie pe deplin onorat. Un proces consultativ continuu ar trebui să aibă loc. În acest proces, medicul trebuie să clarifice pacientului natura opțiunilor disponibile și faptul că pacientul are dreptul să aleagă printre aceste opțiuni. "

III. CONSUMATOR ȘI ACTIVITĂȚI PUBLICE PRIVIND ECT

Introducere

Douglas G. Cameron (26 de ani) al Asociației Mondiale a Supraviețuitorilor cu Electroșoc, adresându-se Comitetului de Sănătate Publică al Casei din Texas Reprezentanții, într-o audiere publică din aprilie 1995, privind o interdicție a ECT, au surprins sentimentele puternice ale multor oponenți ai TCE cu următoarea afirmație:

(ECT este) "Un instrument care a rănit și a distrus viețile a sute și mii de oameni de la înființare și continuă să facă acest lucru astăzi."

În ciuda sprijinului acordat de Cameron și alții, legislația propusă pentru a scoate în afara legii legale ECT nu a fost adoptată de legiuitorul din Texas.

Comentariile cuprinse într-o serie din două părți din USA Today (27) tipifică modul în care unele dintre cele mai populare viziuni de presă ECT:

„După ani de declin, terapia de șoc face o revenire dramatică și uneori mortală, practicată acum mai ales la femeile în vârstă deprimate, care în mare parte ignoră adevăratele pericole ale șocului și induc în eroare cu privire la șocurile reale riscuri.“

Un studiu (28) bazat pe un sondaj pe internet asupra destinatarilor ECT care aleg să răspundă, citează unii spunând:

"(ECT a fost) cel mai rău lucru care mi s-a întâmplat vreodată și:

„Mi-a distrus familia.”

Cetățenii din Berkeley, California, într-un referendum local din 1982, au votat pentru a „scoate în afara legii” utilizarea ECT. Totuși, 40 de zile mai târziu, instanțele au decis ca rezultatul referendumului să fie neconstituțional.

Opiniile adversarilor ECT sunt echilibrate de oameni precum gazda de talk-show Dick Cavett care a găsit ECT „miraculoasă” (29) și scriitoarea Martha Manning care s-a simțit ca și cum ar fi primit 30 de puncte IQ înapoi odată ce depresia ridicat. Cu toate acestea, ea a pierdut pentru totdeauna câteva amintiri înainte și în timpul ECT. (30)

Deși în literatura de specialitate au fost raportate puține studii despre atitudinea pacienților despre ECT, o constatare consistentă a fost relația dintre răspunsul bun al ECT și atitudinile favorabile. (31) Într-un studiu controlat, Pettinati și colegii ei au raportat că la șase luni de la tratamentele ECT, majoritatea pacienților studiați au spus că vor fi de acord cu ECT în viitor dacă ar deveni depresivi din nou. (32)

Bazele opoziției față de ECT

Când vine vorba de evocarea unor sentimente puternice pentru și împotriva unei terapii, ECT poate fi unic în gama largă de tratamente medicale și psihiatrice actuale. Impresiile dramatice și portretele ororilor sale sunt juxtapuse împotriva ameliorării rapide și remisiunii simptomelor pe care le oferă adesea. Aceste imagini antitetice se combină pentru a menține controversa înfiorătoare. Modurile în care ECT a fost utilizat și administrat în trecut sunt probabil factori majori în continuarea disputei. Rapoartele de răni grave, cum ar fi fracturi și / sau deces cauzate de administrarea de ECT sunt acum extrem de rare. (33) Cu toate acestea, apariția acestor efecte adverse în trecut continuă să promoveze îngrijorarea publică. Pierderea de memorie este cea mai frecventă reclamație a destinatarilor ECT. Deși susținătorii acesteia sunt de acord că pacienții pot suferi deficite de memorie pe termen scurt (în special pentru perioadele imediat anterior și urmează tratamentul), există un dezacord substanțial cu privire la natura, amploarea și durata acestora deficitele.

Întrebări cu privire la persoanele care dau acordul voluntar informat

Mișcarea pentru drepturile pacienților din anii 1970 și 1980 a intensificat conștientizarea publică și profesională cu privire la protecția drepturilor a persoanelor cu tulburări mentale și a celor mai încărcate emoții cu privire la ECT se bazează probabil pe întrebări de consimțământ informat. (34) Pacienții sunt informați și educați complet despre natura ECT, despre riscurile și beneficiile pe care le implică și despre disponibilitatea tratamentelor alternative, mai puțin intruzive? Li s-a spus că pot retrage consimțământul în orice moment al procesului de tratament? Este clar că nu a fost folosită contravenția sau presiunea necorespunzătoare pentru a obține acordul tratamentului? Este clar că ECT nu este folosit pentru a pedepsi sau controla pacienții neliniștiți?

Pot apărea probleme etice și juridice substanțiale în ceea ce privește administrarea involuntară a ECT. Un raport al Coaliției Wisconsin pentru Advocacy (35) indică faptul că astfel de probleme rămân problematice în cel puțin unele spitale din stat. Coaliția, care servește ca agenție desemnată pentru Protecția și Advocacy de Stat pentru persoanele cu boli mintale, a răspuns plângerilor privind încălcarea drepturilor pacienților asupra unității de psihiatrie a unui spital din Madison. Ei au examinat înregistrările de tratament și au efectuat interviuri în profunzime care au descoperit dovezi clare despre:

  1. practici coercitive pentru obținerea consimțământului pacienților și eșecul de a onora refuzul pacienților de tratament;
  2. eșecul de a furniza pacienților informații suficiente pentru acordul în cunoștință de cauză; și
  3. consimțământ la tratament de către pacienți care nu erau competenți psihic la momentul acordării. (36)

Organizațiile profesionale, precum Asociația Americană de Psihiatrie, au propus linii directoare (37) pentru educarea pacienților și familiile lor despre consimțământul informat al pacientului la ECT și un număr substanțial de state au adoptat legi care reglementează practica de ECT. Cu toate acestea, pot rămâne cazuri în care medicii și unitățile nu respectă nici scrisoarea, nici spiritul legilor, nici îndrumările profesionale. Când apare neconformitatea, crește stresul public cu privire la utilizarea ECT.

Opozitori ai ECT

În timp ce unii oponenți ai TCE solicită o interdicție totală a utilizării acesteia, alții se concentrează asupra situațiilor care pot implica mai puțin decât un consimțământ complet informat, pe deplin.

David Oaks, editor al Dendron News pentru Support Coalition International, subliniază importanța consimțământului informat, „Poziția noastră cu privire la TEC ca opțiunea de tratament este pro-alegere - dacă pacientul dorește asta, aceasta este decizia lui, dar trebuie să înțeleagă că nu există nicio dovadă a eficacității susținute. " (38)

Peter Breggin, un psihiatru în practica privată, se opune puternic utilizării ECT. El caracterizează efectele ECT drept „leziuni cerebrale”. (39)

Leonard R. Frank, un scriitor citat adesea de opozanții ECT, a primit combinat de insulină coma electroșoc la începutul anului 1962. El acuză: "... ECT, utilizat în mod curent astăzi, este la fel de nociv /... [[; în general, cum a fost înainte de instituirea modificărilor tehnologiei de administrare a ECT. "(40)

Linda Andre, directorul Grupului de avocatură pentru drepturile consumatorilor, Comitetul pentru adevăr în psihiatrie, afirmă că toate ECT implică un tratament involuntar. Organizația ei, a cărei 500 de membri au experimentat ECT, afirmă că toți pacienții care primesc ECT se află sub o anumită formă de constrângere. Ei susțin că ECT provoacă leziuni permanente la nivelul capului (leziuni cerebrale). Recent, Andre a declarat: „Șocul forțat este cea mai profundă încălcare a spiritului uman imaginabil. Utilizarea forței este o a doua vătămare suprapusă daunării socului în sine. "(41)

Asociația Națională pentru Protecția Drepturilor și Advocacy este o organizație non-profit compusă din mental administratori de programe de invaliditate, paralegali, profesioniști, avocați laici și consumatori de sănătate mintală Servicii. Directorul acesteia, Bill Johnson, consideră că majoritatea membrilor organizației se opun utilizării ECT și tratamentului involuntar. El a declarat: „Membrii noștri sunt împotriva legilor privind tratamentul forțat. Oamenii ar trebui să-și ia singuri alegerile, au dreptul să aleagă. Încercăm să abilităm persoanele care au fost etichetate. "(42)

Propozanții ECT și consimțământul informat

Deși nu s-au înființat organizații care sunt dedicate exclusiv păstrării ECT ca alegere de tratament, reprezentanții organizațiilor identificate mai jos și-au exprimat susținerea pentru poziția în care ECT rămâne opțiune.

Asociația Națională Depresivă și Manic-Depresivă (NDMDA), o organizație de persoane care au prezentat depresie sau boala maniaco-depresivă și familiile și prietenii lor, „susține cu tărie utilizarea adecvată a terapiei electroconvulsive”. (43)

Alianța Națională pentru Bolnavii Mintali (NAMI), o organizație de bază formată din familii și prieteni din persoanele cu boli mintale și persoanele care se recuperează în urma unei boli mintale, nu acceptă niciun tratament special sau Servicii. Cu toate acestea, recunoaște eficacitatea ECT și a medicamentelor precum Clozopine și Prozac și se opune măsurilor menite să limiteze disponibilitatea tratamentelor eficace recunoscute oferite de autorizați și instruiți corespunzător practicieni. (44)

Asociația Națională de Sănătate Mintală, o organizație non-profit a cetățenilor preocupați de promovarea sănătății mintale, prevenirea, tratamentul și îngrijirea boli mintale, susține utilizarea ECT în situații de pericol pentru viață (sinucidere) și pentru tratamentul tulburărilor afective severe care nu răspund la alte tratamente. (45)

Asociația Națională a Sistemelor de Protecție și Advocacy (NAPAS), organizația de membri ai protecției statului și agenții de advocacy, are autoritate federală și fonduri pentru a investiga abuzul și neglijarea persoanelor cu mental boală. Deși NAPAS nu a adoptat o poziție formală asupra ECT, susține cu tărie importanța consimțământului complet și informat al pacientului. (46)

IV. PERSPECTIVE JURIDICE ȘI REGULAMENT DE STAT

Patruzeci și trei de state au adoptat o legislație care reglementează într-un fel utilizarea ECT. (47) Majoritatea statutului statului se referă direct la administrarea ECT; altele reglementează tratamentul psihiatric în general fără referire specifică la ECT. Cea mai comună abordare, adoptată în 20 de state, necesită fie consimțământul informat al pacientului înainte de administrarea ECT, sau în absența consimțământului informat, determinarea instanței de către pacient incompetentei. Există o variație substanțială între cerințele de la un stat la altul.

Dezbaterea continuă cu privire la necesitatea de a proteja drepturile pacienților și utilizarea unor tratamente eficiente, deși invazive, precum ECT. (48) Se susține argumentul potrivit căruia o reglementare excesivă de protecție poate duce la întârzierea substanțială a tratamentului necesar. Majoritatea statelor reglementează administrarea ECT și necesită o determinare judiciară a incompetenței înainte de începerea administrării involuntare a ECT. (49)

Problema consimțământului informat a reprezentat în ultimii ani un obiectiv important al litigiilor, legislației și reglementărilor. Au fost ridicate trei întrebări cheie:

  1. Are individul capacitatea de a forma o judecată rezonabilă? (De exemplu, în ce măsură capacitatea unei persoane de a da consimțământul informat asupra tratamentului ECT este compromisă sau chiar eliminată prin starea pentru care se recomandă ECT?);
  2. A fost obținut consimțământul în circumstanțe fără constrângere sau amenințare? (De exemplu, pacientul a consimțit în mod liber sau pacientul s-a simțit amenințat cu proceduri judiciare sau izolare? În ce circumstanțe, „opinia” medicului influențează în mod nejustificat consimțământul voluntar informat al pacientului?); și
  3. Au fost furnizate pacientului informații suficiente despre riscul și disponibilitatea terapiilor mai puțin invazive ca parte a procesului de educație și consimțământ? (Această ultimă întrebare este deosebit de complexă, implicând, printre altele, incertitudinea cu privire la natura și durata exactă a pierderii de memorie pe termen scurt și lung asociate cu ECT).

La fel ca în cazul tuturor tratamentelor medicale, administrarea ECT este reglementată de legile și reglementările statului. Unele state permit „consimțământul înlocuitor” de către soț, tutore sau avocat în fapt printr-o împuternicire. Alte state adoptă o abordare mai restrictivă care impune ca numai pacientul să-și poată da consimțământul pentru tratament. (50)

În general, instanțele au decis că un pacient care a fost angajat involuntar nu are, în sine, lipsa capacității de a oferi consimțământul informat. Doar în condițiile cele mai extreme, instanțele au decis că dreptul de a refuza tratamentul este compromis de o afecțiune depresivă. De asemenea, în general, instanțele nu permit „o hotărâre înlocuită” nici de către instanță, nici de către un tutore. (51)

V. PRIORITĂȚI DE CERCETARE IDENTIFICATE ÎN 1985 CONFERENȚA CONSIMULUI NIMH

Conferința Institutului Național de Dezvoltare a Consensului de Sănătate Mintală privind Terapia Electroconvulsivă, organizată în iunie 1985, a identificat cinci sarcini de cercetare prioritare: (52)

  1. Inițierea unui sondaj național pentru a reuni fapte de bază despre modul și amploarea utilizării ECT, precum și studii privind atitudinile și răspunsurile pacientului la ECT;
  2. Identificarea mecanismelor biologice care stau la baza efectelor terapeutice ale ECT și ale deficitelor de memorie care pot fi asociate cu tratamentul;
  3. O mai bună delimitare a efectelor pe termen lung ale ECT asupra bolilor afective și a funcțiilor cognitive, inclusiv clarificarea duratei eficienței terapeutice a ECT;
  4. Determinarea precisă a modului de plasare a electrozilor (unilateral vs. bilaterale) și parametrii de stimul (formă și intensitate) care maximizează eficacitatea și reduc minimizarea afectării cognitive;
  5. Identificarea subgrupurilor sau tipurilor de pacienți pentru care ECT este deosebit de benefică sau toxică.

Deși multe studii asupra ECT au fost întreprinse de la Conferința de dezvoltare a consensului din 1985 privind ECT, problemele legate de afectarea creierului și pierderea memoriei nu au fost încă explorate sau înțelese în totalitate. Grupurile de consumatori continuă să-și exprime o dorință puternică pentru sondaje mai ample asupra experiențelor pacienților cu ECT, deoarece puținele studii publicate până în prezent s-au bazat pe probe mici și / sau auto-selectate.

REZUMAT

Acest raport descrie situația actuală privind ECT și a încercat să surprindă spectrul larg de opinii și opinii cu privire la utilizarea acesteia.

ANEXA A

INTERVIURI CU REPREZENTANȚILE ORGANIZAȚIILOR

Pentru a prezenta o gamă largă de opinii despre ECT, au fost intervievați reprezentanții a cinci organizații de cetățeni / consumatori cu un interes deosebit în ECT. Toți cei intervievați au primit toate întrebările:

  • Ce poziție deține organizația dvs. cu privire la utilizarea ECT?
  • Ce părere aveți despre administrarea involuntară a ECT?
  • Care este poziția dvs. cu privire la eficacitatea ECT?
  • Ce părere aveți despre ECT ca opțiune de tratament?
  • În termeni generali, cum a fost implicată organizația dvs. cu ECT din 1985?
  • Îmi puteți spune câteva dintre experiențele membrilor dvs.?
  • Din perspectiva consumatorului, care credeți că sunt beneficiile și riscurile globale ale ECT?
  • Care ați spune că sunt problemele cheie pentru acest raport?
  • Mai exact, ce ar trebui făcut în termeni de cercetare viitoare?
  • Ce tratamente alternative ai recomanda?
  • Ce vedeți trebuie privit în ceea ce privește educația pentru personalul de îngrijire a sănătății implicat în ECT? Pentru consumator? Pentru familia consumatorului?

Răspunsul organizațiilor

Sprijină Coaliția Internațională (David Oaks).

„Statutele noastre afirmă că suntem împotriva constrângerii. Mulți dintre membrii noștri se opun în mod clar utilizării ECT. Suntem o coaliție de 45 de grupuri din șase țări care s-au opus consimțământului informat fraudulos... Simțim că există o rată mare de electroșocuri forțate. Tratamentul este atât de intruziv. Nu inseamna nu. Suntem pro-alegeri, dar insistăm asupra alegerii informate ".

"Medicii ar trebui să ofere abilități de opțiuni durabile, cum ar fi grupurile de pari, subliniind nevoile reale de viață ale persoanelor - locuință, comunitate și Ocuparea forței de muncă Poziția noastră în ECT este că, dacă pacientul dorește, este decizia lui, dar trebuie să înțeleagă că nu există dovezi de susținere eficacitate... (Tratamentul) nu este dovedit, nu a fost susținut și nu a fost reglementat de guvern. "

"Coaliția de sprijin a fost fondată în 1990... ECT forțată poate implica mai puțin de cinci procente din toate cazurile, dar este testul litmus pentru a vedea dacă guvernul federal răspunde la abilitarea consumatorilor. Nicio organizație de consumatori / supraviețuitori nu aprobă ECT forțată. "

„Membrii noștri tind să fie oameni cu experiențe negative. Au suferit pierderi de memorie devastatoare, pline de înflăcărare... Mulți membri au întâmpinat personal probleme mari... Membrii noștri au pierdut amintirile despre nunți, nașterea copiilor, capacitatea de a cânta instrumente muzicale, nu își pot aminti videoclipuri, vacanțe ".

"Am întâlnit unele persoane care consideră că au beneficiat de tratament. S-ar putea să experimenteze un ascensor temporar pentru o perioadă de patru săptămâni. Aceasta nu este chiar recuperare. "

„ECT forțată este problema principală. Au fost mai multe comentarii în acest sens decât cu privire la orice altă problemă. Distruge încrederea și siguranța; este o încălcare, o încălcare profundă a miezului ființei. Suntem dezamăgiți de faptul că CMHS (Centrul pentru servicii de sănătate mintală) a fost lent să recunoască și să facă față acestei preocupări... O altă problemă importantă este consimțământul informat fraudulos. Există mult mai multe lucruri decât susține Asociația Americană de Psihiatrie (APA). Decesele sunt, de asemenea, mult mai frecvente decât statele APA. "

„Consumatorii și familiile lor trebuie să cunoască întreaga gamă de pericole. Nu li se spune oamenilor că problemele de memorie pot dura până la trei ani... Consumatorii ar trebui să aibă un avocat legal atunci când iau decizii cu privire la tratament.. . Trebuie să aibă educație cu privire la alte alternative și dreptul de a refuza. "

Asociația Națională pentru Drepturi și Advocacy (NARPA) (Bill Johnson)

NARPA este o organizație non-profit compusă din administratori de programe cu dizabilități mintale, paralegali, profesioniști, avocați laici și supraviețuitori ai ECT.

„Ne opunem tratamentului involuntar din motive morale și etice și suntem singura organizație profesională care ocupă această poziție... Ne opunem reapariției administrării involuntare... De obicei, profesia psihiatrică minimizează riscurile și supraestimează succesele ECT. "

„Dacă ECT se face împotriva voinței (a pacientului), este total imoral. Procedura este mult mai sigură decât a fost, dar totuși rămâne violent intruzivă ".

Respondentul a declarat că NARPA are un număr mare de activiști anti-șoc printre membrii săi și cei mai mulți ar pune în discuție în mod serios eficacitatea tratamentelor de șoc. El consideră că sunt importante următoarele aspecte: 1) Un studiu independent al ECT, al eficacității și eșecurilor sale; 2) Să se asigure că consumatorii sunt informați pe deplin despre avantajele și dezavantajele sale atunci când fac alegeri pentru tratament; și 3) Obținerea informațiilor despre profiturile pe care spitalele și medicii le obțin din ECT.

Asociația Națională Depresivă și Manic-Depresivă (NDMDA) (Donna DePaul-Kelly)

NDMDA constă din persoane care au suferit boală depresivă [unipolară] sau maniaco-depresivă [bipolară] și familiile și prietenii lor. Următoarele extrase dintr-o declarație NDMDA privind ECT:

„Terapia electroconvulsivă este un tratament sigur și eficient pentru anumiți pacienți cu boli psihiatrice grave. NDMDA susține cu tărie dreptul individului de a primi orice tratament sigur și eficient pentru bolile psihiatrice, inclusiv terapia electroconvulsivă, și, prin urmare, se opune cu tărie oricărei legi sau reglementări care interferează cu accesul pacienților la terapia electroconvulsivă administrată în mod competent (ECT). "

„Accesul la ECT, precum și toate îngrijirile medicale trebuie să fie supuse unui consimțământ complet, continuu, informat. Consimțământul trebuie să fie obținut printr-un efort sincer, liber de constrângerea explicită sau implicită a medicului sau a instalației. Trebuie protejat dreptul pacientului de a-și retrage consimțământul în orice moment pe parcursul tratamentului. Dacă pacientul nu este în măsură să consimtă la tratament, trebuie invocate procedurile legale locale adecvate. "

Pârâtul a raportat că a auzit de la mulți consumatori că ECT funcționează atunci când alte tratamente nu fac și:

„ECT vă poate duce într-un loc unde alte tratamente vor începe apoi să funcționeze. Consumatorii mi-au spus că memoria pierdută din ECT nu este aproape la fel ca memoria pierdută atunci când au fost grav depresivi - uneori și-au pierdut săptămâni din memorie [până la depresie]. Majoritatea oamenilor de la care auzim au avut o experiență bună cu ECT ".

Respondentul a identificat consimțământul informat și a depășit reputația negativă a ECT drept cele două probleme cheie.

Asociația Națională a Sistemelor de Protecție și Advocacy (NAPAS) (Curt Decker)

NAPAS este o organizație care are membri în fiecare stat și teritoriu care au autoritate federală și resurse pentru a reprezenta și investiga abuzul și neglijarea în legătură cu bolile mintale.

NAPAS nu are o poziție formală cu privire la utilizarea ECT. Cu toate acestea, organizația este sigură de administrarea ECT și sprijină:

"... consimțământ complet și informat. Suntem foarte preocupați de administrarea involuntară și credem că este o încălcare a drepturilor persoanelor. Nu suntem oameni medicali. Am auzit de la consumatori care reclamă pierderi de memorie și am lucrat cu grupuri de consumatori care au încercat să interzică ECT. Dar nu avem nicio poziție în acest sens... Am auzit de la persoane care au avut ECT și au suferit pierderi de memorie severe. Sunt foarte furioși și amari. Dintr-o perspectivă mai largă, ea se ocupă de problema tratamentului forțat... ECT este cu adevărat un punct de pornire pentru mulți consumatori... Una dintre problemele cheie este îndepărtarea de tratamentul involuntar și forțat. Consumatorii trebuie să poată privi diverse opțiuni de tratament, pentru a putea fi mai confortabili în ceea ce privește ECT... Ar trebui să existe oportunitatea de a alege o „directivă anticipată”, care este un acord pe care o persoană îl ia în avans atunci când este mai lucidă și mai stabilă. Acest lucru ar facilita familiile și persoanele care acordă îngrijiri, deoarece consumatorul ia decizia că sunt bine anumite tratamente, înainte de momentul în care se află într-un episod în care nu mai pot face un decizie."

Respondentul a indicat că este necesară o cercetare privind efectele pe termen lung, pozitive, dar și negative:

„Unii oameni par să răspundă doar la ECT. Orice tratament care este mai puțin descurajant sau nedemnizat ar fi de dorit... ECT este un punct de pornire pentru consumatori. Profesioniștii din domeniul sănătății doresc să utilizeze ceea ce este ușor disponibil și să ia cale ușoară, în special în situații dificile. Ei trebuie să fie mai sensibili la problemele drepturilor și alegerilor... Ei trebuie să aibă o empatie mai bună cu sentimentele familiilor în această privință... Din punct de vedere al cercetării, este important să cunoaștem modul în care ECT este utilizat, cât de des și de ce și să ne asigurăm că nu este abuzat. "

Alianța națională pentru bolnavii mintali (NAMI (Ron Honberg)

NAMI este o organizație de bază formată din familii și prieteni ai persoanelor cu boli mintale și a persoanelor care se recuperează din boli mintale. Extrasele dintr-o declarație NAMI referitoare la ECT urmăresc:

„NAMI nu susține niciun tratament sau servicii anume. Deși nu aprobă nicio formă particulară de tratament, ca o problemă de politică, NAMI consideră că accesul la tratamente pentru persoanele cu boli mintale care au fost recunoscute ca eficiente de FDA și / sau NIMH nu ar trebui să fie negat. Prin urmare, NAMI se opune măsurilor care sunt destinate sau limitează de fapt disponibilitatea și drepturile persoanelor cu boli mentale primesc Clozaril (Clozopine), Fluoxetină (Prozac) și / sau terapie electroconvulsivă (ECT) de la o instruire adecvată și autorizată practicieni. Aceste tratamente sunt selectate de NAMI din cauza eforturilor continue ale diverselor persoane și organizații pentru a limita drepturile persoanelor cu boli mintale de a le primi. "

„În conformitate cu dovezile științifice, considerăm că ECT este un tratament eficient, uneori pentru salvare de viață. Știu mulți care simt că ECT și-a salvat viața. Asta nu înseamnă că nu a fost folosit în mod necorespunzător, mai ales în anii ’40 -’50. Dar tratamentul ar trebui să fie disponibil pentru persoanele care nu răspund la alte tratamente. Ne opunem eforturilor de a interzice ECT. Aceasta ar fi o nedreptate gravă și nepotrivită pentru cei care chiar au nevoie de ea... Administrarea involuntară se întâmplă rar. Având în vedere istoricul controversat și natura dramatică a tratamentului, majoritatea celor care îl utilizează sunt extrem de precauți... Este posibil ca persoanele care au nevoie cel mai mult să nu poată accepta faptul că au nevoie. Administrarea involuntară ar trebui să fie ultima soluție. Întotdeauna trebuie să existe un medic surogat care acționează pentru pacient. Ar trebui făcut orice pas pentru a reduce la minimum orice considerație de ECT involuntar. "

„Simțim cu tărie că ar trebui să fie printre opțiunile de tratament. Suntem conștienți de efectele secundare și pierderea de memorie pe termen scurt. Nu le minimalizăm și nici nu eliminăm faptul că este un tratament puternic și dramatic. În echilibru, însă, beneficiile și detrimenții prezintă dovezi pozitive. Poate produce pierderi de memorie pe termen scurt și poate fi permanentă în ceea ce privește evenimentele din jurul tratamentului propriu-zis. Cu toate acestea, nu există dovezi că pierderea severă de memorie este permanentă. "

„Majoritatea membrilor noștri consideră că este important să nu facem din aceasta o problemă politică. În ceea ce privește tratamentele alternative, ar trebui încercate tratamente mai puțin invazive pentru depresiile majore. ECT trebuie utilizat numai atunci când oamenii nu răspund la tratamentele tradiționale. Persoanele ar trebui să fie pe deplin avizate de riscurile și beneficiile tratamentului. Membrii familiei semnificative în cadrul rolurilor care acordă îngrijiri ar trebui să fie informați pe deplin cu privire la prestații și potențiali deținuți.

1. Conferința de consens. Terapie electroconvulsiva. JAMA 254: 2103-2108, 1985.
2 Hermann RC, Dorwart RA, Hoover CW, Brody J. Variația utilizării ECT în Statele Unite. Am J Psihiatrie 152: 869-875, 1995.
3. Goodwin FK. Noi direcții pentru cercetarea ECT. Introducere. Psihofarmacologie Bull 30: 265-268, 1994.
4. Conferința de consens. op. cit.
5. Audieri în fața Comitetului pentru Sănătate Publică, Camera Reprezentanților din Texas. 18 aprilie 1995.
6 Lawrence J. Voci din interior: Un studiu al ECT și al percepțiilor pacientului. Studiu nepublicat, 1996.
7. Conferința de consens. op. cit.
8. Conferința de consens. op. cit.
9. Hermann și colab. op. cit.
10. Hermann și colab. op. cit.
11. Asociatia Americana de Psihiatrie Practica terapiei electroconvulsive: recomandări pentru tratament, instruire și privilegiere. Un raport al grupului de lucru. Washington, DC: Asociația, 1990.
12. Conferința de consens. op. cit.
13. Sackeim HA. Probleme centrale cu privire la mecanismele de acțiune ale terapiei electroconvulsive: direcții pentru cercetările viitoare. Psihofarmacologie Bull 30: 281-308.1994.
14. Devanand DP, Dwork AJ, Hutchinson ER, Boiwig TG, Sackeim HA. ECT modifică structura creierului? Am J Psihiatrie 151: 957-970, 1994.
15. Panoul de orientare pentru depresie. Ghid de practică clinică numărul 5, Depresia în îngrijirea primară, vol. 2., Tratamentul depresiei majore. Publicația DHHS nr. 93-0551, Washington, D.C.: Superintendentul Documentelor, Biroul de Tipărire al Guvernului Statelor Unite, 1993.
16. Ceas de sănătate pentru femei Harvard Noiembrie 1997, p. 4.
17. Grinspoon L și Barklage NE. Depresia și alte tulburări ale dispoziției. Harvard Medical School Review Mental Health Review. 4:14-16, 1990.
18. Olfson M, Marcus 5, Sackeim HA, Thompson J, Pincus HA. Utilizarea ECT pentru tratamentul intern al depresiei majore recurente. Am J Psihiatrie 155: 22-29, 1998.
19. Panoul de orientare pentru depresie. op. cit.
20 American Psychiatric Association. op. cit.
21 Miller U. Utilizarea terapiei electroconvulsive în timpul sarcinii. Psihiatrie spitalicească și comunitară 45: 444-450, 1994.
22. Walker R și Swartz CM. Terapia electroconvulsivă în timpul sarcinii cu risc ridicat, psihiatria spitalului general. 16:348-353, 1994.
23 Asociația Americană de Psihiatrie. op. cit.
24. Asociatia psihiatrica op. cit.
25 Conferința de consens. op. cit.
26. la audierea Comitetului pentru sănătate publică, Camera Reprezentanților din Texas, 18 aprilie 1995.
27. Cauchon D. Controversă și întrebări, terapie de șoc. SUA Astăzi 5 decembrie 1995.
28. Lawrence J. op. cit.
29. Boodman SG. Terapia de șoc: s-a întors. The Washington Post 24 septembrie 1996.
30. Boodman SG. op. cit.
31. Pettinati HM, Tamburello BA, Ruetsch CR, Kaplan FN. Atitudini ale pacientului spre terapia electroconvulsivă. Psihofarmacologie Bull 30: 471-475,1994.
32. Pettinati și colab. op. cit.
33. Conferința de consens. op. cit.
34. SB și colab. Consimțământ informat în tratamentul electroconvulsiv al consumatorilor geriatrici. Bull Am Acad Law Psychiatry 19: 395-403, 1991.
35. Coaliția Wisconsin pentru Advocacy. Consimțământ informat pentru terapia electroconvulsivă; Un raport privind încălcarea drepturilor consumatorilor de către Spitalul Sf. Maria. Studiu nepublicat, Coaliția Wisconsin pentru Advocacy, Madison, Wisconsin 1995.
36. Coaliția Wisconsin pentru Advocacy. ibid.
37. Asociatia psihiatrica op. cit.
38. Stejarul D. Comunicare personală, 1996.
39. Breggin P. Psihiatrie toxică: De ce terapia, empatia și dragostea trebuie să înlocuiască drogurile, electroșocurile și teoriile biochimice ale noii psihiatrii. St. Martins Press, NY, NY 1991.
40. Frank LR. Electroshock: moarte, deteriorarea creierului, pierderea memoriei și spălarea creierului. J Mind and Behavior 2: 489-512,1990.
41. Andre L. Comunicare personală, 1996.
42. Johnson B. Comunicare personală, 1996.
43. DePaul-Kelly D. Comunicare personală, 1996.
44. Honberg R. Comunicare personală, 1996.
45. Nokes M. Comunicare personală, 1997.
46. Decker C. Comunicare personală, 1996.
47. Presiunile regulamentare Johnson SY împiedică eficacitatea terapiei electroconvulsive. Drept și psihologie Rev 17: 155-170, 1993.
48. Leong GB. Probleme juridice și etice în ECT. Psychiatr Clin North Am 14: 1007-1021,1991.
49. Parry J. Parametrii legali ai consimțământului informat aplicat terapiei electroconvulsive. Raportul legii dizabilității mintale și fizice 9: 162-169, 1985.
50. Levine S. op. cit.
51. Levine S. op. cit.
52. Conferința de consens. op. cit.

Următor →: Electroshock transformă Hillside în Hellside
~ toate șocate! Articole ECT
~ articole din biblioteca depresiei
~ toate articolele despre depresie